周 鑫，倪 斌，楊 軍，陳 飛，韓 釗

（海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海市黃浦區(qū) 200001）

難復(fù)性寰樞椎脫位常由陳舊性齒狀突骨折、炎癥性疾病及先天性畸形等所致［1～3］。因寰樞椎毗鄰延髓生命中樞，脫位后可壓迫頸脊髓致神經(jīng)功能損害，必須通過(guò)手術(shù)以實(shí)現(xiàn)寰樞椎復(fù)位，解除脊髓壓迫并重建上頸椎穩(wěn)定性［4］。但難復(fù)性寰樞椎脫位難以通過(guò)顱骨牽引復(fù)位，原因是長(zhǎng)期脫位導(dǎo)致寰樞椎前方瘢痕及肌肉韌帶等組織增生攣縮，限制了寰樞椎復(fù)位，需行寰樞松解，將難復(fù)性寰樞椎脫位轉(zhuǎn)變?yōu)橐讖?fù)性寰樞椎脫位，而后重建上頸椎穩(wěn)定性。目前常用的前路寰樞椎松解的方式有經(jīng)口入路、經(jīng)鼻入路和微創(chuàng)頜下入路等［5～7］，雖然這些方式均可達(dá)到寰樞松解的目的，但各有利弊。經(jīng)口入路需經(jīng)污染空間進(jìn)行操作，術(shù)后護(hù)理困難，恢復(fù)慢。經(jīng)鼻及微創(chuàng)頜下入路雖然創(chuàng)傷小，但需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線陡峭，不利于臨床廣泛開(kāi)展。為克服上述不足，本組采用經(jīng)頸前咽后入路行寰樞椎松解，一期后路寰樞或枕頸固定融合治療難復(fù)性寰樞椎脫位，取得了良好臨床效果。此種術(shù)式創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，且避免經(jīng)口入路以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，學(xué)習(xí)曲線平滑，無(wú)需特殊的醫(yī)療設(shè)備，易于在臨床廣泛開(kāi)展。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善上頸椎CT平掃+三維重建及椎動(dòng)脈CTA等檢查，評(píng)估寰樞椎脫位程度、上頸椎骨性結(jié)構(gòu)及椎動(dòng)脈軌跡等。入院后行頸椎仰伸位顱骨牽引，行床旁X線檢查評(píng)估寰樞椎復(fù)位程度，此外，需根據(jù)患者體型預(yù)制頭頸胸腹石膏床備用。

1.2 麻醉與體位

經(jīng)鼻氣管插管全身麻醉后，將患者置于仰伸位，顱骨牽引重量增加至體重1/6并維持牽引10 min［7，8］，再次透視評(píng)估寰樞椎復(fù)位情況，若寰樞椎復(fù)位滿(mǎn)意，則直接行寰樞椎后路復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)，若寰樞椎仍無(wú)復(fù)位征象，則需前路寰樞椎松解，而后在俯臥位下行后路寰樞或枕頸固定融合術(shù)。本研究納入的38例患者在全身麻醉大重量顱骨牽引下仍不能復(fù)位，故需前路松解。

1.3 手術(shù)操作

繼續(xù)將患者置于仰伸位，頭頸稍過(guò)伸并轉(zhuǎn)向左側(cè)固定，牽引重量降至2～3 kg，手術(shù)全程予以神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)。常規(guī)消毒鋪巾，于右側(cè)下頜骨下方約2 cm沿橫形皮紋切開(kāi)長(zhǎng)約4～6 cm手術(shù)切口（圖1c），切開(kāi)頸闊肌并逐步分離頸淺筋膜，保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支，切開(kāi)頸深筋膜淺層，保護(hù)下頜下腺，分離二腹肌后腹，注意保護(hù)與二腹肌前腹平行的舌下神經(jīng)及沿咽縮肌走行的喉上神經(jīng)。然后鈍性分離頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘至咽后間隙，將血管鞘向外側(cè)牽拉，食管及氣管向內(nèi)側(cè)牽拉，使用S拉鉤將下頜骨向上牽拉以暴露術(shù)野。縱形分離椎前筋膜顯露頭長(zhǎng)肌及頸長(zhǎng)肌，向兩側(cè)牽拉椎前筋膜及椎前肌肉，暴露寰椎前弓、寰樞關(guān)節(jié)及樞椎椎體。

寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位是在顱骨牽引下逐步進(jìn)行的，首先用電刀橫形切斷頸長(zhǎng)肌、頭長(zhǎng)肌、椎前筋膜和前縱韌帶，在持續(xù)顱骨牽引下適當(dāng)將頸椎予以過(guò)伸過(guò)屈以輔助復(fù)位，部分寰樞椎脫位在此步驟下可實(shí)現(xiàn)復(fù)位（圖1d）。若復(fù)位不佳，則進(jìn)一步銳性切斷寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間攣縮的關(guān)節(jié)囊、寰齒關(guān)節(jié)間瘢痕的軟組織，并用合適刮匙翹撥雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙評(píng)判松解情況。術(shù)中可適當(dāng)增加顱骨牽引重量，并予以透視，評(píng)估寰樞椎復(fù)位程度，若復(fù)位不佳，則可用磨鉆磨除寰椎部分前弓及寰樞關(guān)節(jié)間部分骨質(zhì)。

前路松解達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位后，在密切保護(hù)頸椎的前提下使患者俯臥于石膏床上（圖1e），調(diào)整手術(shù)體位至位置滿(mǎn)意，再次透視確定寰樞椎復(fù)位情況，并根據(jù)病情決定采用寰樞或枕頸固定融合術(shù)。暴露術(shù)區(qū)，在行寰樞融合術(shù)時(shí)，若寰樞椎后方骨性結(jié)構(gòu)及椎動(dòng)脈無(wú)解剖變異，則分別在寰椎及樞椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘，椎動(dòng)脈高跨患者則采用樞椎椎板螺釘代替椎弓根螺釘固定。當(dāng)患者存在寰椎枕骨化或顱底凹陷時(shí)，則采用枕頸固定，在樞椎上置入相應(yīng)的椎弓根螺釘或者椎板螺釘，枕骨上安裝枕骨板。利用預(yù)彎的鈦棒連接同側(cè)的螺釘，并利用釘棒系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)寰樞椎徹底復(fù)位（圖1f）。寰椎后弓、枕鱗部、樞椎椎板、棘突去皮質(zhì)預(yù)制植骨床后，從一側(cè)髂后上棘取一方形髂骨塊并將一端修剪成魚(yú)尾狀，將其嵌入寰椎后弓（枕骨）與樞椎棘突及椎板間并加壓固定。常規(guī)放置引流并逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

圖1 患者，女，57歲，陳舊性齒狀突骨折并難復(fù)性寰樞椎脫位，行一期頸前咽后寰樞松解后路植骨融合內(nèi)固定術(shù) 1a:術(shù)前頸椎CT矢狀位重建示陳舊性齒狀突骨折，寰樞椎脫位，寰椎前方有骨贅形成 1b:術(shù)前T2加權(quán)像MRI示脊髓明顯受壓，寰樞水平脊髓變性 1c:患者頸椎過(guò)伸仰臥于手術(shù)臺(tái)上，于右側(cè)下頜骨下方約2 cm沿橫形皮紋切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口 1d:術(shù)中顯露寰椎前弓、寰樞關(guān)節(jié)及樞椎椎體，切除寰樞間瘢痕韌帶等，術(shù)中可見(jiàn)寰樞關(guān)節(jié)間松解良好 1e:前路松解達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位后，在密切保護(hù)頸椎的前提下將患者俯臥于石膏床上 1f:利用預(yù)彎的鈦棒連接同側(cè)螺釘，并利用釘棒系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)寰樞椎復(fù)位1g:術(shù)后3個(gè)月X線片示寰樞椎序列恢復(fù)良好，內(nèi)固定位置良好 1h:術(shù)后3個(gè)月MRI示脊髓壓迫已經(jīng)解除

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3 d，常規(guī)予以適量甲強(qiáng)龍沖擊治療及甘露醇脫水以減輕脊髓水腫，并及時(shí)行高壓氧治療，術(shù)后48 h拔出引流管并佩戴頸圍12周。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組患者共38例，其中男性21例，女性17例；年齡23～67歲，平均（41.36±10.45）歲。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎致寰樞椎脫位8例，陳舊性齒突骨折伴寰樞椎脫位16例，齒狀突發(fā)育畸形14例。所有患者均有不同程度的枕頸部疼痛、頸椎活動(dòng)受限及頸脊髓受壓的癥狀體征。

入院后均常規(guī)行頸椎正側(cè)位、開(kāi)口位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片檢查，并完善頸椎CT平掃及三維重建、椎動(dòng)脈CTA和頸椎MRI檢查評(píng)估上頸椎骨性結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈軌跡及脊髓受壓程度等，為制定合理的手術(shù)方案提供影像學(xué)依據(jù)。頸椎CT示所有寰樞關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯骨性融合表現(xiàn)，3例患者寰椎枕骨化，椎動(dòng)脈CTA顯示3例患者存在一側(cè)椎動(dòng)脈高跨，椎弓根細(xì)小。頸椎MRI檢查示脊髓存在不同程度受壓，18例患者寰椎水平髓內(nèi)出現(xiàn)T2加權(quán)高信號(hào)改變。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

2.2 初步結(jié)果

手術(shù)時(shí)間平均（141.76±20.45）min，術(shù)中失血量平均（156.84±23.65）ml。3例行枕頸融合術(shù)，35例行寰樞融合術(shù)。術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，5例患者術(shù)后存在不同程度的咽部疼痛、吞咽困難，予以對(duì)癥治療后癥狀緩解；2例患者出現(xiàn)聲音嘶啞，其中1例喉鏡檢查示右側(cè)聲帶無(wú)反應(yīng)，予以甲鈷胺注射等對(duì)癥治療3個(gè)月后發(fā)音恢復(fù)正常。

平均隨訪（32.54±7.63）月，至末次隨訪時(shí)，38例患者癥狀均改善；JOA評(píng)分由術(shù)前的（9.12±1.38）分提高至末次隨訪時(shí)的（15.36±1.45）分。影像檢查顯示ADI及CMA分別由術(shù)前的（9.42±2.04）mm 及（121.74±12.65）°改善至術(shù)后的（3.15±1.42）mm及（146.75±10.34）°。所有病例均達(dá)到骨性融合，融合時(shí)間平均（4.85±1.46）月，隨訪期內(nèi)無(wú)內(nèi)固定失效及寰樞椎再脫位者。

3 討論

寰樞椎前路松解的入路較多［5，9，10］，經(jīng)口入路雖可直視下直接解除頸脊髓受壓病因，且寰樞前方無(wú)重要血管、神經(jīng)組織遮擋，但經(jīng)口入路術(shù)野深在，口腔有菌環(huán)境易致感染，護(hù)理困難［10］。而頸前側(cè)方入路雖可避免經(jīng)口腔入路的弊端，但需在頸動(dòng)脈鞘外側(cè)剝離，血管損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［11］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)下寰樞松解逐漸在臨床開(kāi)展應(yīng)用并取得了一定的臨床效果［12～14］，雖然這些微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，但需要特殊的醫(yī)療設(shè)備，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，鏡下操作對(duì)初學(xué)者困難。

針對(duì)上述治療策略的不足，本組病例均采用頸前咽后入路對(duì)寰樞椎進(jìn)行松解，一期后路寰樞或枕頸固定融合，寰樞椎復(fù)位良好，術(shù)中無(wú)椎動(dòng)脈及脊髓損傷。Hao等［11］也采用頸前咽后入路治療了22例難復(fù)性寰樞椎脫位，所有患者均獲得解剖復(fù)位，神經(jīng)功能均獲得改善。而Srivastava等［15］則比較了分別采用經(jīng)口入路松解與頸前咽后入路松解治療難復(fù)性寰樞椎脫位的兩組病例，結(jié)果表明兩種術(shù)式臨床效果相似。本研究應(yīng)用中體會(huì)到此手術(shù)方式有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）可充分暴露C1～3寰椎側(cè)塊關(guān)節(jié)，具有足夠的操作空間；（2）采用沿皮紋的橫形切口，保護(hù)了頸前皮膚外觀，且沿動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘鈍性分離，避免了對(duì)頸前肌肉組織的銳性破壞；（3）與微創(chuàng)入路及經(jīng)口入路相比，無(wú)需特殊的醫(yī)療設(shè)備，易于臨床開(kāi)展；（4）與經(jīng)口咽入路相比，降低了感染的風(fēng)險(xiǎn)，另外，對(duì)口腔狹小者，此入路也可滿(mǎn)足臨床需求；（5）學(xué)習(xí)曲線平滑，入路解剖相對(duì)簡(jiǎn)單，易于掌握。

經(jīng)頸前咽后入路亦有局限性：（1）頸前咽后入路視線與寰樞關(guān)節(jié)呈一定傾斜角度，對(duì)齒突周?chē)g帶的處理存在困難，所以這種術(shù)式不適用于需行廣泛寰樞關(guān)節(jié)間瘢痕松解及寰樞間骨性融合的病例；（2）因寰樞關(guān)節(jié)位置深在，需對(duì)咽后壁組織進(jìn)行適當(dāng)牽拉以暴露視野，可導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)咽喉部水腫，表現(xiàn)為吞咽困難和一過(guò)性聲音嘶啞，本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的咽部疼痛，吞咽困難，與術(shù)中牽拉相關(guān)；（3）對(duì)于頸椎僵硬及嚴(yán)重的顱底凹陷癥患者，頸前咽后入路可能無(wú)法觸及手術(shù)部位，不宜選擇該術(shù)式。