熊恬園 李怡堅(jiān) 廖延標(biāo)

【摘? 要】隨著互聯(lián)網(wǎng)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)教育面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)學(xué)教育因?yàn)閷W(xué)科發(fā)展迅速，往往具有內(nèi)容遲滯性。近年來網(wǎng)絡(luò)資源和移動(dòng)智能手機(jī)的發(fā)展，利用智能手機(jī)獲得醫(yī)學(xué)資源據(jù)具有便捷的特點(diǎn)。UpToDate數(shù)據(jù)庫是基于循證醫(yī)學(xué)原則，可通過智能手機(jī)查詢，具有高效性和實(shí)效性。本文以心臟內(nèi)科臨床見習(xí)帶教為例，探索如何利用UpToDate數(shù)據(jù)庫提高見習(xí)生臨床思維能力，培訓(xùn)思考問題以及解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】UpToDate數(shù)據(jù)庫;臨床見習(xí);臨床思維

引言

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)入臨床實(shí)踐的必需過程，往往是在學(xué)生上完臨床基礎(chǔ)理論課后進(jìn)行。臨床見習(xí)的主要目的是幫助醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)一步強(qiáng)化理論知識(shí)，同時(shí)也是幫助醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)臨床思維、發(fā)現(xiàn)問題以及解決問題的能力。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，往往課本內(nèi)容具有一定的遲滯性。雖然臨床理論課教師也會(huì)講授前沿知識(shí)，但是如何在臨床見習(xí)中進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)意識(shí)，并提高臨床思維和解決問題的能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)本科生職業(yè)生涯的發(fā)展顯得較為重要。我們團(tuán)隊(duì)嘗試將UpToDate數(shù)據(jù)庫引入臨床見習(xí)過程中，期望能夠促進(jìn)醫(yī)學(xué)本科生循證醫(yī)學(xué)意識(shí)的構(gòu)建，提高解決問題的能力，進(jìn)一步提升臨床見習(xí)質(zhì)量。

1.UpToDate數(shù)據(jù)庫簡要介紹

UpToDate數(shù)據(jù)庫從1992年建立至今，包含了眾多臨床專題，提供即時(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)因更新及時(shí)、操作簡單和檢索效率快，在美國被廣泛使用。既往研究也顯示通過對(duì)UpToDate數(shù)據(jù)庫進(jìn)行專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)并應(yīng)用于臨床，可以降低死亡率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

2.UpToDate數(shù)據(jù)庫在心臟內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用探索

本文通過結(jié)合臨床見習(xí)實(shí)際病例探索UpToDate數(shù)據(jù)庫在心臟內(nèi)科臨床見習(xí)中的應(yīng)用。

（1）病例介紹。老年女性65歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高1月”入院。既往有膽囊切除術(shù)史，高血壓家族史不詳。1月前因頭暈測(cè)量血壓為160/100mmHg，自行服用中藥，血壓波動(dòng)在140-170/90-110mmHg。入院時(shí)左上肢血壓158/98mmHg，右上肢血壓163/96mmHg，左下肢179/99mmHg，右下肢175/106mmHg，心率86次/分，身高154cm，體重58kg，BMI 24.5kg/m2。門診檢查：腎小球?yàn)V過率95.59ml/min/1.73m2，鉀3.58mmol/L，尿酸245umol/L，膽固醇5.16mmol/L，甘油三酯1.80mmol/L。心電圖：竇性心律。

（2）初步診斷與檢索。醫(yī)學(xué)見習(xí)本科生看患者后結(jié)合臨床資料，初步診斷：高血壓：原因待查。在臨床見習(xí)帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)入U(xiǎn)pToDate數(shù)據(jù)庫，在搜索欄中輸入高血壓，第一條為成人高血壓概述，點(diǎn)擊進(jìn)入。

（3） 通過UpToDate數(shù)據(jù)庫帶教的步驟。①該患者是否為高血壓專題中高血壓定義：2017年ACC/AHA指南1級(jí)高血壓收縮壓為130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg，2級(jí)高血壓收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg;同時(shí)專題中也描述ESC/ESH定義則與ACC/AHA有區(qū)別，定義為診室測(cè)量的收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg[4]。無論是哪一種定義，結(jié)合該患者既往和入院時(shí)血壓均可診斷高血壓。此時(shí)，帶教老師可以請(qǐng)本科生進(jìn)一步課外查閱為什么ESC/ESH與ACC/AHA的高血壓定義有如此差別，以及中國高血壓的定義是什么。②通過哪些方式可以診斷高血壓？帶教教師此時(shí)提出問題：有哪些方式可以診斷高血壓呢？專題中的高血壓診斷提出有三種方法，診室測(cè)量血壓、家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。其中ACC/AHA和ESC/ESH在家庭或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)也有差異，ACC/AHA白天（清醒狀態(tài)）平均血壓≥130/80mmHg，ESC/ESH白天（清醒狀態(tài)）平均血壓≥135/85mmHg。家庭或動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷白大衣高血壓（診室測(cè)定血壓持續(xù)升高，但診室外血壓值不滿足高血壓診斷標(biāo)注）以及隱匿性高血壓（診室外血壓持續(xù)升高，但診室測(cè)定血壓不滿足高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)）有著重要的作用。該患者無論是診室血壓監(jiān)測(cè)還是家庭血壓監(jiān)測(cè)也均達(dá)到高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③該患者高血壓原因是什么？帶教教師再次提出問題：此患者高血壓原因是什么呢？繼發(fā)性還是原發(fā)性呢？專題中提到了高血壓包括原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中原發(fā)性高血壓多伴隨一些危險(xiǎn)因素，如年齡、肥胖、家族史、種族（黑種人）、高鈉飲食、過量飲酒、鍛煉不足;繼發(fā)性高血壓包括：藥物性（避孕藥、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)類固醇等）、原發(fā)性腎臟疾病、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎血管性高血壓、阻塞性睡眠呼吸暫停、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、其它內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ墚惓！⒓谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)）、主動(dòng)脈縮窄。每一個(gè)繼發(fā)性的因素均有一個(gè)單獨(dú)的專題，同時(shí)也有繼發(fā)性高血壓的評(píng)估。臨床見習(xí)本科生根據(jù)搜索的信息再次詢問患者有無繼發(fā)性高血壓的癥狀以及進(jìn)一步查體有無繼發(fā)性高血壓的體征，如有無服用避孕藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)固醇類藥物;有無泡沫尿、夜尿增多、血尿，有無陣發(fā)性心悸、出汗、頭痛，有無乏力、四肢無力，有無體重增加;有無滿月臉、向心性肥胖、紫紋和瘀斑，有無腹部血管雜音、腎區(qū)扣痛、上下肢血壓差異異常。通過進(jìn)一步問診和查體，未發(fā)現(xiàn)明顯的繼發(fā)性高血壓因素存在。進(jìn)一步通過皮質(zhì)醇、腎素-醛固酮（立臥位）、血電解質(zhì)、有無尿蛋白肌酐比、腎動(dòng)脈彩超、腎臟彩超發(fā)現(xiàn)無明確繼發(fā)性高血壓因素存在。帶教教師根據(jù)現(xiàn)有資料判斷該患者傾向于原發(fā)性高血壓，進(jìn)一步提出該患者目前是否需要啟動(dòng)降壓藥物治療。④該患者高血壓是否需要服用藥物？專題中提到，應(yīng)該指導(dǎo)所有血壓升高或高血壓的患者調(diào)整生活方式，但并不是所有高血壓患者都需要藥物治療。一般情況下診室外白天血壓≥135/85mmHg或診室平均血壓≥140/90mmHg可以考慮開始服用降壓藥;診室外測(cè)量血壓≥130/80mmHg且具有以下至少一項(xiàng)特征：明確的臨床心血管疾病、2型糖尿病、慢性腎臟病、年齡≥65歲、估計(jì)10年動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%。然而對(duì)于無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟疾病的1級(jí)高血壓（130-139/80-89mmHg）患者、75歲以上患者和估計(jì)10年動(dòng)脈硬化心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者是否需要啟動(dòng)降壓治療則應(yīng)因人而異。見習(xí)本科生根據(jù)結(jié)合查到的信息和此病人情況（65歲女性，血壓超過150/90mmHg，無臨床心血管疾病、糖尿病和慢性腎臟病）判斷出該患者需要啟動(dòng)降壓治療。⑤該患者血壓的目標(biāo)值是控制在多少？接下來帶教教師提問該患者適合什么類型的降壓藥物，同時(shí)血壓控制目標(biāo)是多少？專題中初始降壓藥物的選擇小節(jié)提到：血壓降低程度而不是藥物選擇是降低患者心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要決定因素，但是某些患者有特定選擇的藥物（如射血分?jǐn)?shù)降低心衰選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和利尿劑）。一般來說，首選以下四類降壓藥物，包括ACEI、ARB、長效鈣通道阻滯劑和噻嗪類利尿劑，必要時(shí)選擇聯(lián)合治療。見習(xí)本科生結(jié)合檢索到信息和患者病史，給予患者ARB和鈣通道阻滯劑復(fù)方制劑纈沙坦氨氯地平片 （1片，一天一次）。至于該患者目標(biāo)血壓控制，專題中血壓目標(biāo)小節(jié)中提到：雖然心血管事件通常會(huì)隨血壓的進(jìn)一步降低而減少，但是隨著藥物增加，不良反應(yīng)、成本都相應(yīng)增加。一般來說可以控制在診室血壓130/80mmHg以下，對(duì)于心血管風(fēng)險(xiǎn)較低患者、血壓不穩(wěn)定、體位性低血壓、年齡≥75歲且共存疾病負(fù)荷大或舒張壓<55mmHg可適當(dāng)放寬至診室血壓140/90mmHg;對(duì)于嚴(yán)重虛弱、癡呆和/或預(yù)期壽命有限的老年人，血壓目標(biāo)將個(gè)體化制定。臨床見習(xí)本科生根據(jù)查的信息以及該患者情況，判斷該患者目標(biāo)血壓130/80mmHg。

3.結(jié)語

臨床見習(xí)本科生雖然是剛接觸臨床知識(shí)，但是在臨床見習(xí)帶教時(shí)不應(yīng)只重復(fù)課堂上內(nèi)容，而是應(yīng)該幫助臨床見習(xí)本科生掌握基本知識(shí)的同時(shí)協(xié)助培養(yǎng)其臨床思維以及提高其發(fā)現(xiàn)和解決臨床問題的能力。臨床帶教教師通過借助數(shù)據(jù)庫資源如UpToDate數(shù)據(jù)庫等能夠?qū)εR床見習(xí)本科生能力的培養(yǎng)起到一定的幫助，值得探索推廣。

通訊作者：廖延標(biāo)

參考文獻(xiàn)

[1]耿召華，劉春燕. 循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育模式 [J]. 中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志， 2003， 1： 214-216.

[2]李靜， 李幼平. 循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育[ J] .遼寧醫(yī)學(xué)雜志， 2001， 15： 245-246 .

[3]Fox GN，Moawad N. UpToDate： a comprehensive clinical database. J Fam Pract，2003， 52：706-710.

[4]ISAAC T， ZHENG J， JHA A. Use of UpToDate and outcomes in US Hospitals [J]. J Hosp Med， 2012， 7：85-90.

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