朱苓瑕 趙志權(quán) 寧燕虹 趙奇勝 李紹蘭

血栓栓塞疾病是腎病綜合征(nephrotic syndrome,NS)最常見的并發(fā)癥之一,膜性腎病患者中血栓栓塞疾病的發(fā)生率高,其中以腎靜脈、下肢靜脈血栓最為常見,而肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重者可危及生命。血栓栓塞疾病的發(fā)生是導(dǎo)致治療效果欠佳,增加患者的住院率、致殘率及死亡率,是影響預(yù)后的重要因素。本研究回顧性分析各種病理類型腎病綜合征的臨床特點(diǎn),旨在探討膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月1 日～2020 年8 月31 日在南寧市第二人民腎內(nèi)科住院明確診斷為腎病綜合征患者101 例,其中男 64 例,女37 例,平均年齡(41.17±17.32)歲。根據(jù)腎穿活檢病理結(jié)果將患者分為膜性腎病組(64 例)和非膜性腎病組(37 例)。非膜性腎病組中微小病變型腎病29 例(28.71%),系膜增生性腎小球腎炎1 例(0.99%),局灶節(jié)段性腎小球硬化6 例(5.94%),系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎1 例(0.99%)。膜性腎病組患者根據(jù)是否發(fā)生血栓栓塞分為血栓栓塞組(6 例)和無血栓栓塞組(58 例)。

1.2 方法 采用回顧性分析方法,收集腎病綜合征患者的病例資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。調(diào)查指標(biāo)包括體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、有無鏡下血尿、有無吸煙史、24 h尿蛋白定量、GFR、血小板計(jì)數(shù)、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、紅細(xì)胞壓積、低密度脂蛋白膽固醇、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、D 二聚體、C 反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等,其中脂蛋白相關(guān)PLA2R外送廣州華銀檢驗(yàn)中心檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較膜性腎病組和非膜性腎病組血栓栓塞發(fā)生情況、相關(guān)指標(biāo),相關(guān)指標(biāo)包括年齡、PLA2R 陽(yáng)性率、總膽固醇、活化部分凝血活酶原時(shí)間、纖維蛋白原。比較血栓栓塞組與無血栓栓塞組的病例資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,并分析膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血栓診斷標(biāo)準(zhǔn) ：CT 增強(qiáng)提示深靜脈或其分支出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損,肺動(dòng)脈內(nèi)1 支或多支出現(xiàn)完全或不完全低密度充盈缺損；血管超聲發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膜性腎病組和非膜性腎病組血栓栓塞發(fā)生情況膜性腎病組發(fā)生血栓栓塞6 例(5.94%),共計(jì)7 個(gè)部位,其中肺動(dòng)脈血栓3 個(gè),下肢靜脈血栓3 個(gè),腎靜脈血栓1 個(gè),2 個(gè)部位發(fā)生血栓的患者為肺動(dòng)脈血栓合并有下肢靜脈血栓。非膜性腎病組未發(fā)生血栓栓塞。

2.2 膜性腎病組和非膜性腎病組相關(guān)指標(biāo)比較 膜性腎病組的年齡(53.16±5.39)歲、PLA2R 陽(yáng)性率81.25%(52/64)均高于非膜性腎病組的(44.39±6.71)歲、18.92%(7/37),而總膽固醇(2.15±0.76)mmol/L、活化部分凝血酶原時(shí)間(8.16±0.75)s、纖維蛋白原(1.52±0.42)g/L 均低于非膜性腎病組的(4.36±0.83)mmol/L、(12.36±1.52)s、(3.64±0.88)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 血栓栓塞組與無血栓栓塞組的病例資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 血栓栓塞組的年齡、D-二聚體均高于無血栓栓塞組,活化部分凝血活酶時(shí)間短于無血栓栓塞組,GFR 低于無血栓栓塞組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.4 膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)因素經(jīng)Logistic 回歸 顯示D-二聚體是膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表2。

表1 血栓栓塞組和無血栓栓塞組的病例資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(n,±s)

表1 血栓栓塞組和無血栓栓塞組的病例資料、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(n,±s)

續(xù)表1

表2 膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞的Logistic 回歸分析

3 討論

腎病綜合征常存在高凝狀態(tài),有形成血栓、栓塞的危險(xiǎn),嚴(yán)重影響預(yù)后。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,成年腎病綜合征患者并發(fā)血栓形成的發(fā)病率約為3%～48%［1,2］,我國(guó)李世軍等［3］對(duì)100 例膜性腎病患者應(yīng)用非離子型對(duì)比劑行CT 血管成像技術(shù)診斷靜脈血栓栓塞癥(vein thrombosisembolism,VTE),結(jié)果顯示VET 發(fā)生率為36%,其中腎靜脈血栓發(fā)生率最高(33%),無一例患者發(fā)生對(duì)比劑腎病。北京協(xié)和醫(yī)院Zou 等［4］對(duì)766 例腎病綜合征的膜性腎病患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究,發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患者并發(fā)血栓形成的發(fā)病率約為6.9%。本研究中腎病綜合征的患者中出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥的病理類型均為膜性腎病,其發(fā)生率為5.94%,而腎靜脈血栓發(fā)生率0.99%(1/101),考慮發(fā)生血栓的大部分患者無癥狀,如未行相應(yīng)的檢查,容易漏診,本研究中出現(xiàn)血栓栓塞疾病的患者均有相應(yīng)的臨床癥狀,行相關(guān)檢查后發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件,血栓發(fā)生率最高的是肺動(dòng)脈血栓、下肢靜脈血栓,腎靜脈血栓發(fā)生率低,其中有一肺動(dòng)脈栓塞患者住院期間出現(xiàn)突發(fā)死亡。

Zou 等［4］發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患者血栓栓塞事件多發(fā)生在發(fā)病的半年內(nèi),而2 年后發(fā)病率趨于穩(wěn)定,大多數(shù)患者處于腎病綜合征未緩解階段,而2 年后大部分的腎病綜合征患者腎病已得到緩解,本研究血栓發(fā)生平均病程為(108.67±110.70)d,多在發(fā)病半年內(nèi)。炎癥、臥床、外科手術(shù)、既往血栓病史等是VET 常見危險(xiǎn)因素,本研究發(fā)現(xiàn),血栓栓塞組的年齡、D-二聚體均高于無血栓栓塞組,活化部分凝血活酶時(shí)間短于無血栓栓塞組,GFR 低于無血栓栓塞組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膜性腎病因大量蛋白尿的漏出導(dǎo)致低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓明顯下降及長(zhǎng)期的高凝狀態(tài),又因大量抗凝物質(zhì)的丟失使肝臟合成能力增強(qiáng)導(dǎo)致大量凝血因子增多,纖維蛋白原增多導(dǎo)致血栓形成。D-二聚體是體內(nèi)發(fā)生凝血后,纖溶系統(tǒng)被激活并降解交聯(lián)纖維蛋白形成的片段,其對(duì)急性血栓診斷的敏感度＞90%,但特異度為50%［5］。但本研究通過Logistic 回歸分析,顯示D-二聚體是膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

2009 年Beck 等［6］發(fā)現(xiàn)70%的原發(fā)的膜性腎病患者的循環(huán)中存在PLA2R,該抗體對(duì)膜性腎病的診斷特異性高,且抗體水平與膜性腎病的嚴(yán)重程度、自然轉(zhuǎn)歸及誘導(dǎo)緩解密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道非膜性腎病患者血清PLA2R 幾乎都是陰性［7］。PLA2R 陽(yáng)性常見原發(fā)的膜性腎病,但不是原發(fā)的膜性腎病的特異性標(biāo)志物,2019 年KDIGO 會(huì)議提出PLA2R 陽(yáng)性不能除外合并感染或惡性腫瘤的可能［8］。本研究中膜性腎病組PLA2R 陽(yáng)性率98.44%,但非膜性腎病組中有1例患者PLA2R陽(yáng)性,說明PLA2R 并不是原發(fā)的膜性腎病的特異性標(biāo)志物。

本研究提示腎病綜合征中膜性腎病發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高,同時(shí)提示D-二聚體是膜性腎病患者發(fā)生血栓栓塞疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,因此,對(duì)于原發(fā)性膜性腎病患者需注意觀察該指標(biāo),盡早進(jìn)行抗凝預(yù)防,防止血栓栓塞疾病的發(fā)生。