曲染秋

結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床常見病。該病的發(fā)病原因為感染結(jié)核分枝桿菌,當(dāng)結(jié)核分枝桿菌的代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸腔后,會引起的胸膜腔炎癥感染,常伴有胸腔積液,臨床診斷容易與惡性胸腔積液混淆,不利于臨床治療。血漿纖維蛋白原和D-二聚體是為臨床上的常用觀察指標(biāo),是最主要的凝血功能評價指標(biāo),近幾年,大量的臨床研究證實,存在換氣障礙的肺部炎癥患者,其凝血功能異常者較多,對于結(jié)核病患者也存在相應(yīng)的問題。D-二聚體是纖溶酶作用后,交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物,D-二聚體水平的升高,可作為體內(nèi)血液系統(tǒng)高凝溶分子的標(biāo)志之一。檢測胸積液D-二聚體水平可以了解胸腔積液的纖溶活性和胸膜炎癥反應(yīng)程度［1］。D-二聚體水平的檢測有助于臨床鑒別良惡性胸積液。臨床工作中,發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸腔積液時的患者,引流液后期有血性滲出,或血性絮狀物,胸膜粘連早而嚴(yán)重,臨床對結(jié)核性胸腔積液凝血纖溶活性的研究很少。本文從理論基礎(chǔ)、研究現(xiàn)狀和臨床證據(jù)等方面觀察,探討血漿纖維蛋白原和D-二聚體在結(jié)核性滲出性胸膜炎與惡性胸腔積液鑒別診斷中的意義,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月在本院治療的40 例結(jié)核性滲出性胸膜炎患者作為結(jié)核性滲出性胸膜炎組,選取同期40 例惡性胸腔積液患者作為惡性胸腔積液組。結(jié)核性滲出性胸膜炎組男20 例,女20 例；年齡43～60 歲,平均年齡(49.0±3.7)歲；伴高血壓3 例,冠心病5 例,糖尿病8 例。惡性胸腔積液組男21 例,女19 例；年齡46～61 歲,平均年齡(50.0±3.7)歲；伴高血壓5 例,冠心病2 例,糖尿病5 例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有不同程度發(fā)熱、咳嗽和乏力等臨床癥狀,且患者影像學(xué)表現(xiàn)為不同程度的胸腔積液,患者結(jié)核菌素皮試陽性伴胸腔積液滲出,單核細(xì)胞百分率≥60%,對患者進(jìn)行抗結(jié)核治療有效,并胸膜運動性結(jié)核經(jīng)檢查,或胸腔鏡活檢確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝、腎功能障礙性疾病。

1.3 治療方法 檢查當(dāng)天禁食,從肘靜脈采血5 ml。血樣保存在血液檢查專用真空抗凝管中3000 r/min 的速度,離心血樣10 min,取血漿用TOP700 全自動生化分析儀檢測血漿纖維蛋白原和D-二聚體。血漿纖維蛋白原正常參考值為2.0～5.0 g/L,D-二聚體正常參考值＜243 ng/ml。

1.4 比較兩組患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平,以及D-二聚體、血漿纖維蛋白原陽性率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平比較惡性胸腔積液組患者血漿纖維蛋白原(5.16±0.25)g/L、D-二聚體(227.12±1.22)ng/ml 均低于結(jié)核性滲出性胸膜炎組的(7.15±0.25)g/L、(321.01±1.15)ng/ml,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組D-二聚體、血漿纖維蛋白原陽性率比較結(jié)核性滲出性胸膜炎組的D-二聚體、血漿纖維蛋白原陽性率分別為87.5%(37/40)、90.0%(36/40),均高于惡性胸腔積液組的75.0%(30/40)、60.0%(24/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平比較(±s)

表1 兩組患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平比較(±s)

注：與惡性胸腔積液組比較,aP＜0.05

表2 兩組D-二聚體、血漿纖維蛋白原陽性率比較 (%)

3 討論

結(jié)核性胸膜炎屬于肺外結(jié)核的主要部位,發(fā)病率為33%。而目前可用的診斷工具,如抗酸桿菌試驗、胸腔積液培養(yǎng)、炎性細(xì)胞細(xì)胞學(xué)檢查以及生物組織微生物學(xué)檢查的效果有限［2］。凝血系統(tǒng),在胸膜疾病中起重要作用,研究表明,結(jié)核性胸膜炎與局部纖溶活性的增加有關(guān)。結(jié)核性胸膜炎患者D-二聚體濃度和血漿纖維蛋白原水平均水平升高,更易形成高凝狀態(tài),和纖維蛋白高溶解。結(jié)核性滲出性胸膜炎是臨床表現(xiàn)以局部胸痛為主的臨床常見病?；颊咝厍挥醒仔孕厍环e液,并且與病情嚴(yán)重程度成正相關(guān)。對于結(jié)核性滲出性胸膜炎患者,其臨床癥狀不典型,很容易與惡性胸腔積液相混淆,臨床上經(jīng)常會出現(xiàn)由于診斷失誤而導(dǎo)致的治療方案錯誤。因此如果使用臨床上常用的方法對兩種疾病進(jìn)行鑒別診斷非常重要［3］。近年D-二聚體濃度和血漿纖維蛋白原可反映肺部炎癥性疾病。血漿纖維蛋白原是一種在肝臟合成的糖蛋白。在凝血酶作用下的血漿纖維蛋白原可以去除多肽A 和多肽B,形成血漿纖維蛋白原Ⅰ受體和血漿纖維蛋白原Ⅱ受體。α 因子的作用下的血漿纖維蛋白原可在血管壁上交聯(lián),D-二聚體可通過活化的纖溶酶原裂解產(chǎn)生,是纖溶酶裂解纖維蛋白單體產(chǎn)物,屬于纖溶酶標(biāo)志物。當(dāng)機體處于應(yīng)激狀態(tài)下,各種機制處于失衡狀態(tài)下時,D-二聚體表達(dá)水平的升高。但血漿纖維蛋白原和D-二聚體,在結(jié)核性滲出性胸膜炎中的表達(dá),仍缺乏相關(guān)的研究文獻(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)血漿纖維蛋白原診斷結(jié)核性滲出性胸膜炎的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別較高［4］。結(jié)核性滲出性胸膜炎組血漿纖維蛋白原、D-二聚體水平均較高,血漿纖維蛋白原和D-二聚體與結(jié)核性滲出性胸膜炎呈正相關(guān)。結(jié)核性胸膜炎的異常表達(dá)高于惡性胸腔積液,提示血漿纖維蛋白原和D-二聚體可作為鑒別兩種疾病的輔助指標(biāo)。這主要是由于結(jié)核分枝桿菌內(nèi)毒素,對結(jié)核性滲出性胸膜炎患者的影響。當(dāng)在經(jīng)過程中,機體內(nèi)炎癥反應(yīng)被激活,中性粒細(xì)胞大量的聚集,各種酶和過氧化物在體內(nèi)堆積,毛細(xì)血管損傷,毛細(xì)血管壁釋放大量的組胺,血漿的過度滲出使患者血液處于高凝狀態(tài)在體內(nèi)形成,導(dǎo)致血漿纖維蛋白原和D-二聚體表達(dá)水平增加,結(jié)核性滲出性胸膜炎患者血漿纖維蛋白原,表達(dá)水平,高于惡性胸腔積液患者。在臨床上的血漿纖維蛋白原,和D-二聚體檢測,可用于結(jié)核性滲出性胸膜炎,和惡性胸腔積液的鑒別診斷。血漿纖維蛋白原是由肝臟合成的糖蛋白,為機體較為敏感的的指標(biāo),D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物。其原理是血漿纖維蛋白原在凝血酶的作用下形成的纖維蛋白Ⅰ和纖維蛋白Ⅱ。纖維蛋白在α 因子的作用下在血管壁上交聯(lián),被激活的纖溶酶裂解產(chǎn)生一種特異的降解產(chǎn)物D-二聚體。婁宏哲［5］在胸腔積液以及血液檢測D-二聚體對部分肺部疾病的臨床意義中發(fā)現(xiàn),對血液中的D-二聚體水平可以對多種胸腔積液疾病進(jìn)行鑒別,并且準(zhǔn)確率非常高。治療后血漿纖維蛋白原降至正常,抗結(jié)核藥物治療有效,或者胸腔穿刺引流術(shù)后積液的吸收,結(jié)核桿菌數(shù)量減少及毒性降低,炎性細(xì)胞通過淋巴管和血管吸收,血管內(nèi)皮細(xì)胞功能下降恢復(fù)正常。由于觀察案例數(shù)量較少,無法解釋真實情況,因此需要積累更多的案例分析。從本試驗可以看出,結(jié)核性滲出性胸膜炎組的D-二聚體、血漿纖維蛋白原陽性率分別為87.5%(37/40)、90.0%(36/40),均高于惡性胸腔積液組的75.0%(30/40)、60.0%(24/40),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,血漿纖維蛋白原和D-二聚體可以作為結(jié)核性滲出性胸膜炎的臨床輔助診斷,值得臨床推廣。臨床醫(yī)生可以大量的納入樣本,多進(jìn)行臨床研究,為臨床治療提供作證。