于洋

急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning,DEACMP)是急性一氧化碳中毒患者在意識(shí)障礙恢復(fù)后,經(jīng)過約2～60 d 的“假愈期”,可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：①精神意識(shí)障礙：呈現(xiàn)癡呆木僵、譫妄狀態(tài)或去皮質(zhì)狀態(tài)；②錐體外系神經(jīng)障礙：由于基底神經(jīng)節(jié)或蒼白球損害出現(xiàn)震顫麻痹綜合征(表情淡漠、四肢肌緊張?jiān)鰪?qiáng)、靜止性震顫、前沖步態(tài))；③錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁等；④大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明、不能站立及繼發(fā)性癲癇；⑤腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：如視神經(jīng)萎縮、聽神經(jīng)損害及周圍神經(jīng)病變［1］。目前,有關(guān)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制國(guó)內(nèi)外仍未有統(tǒng)一定論,臨床上普遍認(rèn)為急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病最核心的問題在于假愈期,這是因?yàn)榧儆诘拇嬖趯?duì)患者腦部疾病的發(fā)生和發(fā)展情況無法準(zhǔn)確預(yù)測(cè),并且假愈期階段患者的臨床體征一般基本正常,這就給臨床診斷以及治療帶來了極大的困難［2］。國(guó)外學(xué)者研究了急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者的同型半胱氨酸代謝變化情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒發(fā)生遲發(fā)性腦發(fā)病患者和未發(fā)病患者的同型半胱氨酸變化水平均存在一定的規(guī)律性［3,4］。本研究選擇患者血漿同型半胱氨酸作為主要觀察指標(biāo),旨在通過簡(jiǎn)單方法檢測(cè)該指標(biāo)與遲發(fā)性腦病之間的關(guān)系,進(jìn)一步確定血漿同型半胱氨酸水平動(dòng)態(tài)變化與遲發(fā)性腦病的關(guān)系,為臨床上遲發(fā)性腦病檢出提供簡(jiǎn)單的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2018 年1 月～2019 年6 月收治的急性一氧化碳中毒患者200 例,根據(jù)是否發(fā)生遲發(fā)性腦病分為發(fā)病組(發(fā)生遲發(fā)性腦病,50 例)和未發(fā)病組(未發(fā)生遲發(fā)性腦病組,150 例),另選取30 例正常體檢者作為正常組。正常組,男15 例,女15 例；年齡20～44 歲,平均年齡(35.11±5.12)歲。發(fā)病組,男23 例,女27 例；年齡19～45 歲,平均年齡(35.44±5.49)歲。未發(fā)病組,男75 例,女75 例；年齡22～46 例,平均年齡(36.11±4.75)。三組研究對(duì)象的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者均是在經(jīng)治療意識(shí)障礙恢復(fù)后再次出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀與體征,表現(xiàn)為癡呆、大小便失禁、表情淡漠、聽神經(jīng)損害、失語等；所有研究對(duì)象均已簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 顱內(nèi)有器質(zhì)性病變患者；急性腦血管疾病、全身免疫性疾病、冠心病、肝腎功能不全、惡性腫瘤患者及正在使用甲氨蝶呤、卡馬西平等藥物的患者；不能配合完成本次試驗(yàn)的患者。

1.3 方法 分別在第1、8、15、22、29、45、60 天測(cè)定急性一氧化碳中毒患者及正常組(只在體檢當(dāng)日測(cè)定一次)研究對(duì)象的血漿同型半胱氨酸含量。采用日立7600P 自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血漿同型半胱氨酸含量,檢測(cè)儀器和配套校準(zhǔn)品由深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司提供。所有研究對(duì)象均于晨起采集靜脈血送檢,于2 h 內(nèi)以3000 r/min 離心5 min,將血清置于-20℃冰箱內(nèi)凍存?zhèn)溆?采用酶循環(huán)法測(cè)定血漿同型半胱氨酸含量［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組比較采用t 檢驗(yàn),多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

發(fā)病組及未發(fā)病組患者第1、8、15、22 天,發(fā)病組第29 天的同型半胱氨酸水平均高于正常組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；發(fā)病組及未發(fā)病組患者第45、60 天,未發(fā)病組患者第29 天的同型半胱氨酸水平與正常組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)病組患者第15、22、29 天的同型半胱氨酸水平均高于未發(fā)病組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；發(fā)病組與未發(fā)病組患者第1、8、45、60 天的同型半胱氨酸水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)病組與未發(fā)病組患者不同時(shí)間的同型半胱氨酸水平組內(nèi)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。發(fā)病組患者的變化趨勢(shì)為由高變低再變高再變低,然后保持不變；未發(fā)病組患者的變化趨勢(shì)為由高變低,然后保持不變。見表1。

表1 三組不同時(shí)間的同型半胱氨酸水平比較 (±s,μmol/L)

表1 三組不同時(shí)間的同型半胱氨酸水平比較 (±s,μmol/L)

3 討論

一氧化碳是一種無色、無味、無臭,對(duì)人體呼吸道無刺激性的氣體,但該氣體會(huì)引發(fā)窒息,當(dāng)經(jīng)過呼吸進(jìn)入體內(nèi)極容易與血液中的血紅蛋白結(jié)合,導(dǎo)致機(jī)體輸送氧的功能受損,引發(fā)大腦嚴(yán)重缺氧。有關(guān)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病機(jī)制的研究大多集中于上世紀(jì)80 年代,但經(jīng)過相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間的研究仍然沒有得出大家普遍認(rèn)同的觀點(diǎn)。目前,大家認(rèn)同的是缺血缺氧機(jī)制、細(xì)胞毒性損傷機(jī)制、興奮性氨基酸與細(xì)胞凋亡機(jī)制、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂機(jī)制、缺血再灌注損傷、自由基及鈣超載機(jī)制免疫機(jī)制(免疫損傷)和炎性因子等均與急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的發(fā)病存在極大的相關(guān)性［6］。

同型半胱氨酸作為一種含硫基的氨基酸,是蛋氨酸代謝過程重要的中間產(chǎn)物,該氨基酸的代謝主要依賴于幾種酶和輔助因子的維生素,如葉酸、維生素B6、維生素B12等［7,8］。正常人群的血漿同型半胱氨酸濃度較低(0～15 μmol/L),＞16 μmol/L 稱之為高同型半胱氨酸血癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),發(fā)病組及未發(fā)病組患者第1、8、15、22 天,發(fā)病組第29 天的同型半胱氨酸水平均高于正常組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；發(fā)病組及未發(fā)病組患者第45、60 天,未發(fā)病組患者第29 天的同型半胱氨酸水平與正常組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)病組患者第15、22、29 天的同型半胱氨酸水平均高于未發(fā)病組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；發(fā)病組與未發(fā)病組患者第1、8、45、60 天的同型半胱氨酸水平比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。發(fā)病組與未發(fā)病組患者不同時(shí)間的同型半胱氨酸水平組內(nèi)比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。發(fā)病組患者的變化趨勢(shì)為由高變低再變高再變低,然后保持不變；未發(fā)病組患者的變化趨勢(shì)為由高變低,然后保持不變。因此,根據(jù)血漿同型半胱氨酸含量動(dòng)態(tài)變化能夠?qū)毙砸谎趸贾卸具t發(fā)性腦病患者是否發(fā)病做出準(zhǔn)確的判斷。高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素而備受關(guān)注,但有關(guān)高同型半胱氨酸與急性一氧化碳中毒之間的相關(guān)性報(bào)道相對(duì)較少。有相關(guān)研究表明,高水平的同型半胱氨酸可能會(huì)刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生多種趨化因子和粘附因子,從而對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞造成損傷,導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞呈斑片狀脫落,誘導(dǎo)血小板在內(nèi)皮細(xì)胞損傷處聚集形成血栓,另外血管平滑肌細(xì)胞在高同型半胱氨酸的刺激下大量增生,破壞了凝血/纖溶系統(tǒng)平衡,造成脂質(zhì)代謝障礙,使機(jī)體處于血栓前狀態(tài)而引發(fā)心腦血管疾病。此前,有研究發(fā)現(xiàn)血同型半胱氨酸水平升高可能會(huì)促進(jìn)氧自由基生成量增加,引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞遭受損傷,進(jìn)一步加劇了內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)元的氧化損害［9］；國(guó)內(nèi)學(xué)者在報(bào)道中指出血漿同型半胱氨酸水平的升高可能會(huì)損害海馬神經(jīng)元的DNA 修復(fù)功能甚至死亡,從而造成患者智力和記憶等功能損害。并且,國(guó)外已有部分學(xué)者針對(duì)急性一氧化碳中毒患者的血漿、血清以及腦脊液中的同型半胱氨酸含量與遲發(fā)性腦病發(fā)病關(guān)系進(jìn)行了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性一氧化碳中毒患者血漿中的同型半胱氨酸含量隨著時(shí)間的變化存在規(guī)律性改變,且與正常人群體內(nèi)同型半胱氨酸的水平存在顯著的差異［10,11］。

綜上所述,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)同型半胱氨酸與急性一氧化碳中毒患者假愈期的關(guān)系,可以根據(jù)血漿同型半胱氨酸含量動(dòng)態(tài)變化對(duì)急性一氧化碳中毒患者腦部疾病的發(fā)生做出明確的診斷,這也為同型半胱氨酸作為評(píng)價(jià)急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病的指標(biāo)提供了理論依據(jù)。