廣東省惠州市惠東縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心（516300）蔡彩霞

胎兒臍帶血管前置又稱為血管前置，是指位于胎兒先露部下方胎膜間的胎兒血管覆蓋或接近宮頸內(nèi)口處的血管[1]。血管前置因與其他產(chǎn)科急癥（如胎盤早剝、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂的無(wú)痛性陰道出血）的臨床表現(xiàn)極其相似，易在檢查診斷中出現(xiàn)誤診、漏診，影響疾病診療[2]。因此，血管前置的診斷方法對(duì)孕婦及胎兒的安危具有重要臨床意義。本文現(xiàn)旨分析超聲檢查對(duì)血管前置的診斷價(jià)值及臨床意義進(jìn)行分析，并與磁共振成像對(duì)照討論，為今后產(chǎn)前診斷該病，降低胎兒死亡率提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取21例在本院2018年7月1日～2020年7月31日經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實(shí)的血管前置病例，孕婦年齡在21～40歲，平均年齡為（30.1±1.8）歲，孕周在18～37周，平均孕周（31.2±2.4）周。

附表 磁共振與超聲對(duì)血管前置的診斷結(jié)果（例）

1.2 方法 超聲檢查：采用GE 730 EXP、GE Voluson E8、Philips iU22及Philips HD15彩色多普 勒超聲診斷儀器，經(jīng)腹部探頭頻率（1.0～5.0）MHz，（2.0～7.0）MHz，經(jīng)陰道探頭頻率（5.0～12.0）MHz。所有檢查均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師進(jìn)行檢查及會(huì)診。所有患者檢查時(shí)取仰臥位或側(cè)臥位，首先選用經(jīng)腹部超聲，檢查者將探頭掃查確定胎盤位置，觀察宮內(nèi)胎兒情況以及胎盤厚度、羊水值。如孕婦上述觀察指標(biāo)適中，則對(duì)其胎盤情況、臍帶胎盤附著部位進(jìn)行掃描。觀察宮頸內(nèi)口上方切面，同時(shí)應(yīng)用彩色和能量多普勒超聲觀察是否有裸露的前置血管。對(duì)臍帶附著部位不清晰者，需在胎兒改變體位后，反復(fù)掃描尋找臍帶附著部位，同時(shí)判有無(wú)前置血管。如孕婦經(jīng)腹超聲顯示不清晰或胎先露下降等，則需應(yīng)用經(jīng)會(huì)陰超聲或陰道超聲。

磁共振成像：使用GE1.5T Brivo超導(dǎo)型磁共振機(jī)，掃描范圍從上向下包括全部妊娠子宮至恥骨聯(lián)合下方，層厚5～10mm，F(xiàn)OV 40cm，矩陣160×256。掃描序列采用SSFSE T2 WI、FIESTA T2 WI、抑脂F(xiàn)SE T2 W I序列以及T1 WI雙回波序列。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0分析，計(jì)數(shù)資料以“%”表示，采用“X2”檢驗(yàn)；當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲血管前置檢出結(jié)果 超聲：①經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實(shí)的21例血管前置病例中均進(jìn)行產(chǎn)前超聲診斷，診斷符合率為90.48%（19/21）。②19例超聲確診病例中，16例孕婦是在孕中期經(jīng)腹部超聲首次診斷血管前置，3例孕婦則是在孕中期經(jīng)腹部超聲診斷為胎盤低置或前置胎盤未見(jiàn)明顯血管前置，而在晚孕期時(shí)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，可見(jiàn)血管前置，所有孕婦診斷結(jié)果均與產(chǎn)后診斷相一致。③漏診2例，漏診率為9.52%（2/21）。漏診原因在于患者均為晚孕期首次來(lái)產(chǎn)檢。

2.2 磁共振與超聲對(duì)血管前置的診斷結(jié)果比較 見(jiàn)附表。

2.3 磁共振與超聲對(duì)血管前置的診斷 磁共振診斷靈敏度94.44%、診斷準(zhǔn)確度90.48%、特異性66.67%與超聲（88.24%、85.71%、75.00%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

3 討論

既往相關(guān)文獻(xiàn)及研究認(rèn)為，血管前置屬于罕見(jiàn)疾病，但隨著該疾病發(fā)病率的增多以及臨床醫(yī)學(xué)對(duì)其的關(guān)注增加，使其逐漸成為婦產(chǎn)科學(xué)者研究的重點(diǎn)。2012年Hasegawa學(xué)者[3]發(fā)表1篇關(guān)于血管前置發(fā)生率被低估的原因中表示，多因尚未有明確的參考標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)胎兒前置的血管距離宮頸內(nèi)口的長(zhǎng)度為前置血管。近年來(lái)有學(xué)者提出，該長(zhǎng)度為2cm可作為診斷臨界值。隨著孕婦年齡的增大、宮腔操作技術(shù)的頻繁使用、輔助生育技術(shù)的推廣，加之肥胖、不孕癥、吸煙的因素加劇了胎盤異常的發(fā)生[4]。

目前，確診前置血管的方法中陰道指檢法是對(duì)臨產(chǎn)以后宮頸內(nèi)口擴(kuò)張，胎兒先露的前方可感覺(jué)到有搏動(dòng)性的條帶狀動(dòng)脈[5]。但該方法對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求和受檢者主觀性影響較大，且易造成人工醫(yī)源性血管破裂。而實(shí)驗(yàn)室檢查：采集孕婦陰道血進(jìn)行涂片，但該方式較為耗時(shí)，且敏感性和特異性不高[6][7]。磁共振成像作為血管前置診斷方法中具有較高診斷性、靈敏性及特異性的診斷手段，其不受孕期影響，可極大視野地觀察胎盤軸、冠、矢三面，且可任意切換成像[8]。此外，磁共振可準(zhǔn)確判斷胎盤、臍血管及宮頸內(nèi)口的關(guān)系，且可清晰成像胎膜下走行的異常臍血管和數(shù)目。但是磁共振成像檢查時(shí)間比較長(zhǎng)，費(fèi)用相對(duì)較高（與超聲、陰道指檢、實(shí)驗(yàn)室等方法相比），臨床推廣相對(duì)受限。因此，多數(shù)醫(yī)生會(huì)將其作為超聲困難或補(bǔ)充超聲影響學(xué)的檢查手段[9]。

超聲診斷血管前置可通過(guò)對(duì)胎盤、附著部位及宮頸內(nèi)口切面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描，掌握胎盤及附著子宮壁情況，判斷胎盤位置[10]。其次對(duì)臍帶胎盤附著部位的掃描，則需連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描胎盤，對(duì)胎盤進(jìn)行縱、橫、冠向掃描，選擇臍帶附著胎盤的位置，如二維超聲欠佳，則選用彩色超聲重復(fù)掃描[11][12]。對(duì)宮頸內(nèi)口切面掃描是將探頭在恥骨聯(lián)合上方，與人體正中矢狀線平行，觀察是否出現(xiàn)異常血管或積血。本研究結(jié)果顯示，磁共振診斷靈敏度94.44%、診斷準(zhǔn)確度90.48%、特異性66.67%與超聲（88.24%、85.71%、75.00%）對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，表明超聲診斷診斷血管前置與磁共振成像無(wú)差異。

綜上所述，回顧性分析超聲診斷結(jié)果發(fā)現(xiàn)：①二維灰階聲像圖顯示，橫跨或者接近宮頸內(nèi)口上方會(huì)存在條索狀或長(zhǎng)條狀血管回聲，走行于胎膜間，位置固定，探頭加壓后無(wú)改變。②彩色多普勒超聲顯示，可清晰顯示宮頸內(nèi)口上方胎膜的前置血管，當(dāng)二維灰階聲像對(duì)胎兒先露部位下降的晚期妊娠孕婦無(wú)法清晰顯示前置血管時(shí)，可用于彩色多普勒超聲對(duì)微弱的多普勒血流信號(hào)檢測(cè)的靈敏度，提高檢測(cè)準(zhǔn)確性。本研究經(jīng)剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)證實(shí)的21例血管前置病例中超聲診斷符合率為90.48%（19/21），表明超聲診斷血管前置的準(zhǔn)確率較高，與文獻(xiàn)結(jié)果相符。本組病例中出現(xiàn)漏診2例，均因患者孕期不做正規(guī)產(chǎn)檢，甚至整個(gè)孕周僅于孕早期和晚期做兩次超聲，極易出現(xiàn)漏診。