黃偉敏，王 磊，于秀淳

（解放軍第九六〇醫(yī)院骨科，山東省濟南市 250031）

間歇性跛行是指患者行走后出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰部酸脹伴下肢麻木無力，坐下或蹲下休息后癥狀緩解，再次行走癥狀復(fù)現(xiàn)的一種臨床癥狀［1］。間歇性跛行是腰椎管狹窄癥典型的臨床表現(xiàn)，腰椎管狹窄癥的原因多見于黃韌帶增生肥厚、關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚及椎間盤突出［2］，也有報道硬膜外脂肪沉積引起椎管狹窄［3］。除上述導致椎管狹窄的原因，椎管內(nèi)靜脈叢擴張，也可導致椎管內(nèi)有效空間變小，壓力增大，致神經(jīng)、脊髓或硬膜囊受壓，從而出現(xiàn)腰痛、根性痛、馬尾神經(jīng)癥狀等［4-7］。本院于2017年9月收治1例椎管內(nèi)靜脈叢擴張導致間歇性跛行癥狀的患者，現(xiàn)報道如下，并復(fù)習相關(guān)文獻。

1 臨床資料

患者，女，64歲，因“腰痛伴間歇性跛行2個月”就診于本院。既往曾于當?shù)卦\斷為“腰椎管狹窄癥”，給與針灸、理療及口服藥物治療均無明顯改善。癥狀逐漸加重，就診本院時行走100 m即出現(xiàn)癥狀，經(jīng)蹲下或坐下休息后可減輕。神經(jīng)系統(tǒng)查體示雙下肢感覺、肌力及反射均無明顯異常，雙下肢皮溫正常，無腫脹。腰椎MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬脊膜前方有條索狀、迂曲的異常占位影，T1及T2加權(quán)像均呈低信號，分布于L4～S1椎體后方，以L4/5間隙層面明顯，椎管內(nèi)前靜脈叢兩條縱弓擴張，位于硬脊膜腹側(cè)，形成“眼鏡征”特異影像學表現(xiàn)（圖1）。行腹部CT檢查示右肺下葉肺癌并廣泛轉(zhuǎn)移，下腔靜脈、髂靜脈及雙側(cè)腎靜脈受累。考慮患者為下腔靜脈癌栓所致椎管內(nèi)靜脈叢擴張，從而導致繼發(fā)性椎管狹窄，引起間歇性跛行癥狀。診斷：（1）椎管內(nèi)靜脈叢擴張；（2）肺癌并下腔靜脈癌栓形成”?；颊呶葱惺中g(shù)治療，經(jīng)化療后腰痛及間歇性跛行癥狀部分緩解。本研究獲本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。

圖1 本例患者，女，64歲 1a,1b:MRI示椎管內(nèi)L4～S1節(jié)段硬脊膜前方條索狀、迂曲的異常占位影，T1及T2加權(quán)像均呈低信號 1c:MRI橫斷面示硬脊膜腹側(cè)前靜脈叢兩條縱弓擴張 1d:MRI示形成“眼鏡征”特異影像學表現(xiàn)

2 文獻復(fù)習

以“標題/摘要”或“主題詞”為檢索條目，檢索Pubmed,Web of Science及Embase數(shù)據(jù)庫，檢索詞為“epidural venous varicosity”O(jiān)R“epidural venous enlargement”O(jiān)R“extradural varix”O(jiān)R“epidural var?ices” OR “epidural varix” AND “l(fā)umbar” OR“spine”O(jiān)R“spinal”。不設(shè)定檢索時間，文獻語言限定為英文。共檢索出142篇文獻，經(jīng)去重復(fù)、題目摘要排除、全文排除后，共42篇文獻納入，通過全文閱讀共2篇文獻報道的2例患者為椎管內(nèi)靜脈叢擴張所致間歇性跛行癥狀（表1）。其中一篇文獻給出了患者的MRI表現(xiàn)。MRI上同樣出現(xiàn)了椎管內(nèi)前靜脈叢縱弓擴張而出現(xiàn)的“眼鏡征”。

表1 本例患者與文獻中報道患者比較

3 討論

椎管內(nèi)靜脈叢是廣泛分布于椎管內(nèi)的靜脈網(wǎng)絡(luò)，其缺乏靜脈瓣膜，被稱為“Batson”靜脈系統(tǒng)，又稱硬膜外靜脈叢。主要收集脊髓及其背膜、神經(jīng)根、椎體后半部分血供，可分為椎管內(nèi)前靜脈叢和椎管內(nèi)后靜脈叢。椎管內(nèi)前靜脈叢對稱兩條弓形，椎間盤層面向外間距增大，之間有廣泛交通支，經(jīng)神經(jīng)根靜脈與腰升靜脈相通，腰升靜脈又經(jīng)腰椎節(jié)段靜脈與下腔靜脈相通。病例中的MRI橫斷面“眼鏡征”即為椎管內(nèi)擴張的兩條靜脈縱弓在橫斷面表現(xiàn)。椎管內(nèi)后靜脈叢相對于前靜脈叢，靜脈稀疏無規(guī)律可循，通過交通支，向前與椎管內(nèi)前靜脈叢相通［8，9］。當下腔靜脈受阻時，靜脈壓升高，繼而導致椎管內(nèi)靜脈叢擴張，壓力增高，從而出現(xiàn)椎管內(nèi)壓迫癥狀及血流障礙，表現(xiàn)為腰痛、根性癥狀、馬尾神經(jīng)綜合征、間歇性跛行等癥狀［7，10-16］。

椎管內(nèi)靜脈叢擴張的原因，可能為下腔靜脈病變引起，如下腔靜脈發(fā)育不良［17］、Buddi-Chiari綜合征［4，18］、下腔靜脈栓塞［19］等。也可繼發(fā)于其他各種疾病，報道較多的為椎管內(nèi)動靜脈瘺［20］、白塞氏病［21］、膀胱擴張［22］等等。也有一些病例為不明原因的椎管內(nèi)靜脈叢擴張［10，23，24］。對于可疑椎管內(nèi)靜脈叢擴張患者，應(yīng)該常規(guī)行腹部CT檢查，排除腹部靜脈系統(tǒng)疾病。

椎管內(nèi)靜脈叢擴張由于其發(fā)病率較低，其流行病學資料較少，Zimmerman等［25］報道其發(fā)病率為0.067%，Hammer等［26］報道其發(fā)病率小于5%。Ju等［27］學者則認為利用影像學去診斷椎管內(nèi)靜脈叢擴張，其發(fā)病率會被低估，因為術(shù)中探查會發(fā)現(xiàn)更多的靜脈叢擴張。

MRI是診斷椎管內(nèi)靜脈叢擴張的最重要方法。典型的MRI表現(xiàn)為匍匐于椎管內(nèi)椎體后壁迂曲的條索狀信號影。T1加權(quán)像低信號影，T2加權(quán)像信號強度與血流速度相關(guān)，血流速度慢可表現(xiàn)為高信號，血流速度快表現(xiàn)為低信號［16］。如果擴張的部位主要位于椎管內(nèi)前靜脈叢兩條縱弓內(nèi)，MRI橫斷面可出現(xiàn)如本例患者“眼鏡征”的表現(xiàn)。但由于血流速度，靜脈叢擴張形態(tài)、部位與范圍不同，椎管內(nèi)靜脈叢擴張的影像學表現(xiàn)多種多樣，擴張的位置可位于一側(cè)側(cè)隱窩內(nèi)、椎間孔內(nèi)、椎間隙下方等，需要同椎間盤脫出及椎管內(nèi)囊腫等多種疾病鑒別［5］。脫出的椎間盤組織多與同層面椎間盤組織信號相近，關(guān)節(jié)突囊腫位置多位于關(guān)節(jié)突內(nèi)壁，與關(guān)節(jié)突相連，囊腫壁相對較厚［5］。臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的癥狀、體征、病史，并仔細判讀影像學資料，增加診斷的準確率。

椎管內(nèi)靜脈叢擴張導致間歇性跛行是一種少見的臨床疾病，文獻報道較少，可能的原因為各種疾病導致的下腔靜脈或髂靜脈受阻，MRI橫斷面“眼鏡征”可能為特異影像學表現(xiàn)，可疑患者應(yīng)進一步行腹部CT檢查以明確病因。