霍 霞，令狐恩強，王向東

老年人隨著年齡增長，喉部肌肉的退行性病變加重，協(xié)調性降低，進食時很容易出現(xiàn)反流嗆咳、誤吸，頻繁發(fā)生肺部感染，臨床上治療非常困難。老年患者營養(yǎng)支持治療是提高患者免疫力的重要手段。目前國際上采用經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術的老年患者越來越多，此種置管方法痛苦小，保留時間長，又不影響形象，患者易于接受。但有部分老年人因反流性食管炎、自身胃腸蠕動慢導致胃殘留量和積氣較多等原因，單純使用胃造瘺管喂養(yǎng)時極易出現(xiàn)嘔吐、誤吸及胃潴留情況，喂養(yǎng)不能盡快達標［1］。為了避免這種特殊情況，通過胃造瘺管置入空腸營養(yǎng)管近幾年在臨床上逐步開展，目前置管方法復雜多樣，報道較多的比如經(jīng)胃鏡活檢通道導絲留置法、內(nèi)鏡常規(guī)推送置入法、胃鏡導絲引導置入法、盲插法等，這些方法的缺點有的是難度大，有的是退鏡時營養(yǎng)管易脫出十二指腸至胃內(nèi)，總體置管成功率比較低，臨床上還在摸索階段［2-5］。為了進一步提高置管成功率，縮短置管時間，本病例經(jīng)過專家會診及臨床醫(yī)師的經(jīng)驗，最后決定使用電子膽道鏡輔助電子胃鏡行空腸營養(yǎng)管置入術，過程順利。

1 臨床資料

患者男性，92歲，因長期球麻痹、吞咽障礙、食物反流等造成多次誤吸、嗆咳，反復出現(xiàn)肺部感染，間斷抗感染治療有效，為了降低患者的感染機會，經(jīng)臨床專家會診單獨在胃鏡引導下進行胃造瘺管加空腸營養(yǎng)管置入術。空腸營養(yǎng)管放置8個月后胃管端接負壓引流瓶內(nèi)間斷引流出米黃色胃液80～150 ml，立即行床旁臥位腹部X射線檢查，結果顯示空腸營養(yǎng)管頭端在胃竇靠右緣，過了胃造瘺管的內(nèi)置蘑菇頭有一個反折，盤旋在胃里，初步判定空腸營養(yǎng)管在小腸的可能性極小。經(jīng)專家會診認為空腸營養(yǎng)管已明確脫入胃內(nèi)，需要及時更換。但通過臨床上多次置入空腸營養(yǎng)管經(jīng)驗，單從電子胃鏡引導下置入空腸營養(yǎng)管成功率很低，主要是考慮到胃鏡輔助下術中空腸營養(yǎng)管無法通過屈氏韌帶到達空腸，導管尖易位于十二指腸水平段遠端，導致?lián)Q管失敗。為了能順利將空腸營養(yǎng)管置入十二指腸深段，決定床旁靜脈麻醉加咽部表面麻醉行電子膽道鏡輔助電子胃鏡，通過胃造瘺管進行空腸營養(yǎng)管置入術。

2 治療方案

電子膽道鏡外徑為3.6 mm，鉗道1.2 mm，使用導絲全長2 200 cm，臨床上需要專業(yè)醫(yī)師進行操作，是一種兼顧診斷和治療的微創(chuàng)技術，電子膽道鏡常規(guī)是在膽道疾病的診出率中發(fā)揮重要作用，因電子膽道鏡在適合膽道口徑的內(nèi)窺鏡前搭配光學組件，高質量成像，它能輔助胃鏡使醫(yī)師直視下探查和操作，大幅度提升置管成功率。

經(jīng)過胃造瘺口拔除已脫入胃內(nèi)的空腸營養(yǎng)管，經(jīng)胃造瘺管插入電子膽道鏡，經(jīng)口插入電子胃鏡，于胃造瘺管內(nèi)口處使用鼠齒鉗捕獲電子膽道鏡，在電子胃鏡輔助下將電子膽道鏡送入十二指腸降段，插入導絲進入空腸，并在電子胃鏡直視下將電子膽道鏡送至空腸上段，保留導絲退出電子膽道鏡，沿導絲插入14號胃管60 cm，外露50 cm，電子胃鏡直視顯示胃管走行路徑正常，無折返、盤曲，撤胃鏡前確認空腸營養(yǎng)管注水通暢。立即行床旁腹部X射線透視顯示胃管路徑良好，胃內(nèi)無盤曲，遠端越過屈氏韌帶，到達空腸上段，X射線證實胃管到位，腸管末端位于空腸上段10 cm處，正常喂養(yǎng)通暢。

操作過程中為了避免重復下胃鏡，給患者造成不必要的痛苦，需要注意以下幾點：換完管撤除胃鏡和電子膽道鏡前務必確認內(nèi)置導管是否通暢；置管結束床旁拍腹部X射線時，導管外露部分盡量避開曝光區(qū)，避免干擾判斷；原位置管時務必使用超長、超滑導絲引導，必要時空腸營養(yǎng)管內(nèi)腔注入10 ml石蠟油，盡量保證空腸營養(yǎng)管達到屈氏韌帶以遠；因電子膽道鏡支撐力不夠、視野小，不宜單獨使用，原位置入空腸營養(yǎng)管時必須在電子胃鏡輔助下使用。

3 討論

空腸是人體食物消化吸收的主要場所，十二指腸屈氏韌帶是確認空腸起始部的重要標志，空腸連接十二指腸，占小腸全長的2/5，位于腹腔的中上部。傳統(tǒng)的在電子胃鏡引導下置入空腸營養(yǎng)管，經(jīng)常嘗試多種方式進行置入，電子膽道鏡因其具有可視范圍大、視野小但視野清晰、操作簡便、安全，并且配有內(nèi)窺鏡圖文影像系統(tǒng)，可以借助大屏幕視野清晰進行手術操作，選擇在電子胃鏡直視下和導絲引導下電子膽道鏡置入空腸營養(yǎng)管，明顯縮短了置管時間，大大提高了手術成功率，避免多次胃鏡給患者帶來的風險及痛苦，并降低了手術并發(fā)癥［6］。

為了避免患者在置管過程中出現(xiàn)煩躁、咳嗽、誤吸等不適癥狀，本案例使用靜脈麻醉加咽部表面麻醉，為了避免換管前后患者腹脹加重明顯，腸道注入二氧化碳氣體。此例患者發(fā)現(xiàn)空腸營養(yǎng)管脫入胃內(nèi)使用的是引流胃液異常并及時送檢胃液標本，同時床旁行腹部X射線給予確認判斷。常規(guī)空腸管位置判斷方法有，聽診法：氣過水聲最強點的變化；抽吸法：回抽胃內(nèi)消化液，用消化液的顏色和pH值進行判斷；真空試驗：經(jīng)空腸管內(nèi)注入100 ml空氣，再回抽，如回抽量＜20 ml為陽性，提示導管已過幽門進入腸道；腹部X射線：是判斷的金標準；超聲技術：十二指腸水平部超聲血管征法。

臨床上對空腸營養(yǎng)管道移位要進行多方面預防。落實“四度三沖洗”，即喂養(yǎng)濃度不能過高；速度不能過快（100～120 ml/h）；溫度不能過低（35～37℃）；床頭高度＞30度。三沖洗：喂藥前后、喂流質前后、定時沖洗（間隔4 h）?？漳c營養(yǎng)管移位的判斷被認為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風險。平時腸道持續(xù)喂養(yǎng)時胃造瘺管端間斷胃腸減壓，記錄引流液的顏色、性狀、引流量即pH值。正常情況下胃液可呈透明、黃色或黃綠色，pH值為2～3。如顏色渾濁，接近于空腸管注入流質（營養(yǎng)液或藥物）的顏色，則高度懷疑空腸營養(yǎng)管錯位，需進一步采用輔助手段確認導管位置。

經(jīng)過胃造瘺口使用電子膽道鏡輔助經(jīng)口電子胃鏡在空腸營養(yǎng)管置入術中的應用，不僅提高患者的生存質量，提供有效的營養(yǎng)，更有利于營養(yǎng)素的吸收和應用，改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且減少誤吸嗆咳、反流等不適癥狀［7］。電子膽道鏡輔助電子胃鏡在通過胃造瘺管腔行空腸營養(yǎng)管置入術的應用，此項技術國內(nèi)還沒有開展，目前臨床上使用屬于初級階段，此種方法不僅具有動態(tài)、實時、可視化、不受環(huán)境因素制約等優(yōu)點，而且簡便、無創(chuàng)、成功率高、準確性高、耗費時間短、患者痛苦小等特點，保證了患者能夠順利進行營養(yǎng)支持治療，為患者的精細化治療提供了參考和依據(jù)。