張朝陽，周 艦，楊 軍，張景宇，程 耿

武漢市第三醫(yī)院(武漢大學附屬同仁醫(yī)院) 泌尿外科，湖北 武漢 430000

腎結石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病[1-5]。微創(chuàng)經皮腎鏡取石術(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)是常用的腎結石治療手段，但在手術過程中需對結石進行粉碎處理，對局部組織可能造成一定傷害；輸尿管軟鏡碎石術(retrograde isintrarenal surgery，RIRS)術中出血量相對較少，其利用人體自然腔道對患者進行治療，損傷較小[4]。本研究旨在比較側臥位單通道m(xù)PCNL與RIRS治療成人腎結石的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢大學同仁醫(yī)院(武漢市第三醫(yī)院)自2018年1月至2020年5月收治的120例成年腎結石患者為研究對象。納入標準：符合腎結石診斷標準[6]；無其他基礎性疾病，無手術禁忌證；意識清醒，無精神疾病和溝通障礙；進入研究前6個月未進行過其他手術。排除標準：合并其他危及生命的疾??；結石合并腎腫瘤；哺乳期或孕產期婦女；存在嚴重心臟、肝、腎功能障礙；輸尿管狹窄。將患者隨機分入A組和B組，每組各60例。A組男性29例，女性31例；平均年齡(38.00±3.11)歲；平均體質量指數(shù)(24.61±2.78)kg/m2；平均結石最大直徑(2.51±0.41)cm；復雜結石17例。B組男性30例，女性30例；平均年齡(37.72±2.09)歲；平均體質量指數(shù)(24.41±1.69)kg/m2；平均結石最大直徑(2.33±0.15)cm；復雜結石19例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺１狙芯拷涐t(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 A組行mPCNL，B組行RIRS。(1)mPCNL：患者全身麻醉后取截石位，于患病部位輸尿管進行輸尿管導管置入術，改側臥位，使腰背在同一平面內，在超聲引導下，對結石部位進行精準定位，用生理鹽水對輸尿管導管內進行注射，形成人工腎積水，以11或12肋間下腋后線到肩胛線部位為穿刺點，穿刺確認成功后，置入斑馬導絲，在斑馬導絲的引導下，用筋膜擴張器從Fr8擴張到Fr18，留置Fr18剝皮鞘，建立通道；用WOLF9.8輸尿管鏡進行沖洗，視野下尋找結石，用氣壓彈道碎石桿及鈥激光碎石，用灌洗液及鉗子及時將結石取出；再次確認視野內結石全部取出后，沿輸尿管置入斑馬導絲，留置Fr7雙J管，沿穿刺管道進行Fr18腎造瘺管留置。(2)RIRS：患者全身麻醉后取截石位，采取輸尿管鏡進行檢查，對局部解剖位置進行了解，同時對輸尿管進行擴張，用鎳鈦超滑導絲置入，對結石的大小及形狀進行確定后，用狄激光碎石，術后留置雙J管，常規(guī)對患者進行抗感染治療，術后2～4周拔管。

1.3 觀察指標 比較兩組的圍術期指標、結石清除率、不良反應發(fā)生率，以及治療前后的血紅蛋白、血肌酐水平。

2 結果

2.1 兩組圍術期指標比較 B組手術時間和術后住院時間分別為(70.74±11.37)min和(4.33±1.33)d，均短于A組的(90.70±11.51)min和(9.37±1.57)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組術中出血量為(9.21±1.95)ml，少于A組的(71.60±1.96)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組治療效果比較 A組結石清除率為96.7%(58/60)，B組為98.3%(59/60)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組治療前后血紅蛋白、血肌酐水平比較 治療前，A組和B組血紅蛋白分別為(131.41±10.14)g/L和(130.45±10.24)g/L，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，B組血紅蛋白為(120.67±10.31)g/L，高于A組的(100.42±10.27)g/L，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前，A組和B組血肌酐分別為(0.96±0.17)mg/dl和(0.92±0.24)mg/dl，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，B組血肌酐為(0.97±0.72)mg/dl，低于A組的(1.27±0.73)mg/dl，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組不良反應發(fā)生率比較 A組出現(xiàn)發(fā)熱4例(6.7%)、血尿5例(8.3%)、惡心嘔吐2例(3.3%)、腎絞痛3例(5.0%)，B組出現(xiàn)發(fā)熱2例(3.3%)、血尿3例(5.0%)、惡心嘔吐3例(5.0%)、腎絞痛1例(1.7%)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

我國成人尿結石患病率為6.5%[7]。輸尿管軟鏡是臨床治療尿結石的新型手段之一，其優(yōu)勢在于：遠端能夠顯著彎曲，通過光源的更新，視野更加清晰，分辨率提升，在工作狀態(tài)中，其圖像的傾斜角度可達到85°，向上彎曲和向下彎曲可達270°；工作通道及灌注通道的分離有助于保證視野的清晰度，為操作者提供較大的便利性；通過人體自然腔道進入腎盂腎盞，聯(lián)合狄激光擊碎結石，對于絕大多數(shù)結石均具有顯著的治療效果[8]。

本研究結果顯示：B組手術時間和術后住院時間均短于A組，術中出血量少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組結石清除率和不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。即RIRS在減少出血、促進恢復方面更具優(yōu)勢。但在實際的臨床工作中，需對患者的手術適應證進行嚴格把控，對于部分輸尿管狹窄的患者，RIRS并不適合[9]，易造成患者輸尿管撕脫或穿孔，因此，針對此類患者，就要采取mPCNL。相較于RIRS，mPCNL是在超聲引導下，通過穿刺直接到達患者病灶部位，適應證較為寬泛[10]，但在手術過程中，出血量及對正常組織的侵擾較多。本研究納入患者的結石直徑均在2～3 cm之間，陳華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，對2～3 cm腎結石患者采取RIRS的治療效果優(yōu)于經皮取石治療，與本研究結果一致。本研究結果還顯示：治療后，B組血紅蛋白水平高于A組，血肌酐水平低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。mPCNL或RIRS的治療過程對于肌肉及臟器存在一定的干擾[12]，會使局部病灶部位的氧化應激反應和炎癥反應增強，短期內對患者的血紅蛋白和血肌酐水平造成影響[13-14]，因此，對于這兩項指標較為敏感的患者，在術式的選擇中更傾向于RIRS[15]。

綜上所述，側臥位單通道m(xù)PCNL與RIRS治療成人腎結石均安全有效，RIRS在改善血紅蛋白和血肌酐水平、促進術后恢復方面更具優(yōu)勢，臨床應根據患者實際情況合理選擇術式。