肖 濤，王 叢，金建超

（貴州省畢節(jié)市第一人民醫(yī)院脊柱外科，貴州畢節(jié) 551700）

退行性腰椎管狹窄癥 （degenerative lumbar spi?nal stenosis,DLSS） 是臨床較為常見(jiàn)疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)為腰腿部的疼痛以及間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。

對(duì)于該病的治療，既往臨床多采用后入路開(kāi)放式手術(shù)進(jìn)行治療，但是手術(shù)方法本身對(duì)患者有較大的損傷，同時(shí)術(shù)后恢復(fù)情況較差，并發(fā)癥多，研究發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式治療的患者遠(yuǎn)期療效并不夠理想［1-3］。隨著外科技術(shù)的革新和理念的改變，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣泛使用，后路顯微內(nèi)鏡下椎間盤手術(shù)（micro endoscopic discectomy,MED）治療DLSS取得了較為理想的效果，但是MED對(duì)于手術(shù)者的技術(shù)水平要求較高，特別是基層醫(yī)院難以開(kāi)展［4］。近年來(lái)腰椎鏡在治療DLSS中被廣泛使用，但其最大的缺陷在于自身通道過(guò)細(xì)，對(duì)于復(fù)雜的DLSS很難處理。本科于2018年起開(kāi)展腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路治療DLSS，取得較為滿意臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析本院2018年1月～2020年3月收治的DLSS患者，共68例患者納入本研究，其中男性36例，女性32例，年齡55～75歲，平均（65.73±13.36）歲，病變節(jié)段分布：L3/4節(jié)段8例、L4/5節(jié)段40例、L5S1節(jié)段20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

采用腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路進(jìn)行治療。具體操作如下：（1）患者取俯臥位，身體適當(dāng)前屈以保證充分暴露腰背部，手術(shù)入口選取病變較重或有突出的一側(cè)。將病變椎體間隙使用紫藥水進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪單后進(jìn)行局部麻醉，麻醉需從皮膚到肌肉以及骨面等部位。手術(shù)切口選取棘突間隙旁1 cm處，縱形切開(kāi)皮膚至深筋膜，長(zhǎng)度約2 cm，置入擴(kuò)張?zhí)坠苤磷蛋濉Ｔ贑型臂下再次確認(rèn)套管位置是否正確；（2）將擴(kuò)張器置入套管內(nèi)，方向選取對(duì)著同側(cè)椎板，透視確認(rèn)位置后將舌形套管沿?cái)U(kuò)張器置入。取出擴(kuò)張器后使用環(huán)鋸將局部增生的骨質(zhì)以及黃韌帶附著點(diǎn)鋸除，再次透視確保套管方向正對(duì)于椎間孔附件，而后取出環(huán)鋸，置入腰椎鏡。進(jìn)一步清理手術(shù)視野，將增生肥厚的黃韌帶咬除，同時(shí)將環(huán)鋸鋸除后剩余的骨質(zhì)取出，必要時(shí)可摘除已完全突出的椎間盤，以達(dá)到充分減壓的目的；（3）將擴(kuò)張器沿對(duì)側(cè)椎板間隙方向置入，術(shù)中通過(guò)透視明確套管方向緊貼對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突，再次使用環(huán)鋸將對(duì)側(cè)增生的骨質(zhì)以及黃韌帶附著點(diǎn)鋸除。手術(shù)過(guò)程中需全程、及時(shí)與患者進(jìn)行交流，當(dāng)患者出現(xiàn)下肢麻木、疼痛等不適時(shí)需調(diào)整方向，同患側(cè)一樣置入腰椎鏡進(jìn)行椎管減壓。最后在內(nèi)鏡直視下觀察到硬脊膜囊恢復(fù)自主搏動(dòng)結(jié)束時(shí)手術(shù)（圖 1）［5-6］。

圖1 腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路手術(shù)示意圖 1a:環(huán)鋸取骨 1b:環(huán)鋸取骨正位片 1c:減壓后神經(jīng)根和硬脊膜囊情況

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale,VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)腰評(píng)分（Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index,ODI）評(píng)價(jià)臨床療效，療效優(yōu)良率采用改良的Nakai標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復(fù)至原有的生活狀態(tài)；良：癥狀輕微，輕度活動(dòng)受限，對(duì)生活及工作不造成影響；中：癥狀較術(shù)前減輕，一般活動(dòng)受限，影響正常生活及工作；差：與治療前無(wú)任何變化。行影像學(xué)檢查，測(cè)量椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，采用x2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無(wú)神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間 52～73 min，平均（62.42±8.56） min；術(shù)中出血量 43～62 ml，平均（50.23±4.74）ml，下地行走時(shí)間 2～3 d；術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d VAS、JOA以及ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～24個(gè)月，平均（21.65±5.63）個(gè)月，末次隨訪時(shí)改良的Nakai標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定臨床療效：優(yōu)16例、良40例、中12例，優(yōu)良率為82.35%。

表1 患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表1 患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_86_1299_2011_1543_2083.pngimages/BZ_86_1299_2154_1543_2225.pngimages/BZ_86_1543_2011_1787_2083.pngimages/BZ_86_1543_2154_1787_2225.pngimages/BZ_86_1787_2011_2032_2083.pngimages/BZ_86_1787_2154_2032_2225.png術(shù)前8.42±0.8747.33±5.4058.42±8.23images/BZ_86_2032_2011_2276_2083.pngimages/BZ_86_2032_2154_2276_2225.pngimages/BZ_86_1299_2296_1543_2367.png術(shù)后3 dimages/BZ_86_1543_2296_1787_2367.png3.24±0.43images/BZ_86_1787_2296_2032_2367.png13.66±2.63images/BZ_86_2032_2296_2276_2367.png23.45±4.77

2.2 影像評(píng)估

末次隨訪時(shí)，MRI T2加權(quán)像橫斷面上測(cè)量的椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙均較術(shù)前顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。典型病例見(jiàn)圖2。

表2 患者術(shù)前術(shù)后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

表2 患者術(shù)前術(shù)后影像測(cè)量結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_86_1299_3013_1651_3084.pngimages/BZ_86_1651_3013_1882_3084.pngimages/BZ_86_1882_3013_2127_3084.png椎管矢狀徑（mm）9.15±2.6912.37±2.240.005images/BZ_86_1299_2871_1651_2942.pngimages/BZ_86_1651_2871_1882_2942.pngimages/BZ_86_1882_2871_2127_2942.pngimages/BZ_86_2127_2871_2276_2942.pngimages/BZ_86_2127_3013_2276_3084.pngimages/BZ_86_1299_3155_1651_3226.png椎管面積（mm2）images/BZ_86_1651_3155_1882_3226.png92.58±14.57images/BZ_86_1882_3155_2127_3226.png141.13±16.58images/BZ_86_2127_3155_2276_3226.png<0.001

圖2 患者，男，64歲，因“反復(fù)腰部疼痛5余年，間隙性跛行1個(gè)月”入院，行腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路手術(shù)治療，術(shù)前腰椎CT示L4黃韌帶增厚，椎管狹窄 2a:術(shù)前CT橫斷面可見(jiàn)黃韌帶增厚，椎管狹窄 2b:術(shù)后CT橫斷面可見(jiàn)黃韌帶切除充分，椎管較前明顯增大

3 討論

DLSS是臨床及日常生活常見(jiàn)疾病，發(fā)病主要以老年人群為主，據(jù)有關(guān)報(bào)道顯示［8-9］，60歲以上人群中DLSS的發(fā)病率高達(dá)14.5%，已嚴(yán)重影響到老年人群的正常生活。造成DLSS的原因較多，主要原因分為兩大類，一類是由于硬脊膜囊神經(jīng)根腹側(cè)的原因所致，包括椎體骨質(zhì)增生、髓核突出以及周圍韌帶增厚；另一類由于硬脊膜囊神經(jīng)根背側(cè)的原因所致，包括腰椎關(guān)節(jié)增生以及椎板增厚，同時(shí)多伴有黃韌帶增厚［10］。既往對(duì)于DLSS的治療多采用開(kāi)放式椎間融合術(shù)式，該手術(shù)方式更多的關(guān)注點(diǎn)在于椎管狹窄的治療，手術(shù)后對(duì)患者造成的脊柱整體影響以及后期并發(fā)癥并未引起足夠重視。既往諸多報(bào)道顯示［11-13］，開(kāi)放式手術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)腰部疼痛、僵硬以及神經(jīng)化等后遺癥。隨著微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在DLSS中的治療應(yīng)用也逐漸增多，其能夠有效避免開(kāi)放手術(shù)的缺陷，對(duì)脊柱穩(wěn)定性影響較小，MED手術(shù)方式與開(kāi)放式手術(shù)的基本思路完全一致，同時(shí)能夠取得和開(kāi)放式手術(shù)同樣的臨床療效，但是MED最大的缺陷在于術(shù)中手術(shù)視野的不清晰，往往出現(xiàn)操作困難，甚至操作失誤，誤傷神經(jīng)根或硬脊膜囊的情況發(fā)生。椎間孔鏡技術(shù)雖能夠克服和避免MED手術(shù)視野不清楚的弊端，但是椎間孔鏡本身的缺陷在于其通道比較狹窄，對(duì)于中央管增厚或是黃韌帶肥厚的患者難以達(dá)到預(yù)期手術(shù)目的。

腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路技術(shù)將MED以及椎間孔鏡的優(yōu)勢(shì)完全融合在一起，同時(shí)還克服了兩者的缺陷，即利用了MED的大通道技術(shù)，使得手術(shù)操作區(qū)域更寬闊，同時(shí)又利用了椎間孔鏡手術(shù)視野清晰的優(yōu)勢(shì)，使得整個(gè)手術(shù)過(guò)程中視野清晰，能夠進(jìn)行針對(duì)性的手術(shù)操作，可多角度、多方位進(jìn)行椎管減壓操作。本研究結(jié)果顯示，用于神經(jīng)功能評(píng)定的VAS、JOA以及ODI評(píng)分在術(shù)后即刻以及術(shù)后3 d均較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)（P<0.05）。其主要原因就在于雙通道手術(shù)方式能夠?qū)⒒紓?cè)以及對(duì)側(cè)的椎管均進(jìn)行有效的減壓，尤其是對(duì)于對(duì)側(cè)的減壓，通過(guò)黃韌帶背側(cè)和棘突間韌帶進(jìn)行，不需切除脊柱原有的骨性結(jié)構(gòu)，即能夠達(dá)到減壓的效果，保持了脊柱的穩(wěn)定性。雙通道手術(shù)方式不對(duì)脊柱原有的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行磨除，故無(wú)需其他內(nèi)固定，可以有效的避免內(nèi)固定術(shù)后所導(dǎo)致的各種并發(fā)癥［14-15］。本次研究影像學(xué)結(jié)果也顯示：MRI T2加權(quán)像橫斷面上測(cè)量的椎管矢狀徑、椎間孔前后徑、椎管面積以及盤黃間隙均較術(shù)前顯著增加（P<0.05）。雙通道手術(shù)方式使用舌形套管將硬脊膜囊旋開(kāi)，能夠在直視下對(duì)病變部位進(jìn)行精確的處理，即能夠使得減壓效果達(dá)到最優(yōu)，同時(shí)對(duì)周圍破壞也盡量降低到了最小。

綜上所述，腰椎鏡雙通道套疊椎板間入路技術(shù)治療DLSS療效較好，不僅可以達(dá)到開(kāi)放式手術(shù)的臨床療效，還能夠避免其他手術(shù)方式所帶來(lái)的并發(fā)癥，值得臨床進(jìn)一步推廣。本研究不足之處在于病例數(shù)較少，同時(shí)臨床隨訪時(shí)間較短，對(duì)于患者遠(yuǎn)期情況未能進(jìn)行評(píng)估，下一步仍需大樣本量以及遠(yuǎn)期隨訪的研究驗(yàn)證本術(shù)式的長(zhǎng)期療效。