杜黎明 梅娜

高血壓病是中老年常見病和多發(fā)病,是最常見的心血管疾病。我國成人高血壓患病率高,患病人數(shù)近3 億,且患病人數(shù)每年新增1000 萬以上,有逐年攀升的趨勢。高血壓可損害重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能,導(dǎo)致多種心腦血管疾病的發(fā)生,影響人群健康及生存質(zhì)量,已經(jīng)成為危害國民健康的重要公共衛(wèi)生問題。一旦患上高血壓病需終身治療,而大多數(shù)高血壓患者應(yīng)用一種藥物并不能取得較好的降壓效果,需要聯(lián)合用藥。有部分患者因不能耐受藥物的不良反應(yīng)而自行停藥或改藥,導(dǎo)致血壓管理不理想而影響心腦腎等重要臟器的功能繼發(fā)冠心病、心力衰竭、腦卒中、腎功能不全等疾病。因此,高血壓治療應(yīng)選用半衰期長、作用持續(xù)時(shí)間長、配伍應(yīng)用療效確切、副作用小、患者能夠耐受、依從性好的藥物。通過門診工作中非洛地平片與替米沙坦的聯(lián)合用藥,觀察其治療原發(fā)性高血壓的療效及耐受性、聯(lián)合應(yīng)用時(shí)藥物的劑量及不良反應(yīng)發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本門診2019 年1 月～2020 年5 月收治的128 例原發(fā)性高血壓患者作為研究對象,隨機(jī)分為治療組(66 例)和對照組(62 例)。治療組患者中男43 例,女23 例；年齡42～72 歲,平均年齡(61.4±7.5)歲；病程0～25 年,平均病程16.7 年；其中合并冠心病13 例,糖尿病5 例,高脂血癥11 例。1 周前未用其他降壓藥物,不同時(shí)間段測量三次血壓取平均值：平均收縮壓172.36 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),平均舒張壓106.69 mm Hg。對照組患者中男40 例,女22 例；年齡41～76 歲,平均年齡(62.7±7.7)歲；病程0～26 年,平均病程15.9 年；其中合并冠心病8 例,糖尿病4 例,高脂血癥8 例；平均收縮壓171.45 mm Hg,平均舒張壓105.38 mm Hg。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：按世界衛(wèi)生組織及我國高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)選擇符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性因素所致患者；排除心功能不全及有心功能衰竭病史、合并心瓣膜病、心律失常、嚴(yán)重肝腎功能不全、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)、腫瘤及其他重大疾病患者。

1.2 方法 除患者平時(shí)的基礎(chǔ)治療如服用阿斯匹林、降血糖及降血脂藥,停用其他降壓藥物。治療組晨起6:30 點(diǎn)口服非洛地平片(北京協(xié)和藥廠,國藥準(zhǔn)字H19980034)5 mg、下午1:30 口服替米沙坦片(海南賽立克藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040459)40 mg,1 次/d,可根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整,非洛地平片可增加或減少藥量,非洛地平可減至2.5 mg或增加到7.5 mg 或10.0 mg,替米沙坦均用40 mg。對照組晨起6:30 服用非洛地平5 mg,根據(jù)患者情況,可調(diào)整非洛地平劑量,可減至2.5 mg 或增加到7.5 mg 或10.0 mg。兩組觀察期均為8 周,隨訪期間不增加其他降壓藥物。按以上方法用藥后,采用臺式水銀柱袖帶血壓計(jì)測量血壓,每天于上午8:00～10:00 點(diǎn),下午2:00～4:00 點(diǎn)靜息狀態(tài)下測血壓2 次,根據(jù)患者對藥物反應(yīng)情況,直到調(diào)整合適藥物劑量,連續(xù)測量1 周血壓平穩(wěn)后,以后每周測量血壓1 次。觀察期為8 周。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療前后血壓水平、治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況、非洛地平應(yīng)用劑量。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：收縮壓和舒張壓均降至正常水平,或收縮壓下降＞20 mm Hg 舒張壓下降＞10 mm Hg；有效：血壓下降未達(dá)正常水平,但收縮壓下降10～19 mm Hg 或舒張壓下降＜10 mm Hg；無效：治療后血壓未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或增高?？傆行?顯效率+有效率。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況,記錄非洛地平的用量,以判斷聯(lián)合用藥劑量的應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血壓水平比較 治療前,兩組患者收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者收縮壓、舒張壓均低于本組治療前,且治療組低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后血壓水平比較(±s,mm Hg)

表1 兩組治療前后血壓水平比較(±s,mm Hg)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組治療效果比較 治療組治療總有效率為93.94%,高于對照組的77.42%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療效果比較(n,%)

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為10.61%,堅(jiān)持用藥,數(shù)天后癥狀自行消失；對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為24.19%,堅(jiān)持應(yīng)用數(shù)天后能夠耐受,其中3 例不能耐受心悸及頭痛而自行停藥。治療組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組非洛地平應(yīng)用劑量比較 治療組患者非洛地平平均應(yīng)用劑量為(5.64±2.21)mg,少于對照組的(8.19±2.13)mg,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

表4 兩組非洛地平應(yīng)用劑量比較(n,±s)

表4 兩組非洛地平應(yīng)用劑量比較(n,±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

高血壓是我國患病率較高的慢性疾病,主要病理改變是心臟和血管,早期可能沒有明顯的改變,長期血壓高會造成心室肥厚和擴(kuò)大,影響心臟功能。長期血壓高會使血管管壁受壓、動脈壁變硬、管徑縮小而形成粥樣硬化,影響心腦腎等重要臟器的供血,損害器官,出現(xiàn)并發(fā)癥如腦卒中、心功能不全、冠心病和腎功能不全,甚至嚴(yán)重的心腦血管事件等,嚴(yán)重影響健康和壽命。高血壓的流行病學(xué)調(diào)查顯示患病率、致殘率、死亡率高,知曉率、治療率、控制率低。所以高血壓的預(yù)防和正規(guī)治療必需得到足夠的重視,以提高國民的健康水平。

目前醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),單種藥物治療僅有29%左右的輕度患者血壓能夠達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平,44%的患者需聯(lián)合2 種藥物,27%的高血壓患者需要3 種以上藥物聯(lián)合才能有效控制血壓。單種藥物對中重度高血壓效果不理想,而且增加單藥劑量使療效達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)水平同時(shí)也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率,導(dǎo)致患者不能耐受而影響持續(xù)治療,并且加大藥物劑量使患者血壓短暫性下降會激活腎素-血管緊張素-醛固酮(RAAS)系統(tǒng),抵消降壓效果,起到反作用。高血壓的藥物治療原則是從小劑量開始,選用半衰期長的藥物聯(lián)合用藥。臨床上合理的聯(lián)合用藥可增加降壓療效,減少藥物劑量,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。高血壓治療方案中聯(lián)合用藥的首選是鈣離子拮抗劑(CCB)加血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)。非洛地平是第三代鈣離子拮抗劑,主要作用機(jī)制為抑制小動脈平滑肌細(xì)胞外鈣的內(nèi)流,選擇性擴(kuò)張小動脈而降低血壓,對心肌及腎臟無不良影響［1］。非洛地平具有高度的血管選擇性,吸收緩慢,半衰期達(dá)10～25 h,作用可維持24 h,能夠緩和而持久地?cái)U(kuò)張血管,平穩(wěn)降壓。有報(bào)道非洛地平還有逆轉(zhuǎn)左室肥厚的作用。非洛地平地主要缺點(diǎn)是開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng),引起心率增快,出現(xiàn)心悸、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等不良反應(yīng)［2］。在高血壓的形成機(jī)制中,血管緊張素Ⅱ受體(AT Ⅱ)在體內(nèi)會引起許多生理性反應(yīng),在高血壓發(fā)生發(fā)展中起著主要作用。ACEI 通過阻斷AT Ⅱ的形成,對高血壓治療產(chǎn)生顯著的治療效果,但干咳的發(fā)生率高達(dá)15%～20%,使很多患者不能耐受,出現(xiàn)停藥,用藥依從性差。根據(jù)需要,完全阻斷AT Ⅱ效應(yīng)的AT Ⅱ受體拮抗劑隨之誕生,為高血壓的治療拓寬了新的前景。替米沙坦屬于非肽類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,通過在血管緊張素受體Ⅱ受體亞型AT1水平,有效阻斷內(nèi)源性與外源性血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、抑制血管收縮,抑制交感神經(jīng)活性,起到降壓作用［3,4］；抑制平滑肌細(xì)胞增生及血管重構(gòu),保護(hù)靶器官,并可以逆轉(zhuǎn)損害；可以松馳小動脈平滑肌,降低腎小球毛細(xì)血管壓力,從而對腎臟有明顯的保護(hù)作用；因?yàn)椴灰种凭徏る慕到?引起干咳的不良反應(yīng)發(fā)生率很低；其在降壓的同時(shí),對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響。替米沙坦半衰期長達(dá)24 h,起效緩慢,但持久而平穩(wěn),降壓時(shí)對心率影響較?。?,6］。通過觀察對比,非洛地平與替米沙坦聯(lián)合應(yīng)用對原發(fā)性高血壓降壓效果明顯,發(fā)揮了兩種藥物的優(yōu)勢,減少了藥物的應(yīng)用劑量和不良反應(yīng)的發(fā)生,兩種藥物價(jià)格經(jīng)濟(jì),絕大多數(shù)患者可接受,順應(yīng)性好,持續(xù)治療依從性高,是理想的聯(lián)合降壓方案,值得臨床尤其是社區(qū)門診推廣使用。

綜上所述,非洛地平與替米沙坦聯(lián)合應(yīng)用對原發(fā)性高血壓患者的降壓效果肯定,耐受性好,且不良反應(yīng)發(fā)生率低。