楊利斌，趙恩典，王善坤，楊 林

（河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科四病區(qū)，河南新鄉(xiāng) 453100）

青少年特發(fā)生脊柱側(cè)凸（adolescent idiopathic scoliosis,AIS）是青少年常見的一種脊柱畸形，起病隱匿［1］。AIS的誘因較多而發(fā)病機(jī)制不清晰，具有遷延難愈的特點(diǎn)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量具有不利影響［2］。在臨床診治過程中需慎重對(duì)待AIS的治療，預(yù)先對(duì)影像學(xué)特征及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行充分評(píng)估，旨在輔助手術(shù)的有效進(jìn)行、并保證矯形的有效性［3］。我們對(duì)AIS患者分別采用后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘法和常規(guī)后路釘棒法矯治，現(xiàn)將兩種器械矯正的結(jié)果比較如下。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 影像學(xué)確診為 AIS［4］，側(cè)凸Cobb角>20°；（2）經(jīng)保守治療效果欠佳，接受經(jīng)后路矯正手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在其他原因引起的骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病史或手術(shù)史；（2）因自身認(rèn)知能力差、免疫能力差等原因而無法耐受研究。

1.2 一般資料

回顧性分析本院2015年6月～2019年1月收治的確診為AIS的患者，共44例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組在性別構(gòu)成、年齡、病程和Lenke分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位后接受全身麻醉，充分暴露上下關(guān)節(jié)突及椎板；選取后正中切口。顯露矯正段棘突、雙側(cè)椎板的關(guān)節(jié)突。

凹側(cè)雙棒組：所有固定節(jié)段均采用后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘法置入，依次按相應(yīng)部位解剖特點(diǎn)置入椎弓釘，透視各節(jié)段椎弓釘置位良好，對(duì)刀削背畸形重者，行畸形段后肋切除，適當(dāng)松解項(xiàng)椎上下雙側(cè)關(guān)節(jié)突，先于凹側(cè)置入預(yù)彎的近和遠(yuǎn)端的2個(gè)棒，分段矯正后，加裝遠(yuǎn)和近段棒的連接，更有利于分段撐開與旋轉(zhuǎn)矯形（圖1e）。再于凸側(cè)置入預(yù)彎的棒，分段壓縮。于旋轉(zhuǎn)畸形段，放松釘與棒的固定，用套板旋轉(zhuǎn)兩側(cè)椎弓根螺釘，矯正旋轉(zhuǎn)畸形，待矯形效果滿意后再擰緊各螺釘與棒連接，依據(jù)需要安裝雙棒橫向連接。頂椎上下區(qū)椎板與關(guān)節(jié)突植骨。放置引流，閉合切口。

常規(guī)組：顯露同上，確定固定融合節(jié)段，采用常規(guī)后路釘棒法置入。腰椎雙側(cè)置入椎弓根螺釘，置棒，釘棒連接。于凹側(cè)置入6～12枚螺釘，凸側(cè)置入4～8枚，凸、凹側(cè)各用1根矯形棒。其矯正、植骨等余操作方式同凹側(cè)雙棒組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期情況。采用下地行走時(shí)間、完全負(fù)重活動(dòng)時(shí)間、疼痛視覺模擬評(píng)分 （visual analogue scale,VAS）［5］和 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index,ODI）［6］評(píng)價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量側(cè)凸Cobb角、頂椎偏移。觀察內(nèi)固定物改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，組內(nèi)兩時(shí)間點(diǎn)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；等級(jí)資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，凹側(cè)雙棒組出現(xiàn)1例脊髓損傷，常規(guī)組出現(xiàn)1例神經(jīng)根損傷，均接受對(duì)癥處置后好轉(zhuǎn)。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，凹側(cè)雙棒組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和術(shù)后住院時(shí)間均顯著少于常規(guī)組（P<0.05）；兩組切口長度和固定節(jié)段數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但凹側(cè)雙棒組術(shù)中透視次數(shù)顯著多于常規(guī)組（P<0.05）。兩組術(shù)后均未發(fā)生深部感染、肺部感染、癥狀性血栓等并發(fā)癥。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_90_1294_1744_1602_1860.pngimages/BZ_90_1294_1927_1602_1993.pngimages/BZ_90_1602_1744_1859_1860.pngimages/BZ_90_1602_1927_1859_1993.pngimages/BZ_90_1859_1744_2110_1860.pngimages/BZ_90_1859_1927_2110_1993.png手術(shù)時(shí)間（min）113.67±18.18132.75±16.57<0.001images/BZ_90_2110_1744_2276_1860.pngimages/BZ_90_2110_1927_2276_1993.pngimages/BZ_90_1294_2059_1602_2126.pngimages/BZ_90_1602_2059_1859_2126.pngimages/BZ_90_1859_2059_2110_2126.pngimages/BZ_90_2110_2059_2276_2126.pngimages/BZ_90_1294_2192_1602_2258.png固定節(jié)段數(shù)（節(jié)）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時(shí)間（d）images/BZ_90_1602_2192_1859_2258.png6.10±1.24 472.58±17.05 726.58±44.05images/BZ_90_1859_2192_2110_2258.png6.82±2.54 686.37±20.25 337.37±27.25images/BZ_90_2110_2192_2276_2258.png0.235<0.001<0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12個(gè)月以上，平均（15.52±4.41）個(gè)月。兩組患者隨訪資料見表3，凹側(cè)雙棒組下地行走時(shí)間與完全負(fù)重時(shí)間均顯著早于常規(guī)組（P<0.05）。與術(shù)后1個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)兩組患者背與腰痛VAS和ODI評(píng)分均顯著降低（P<0.05）；術(shù)后1個(gè)月兩組間VAS和ODI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但末次隨訪時(shí)凹側(cè)雙棒組的VAS及ODI評(píng)分均顯著低于常規(guī)組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_91_204_812_531_878.pngimages/BZ_91_531_812_770_878.pngimages/BZ_91_770_812_1004_878.png下地時(shí)間（d）16.74±2.3618.85±2.86<0.001腰痛VAS評(píng)分（分）末次隨訪背痛VAS評(píng)分（分）末次隨訪ODI評(píng)分（分）末次隨訪images/BZ_91_204_630_531_745.pngimages/BZ_91_531_630_770_745.pngimages/BZ_91_770_630_1004_745.pngimages/BZ_91_1004_630_1183_745.pngimages/BZ_91_1004_812_1183_878.pngimages/BZ_91_204_944_531_1011.pngimages/BZ_91_770_944_1004_1011.pngimages/BZ_91_1004_944_1183_1011.pngimages/BZ_91_531_944_770_1011.png<0.001images/BZ_91_204_1077_531_1143.pngimages/BZ_91_770_1077_1004_1143.pngimages/BZ_91_1004_1077_1183_1143.pngimages/BZ_91_531_1077_770_1143.png1.54±0.76images/BZ_91_770_1210_1004_1276.png3.65±1.48images/BZ_91_204_1210_531_1276.pngimages/BZ_91_531_1210_770_1276.pngimages/BZ_91_1004_1210_1183_1276.png<0.001images/BZ_91_204_1342_531_1409.pngimages/BZ_91_531_1342_770_1409.pngimages/BZ_91_770_1342_1004_1409.pngimages/BZ_91_1004_1342_1183_1409.png1.16±0.58images/BZ_91_770_1475_1004_1541.png3.28±1.26images/BZ_91_204_1475_531_1541.pngimages/BZ_91_531_1475_770_1541.pngimages/BZ_91_1004_1475_1183_1541.png<0.001images/BZ_91_204_1608_531_1674.pngimages/BZ_91_531_1608_770_1674.png21.39±7.84images/BZ_91_770_1608_1004_1674.png35.63±6.49images/BZ_91_1004_1608_1183_1674.png

2.3 影像評(píng)估

兩組影像測量結(jié)果見表4，與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)兩組患者的側(cè)彎Cobb角、頂椎偏移明顯降低（P<0.05），術(shù)前兩組間側(cè)彎Cobb角和頂椎偏移的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），末次隨訪時(shí)，凹側(cè)雙棒組的側(cè)彎Cobb角和頂椎偏移均顯著小于常規(guī)組（P<0.05）。至未次隨訪時(shí)，兩組患者融合段均達(dá)到骨性愈合，內(nèi)置物無松動(dòng)。典型病例影像見圖1。

表4 兩組治療前后影像測量指標(biāo)（±s）與比較

表4 兩組治療前后影像測量指標(biāo)（±s）與比較

images/BZ_91_204_1791_504_1907.pngimages/BZ_91_204_1973_504_2040.pngimages/BZ_91_504_1791_766_1907.pngimages/BZ_91_504_1973_766_2040.pngimages/BZ_91_766_1791_1015_1907.pngimages/BZ_91_766_1973_1015_2040.png側(cè)凸Cobb角（°）末次隨訪頂椎偏移度（mm）末次隨訪images/BZ_91_1015_1791_1187_1907.pngimages/BZ_91_1015_1973_1187_2040.png<0.001images/BZ_91_204_2106_504_2172.pngimages/BZ_91_504_2106_766_2172.pngimages/BZ_91_766_2106_1015_2172.pngimages/BZ_91_1015_2106_1187_2172.png24.53±6.18images/BZ_91_766_2239_1015_2305.png31.53±4.78images/BZ_91_204_2239_504_2305.pngimages/BZ_91_504_2239_766_2305.pngimages/BZ_91_1015_2239_1187_2305.png<0.001images/BZ_91_204_2371_504_2438.pngimages/BZ_91_504_2371_766_2438.png34.23±6.47images/BZ_91_766_2371_1015_2438.png52.86±6.60images/BZ_91_1015_2371_1187_2438.png

圖1 患者，男，17歲，脊柱側(cè)凸病程6年，行全椎弓根螺釘凹側(cè)雙棒內(nèi)固定矯正畸形 1a,1b:術(shù)前CT三維圖像示胸椎、腰椎及周邊的脊柱節(jié)段出現(xiàn)明顯側(cè)凸畸形，部分椎體出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形 1c:術(shù)前應(yīng)用CT圖像對(duì)患病椎弓根進(jìn)行充分評(píng)估 1d,1e:末次隨訪時(shí)CT三維圖像顯示病變脊柱節(jié)段側(cè)凸畸形程度明顯減輕 1f:術(shù)后CT顯示椎弓釘位置良好，旋轉(zhuǎn)和側(cè)凸畸形明顯減輕

3 討論

本研究凹側(cè)雙棒組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間等均明顯低于常規(guī)組，分析原因在于凹側(cè)雙棒組減少對(duì)胸關(guān)節(jié)突與橫突的剝離，固定穩(wěn)定，整體操作步驟較少，有利于手術(shù)部位的恢復(fù)［7-8］。而常規(guī)后路釘棒固定裝置對(duì)脊柱的控制能力一般，矯正力度無法充分、高效傳遞至側(cè)凸部位，可引發(fā)術(shù)后代償能力低下［9-10］。本研究兩組術(shù)后末次隨訪時(shí)Cobb角、頂椎偏移明顯降低，而腰椎前凸角明顯提升，即所有影像學(xué)指標(biāo)均得到了有效改善；且凹側(cè)雙棒組患者的影像學(xué)指標(biāo)改善明顯優(yōu)于常規(guī)組。說明凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘是依據(jù)椎弓根的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行治療的一種矯正手段，矯正結(jié)構(gòu)對(duì)椎體生理解剖的吻合性較好，因此手術(shù)的直觀性和可控性較好，術(shù)中可避免過度復(fù)位或不對(duì)稱性復(fù)位，最終獲得較好的解剖復(fù)位效果［11］。本研究末次隨訪時(shí)兩組患者的VAS、ODI評(píng)分均較術(shù)后1個(gè)月明顯降低；且凹側(cè)雙棒組患者的VAS及ODI評(píng)分均明顯低于常規(guī)組。這是因?yàn)榘紓?cè)雙棒全椎弓根螺釘系統(tǒng)固定穩(wěn)定，可有效促進(jìn)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)位，改善各方向的正常運(yùn)動(dòng)功能，有利于促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的提升及生活質(zhì)量的改善［13］。但手術(shù)過程中兩種技術(shù)均需要注意操作規(guī)范，確定置入部位的準(zhǔn)確性，根據(jù)評(píng)估結(jié)果直觀、精確地完成操作，規(guī)避因錯(cuò)誤牽拉、過度矯正等引發(fā)的醫(yī)源性損傷［14-15］。

綜上所述，經(jīng)后路凹側(cè)雙棒全椎弓根螺釘內(nèi)固定治療AIS的效果優(yōu)于常規(guī)后路釘棒固定，可更好的矯正畸形，改善功能，進(jìn)而提升生活質(zhì)量的效果。