肖國明 樊雄 詹志鋒 申石方

由于生活方式、工作方式的改變,近年來導(dǎo)致痔瘡發(fā)病率顯著上升［1］。為應(yīng)對(duì)大量痔瘡患者,各種手術(shù)治療方法應(yīng)運(yùn)而生,目前在治療輕中度內(nèi)痔中RPH是一種理想的治療術(shù)式,是借助自動(dòng)彈力線痔瘡套扎器完成的一種微創(chuàng)手術(shù)［2］。該術(shù)式相較于傳統(tǒng)的痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間更短,同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥少,在近年來被廣泛應(yīng)用。由于手術(shù)需在麻醉下完成,而采用常規(guī)腰椎麻醉部分耐受力差或年齡大的患者容易在術(shù)后出現(xiàn)水腫、尿潴留、疼痛等并發(fā)癥,對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生影響［3］。陰部神經(jīng)阻滯麻醉多用于婦科中,如分娩、會(huì)陰側(cè)切術(shù)中使用較多。本次研究將陰部神經(jīng)阻滯麻醉應(yīng)用于RPH 手術(shù)中,探討其在RPH 治療輕中度內(nèi)痔患者中的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,選取本院2019 年4 月～2020 年7 月收治的50 例輕中度內(nèi)痔患者作為研究對(duì)象,按照盲選法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,各25 例。對(duì)照組男女比17 ∶8；年齡25～55 歲,平均年齡(39.76±8.26)歲；內(nèi)痔分級(jí)：Ⅱ度13 例,Ⅲ度12 例。觀察組男女比17 ∶8；年齡22～62 歲,平均年齡(41.48±8.35)歲；內(nèi)痔分級(jí)：Ⅱ度14 例,Ⅲ度11 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合內(nèi)痔的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］；②按照癥狀程度分為Ⅰ～Ⅳ度,均屬于Ⅱ度或Ⅲ度；③患者知情本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥70 歲；②合并外痔等其他肛周疾??；③凝血功能異常；④合并其他嚴(yán)重疾病。

1.3 方法 對(duì)照組以傳統(tǒng)腰椎麻醉方式進(jìn)行RPH 治療。觀察組以陰部神經(jīng)阻滯麻醉進(jìn)行RPH 治療,藥物選擇1%利多卡因+0.25%羅哌卡因,2 點(diǎn)法注射麻醉藥物,麻醉師首先將左手食指插入肛門導(dǎo)引坐骨棘位置,以肛門為中心,于3 點(diǎn)、9 點(diǎn)方向,從坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線中心進(jìn)針,選擇腰椎穿刺針由坐骨直腸窩向陰部神經(jīng)的主干方位刺入,直至坐骨棘下方,進(jìn)針的過程中注射麻醉藥物,再以該位置行上下扇形注射。手術(shù)方法：使用相同的手術(shù)器械,一次性使用痔瘡套扎器(江蘇華楊醫(yī)療科技有限公司,型號(hào)：HY-Ⅰ)。術(shù)前常規(guī)禁食禁飲,便秘患者在手術(shù)前1 d 服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(商品名：恒康正清)作腸道準(zhǔn)備,使用20%肥皂水30 ml+生理鹽水500 ml 清潔灌腸,保持肛管的清潔。在麻醉后取側(cè)臥位,暴露患處,術(shù)區(qū)周圍皮膚清潔消毒鋪巾,插入肛窺器,對(duì)直腸、肛管進(jìn)行消毒,暴露齒狀線、內(nèi)痔塊。置入肛門鏡,對(duì)套扎部位進(jìn)行仔細(xì)觀察。于痔核上方3 cm 處吸入痣上黏膜,外源負(fù)壓吸引器壓力達(dá)到0.08 kPa 時(shí)激發(fā)套扎器,并收緊彈力線以松開吸引,可見套扎截取的球形組織。以相同的方式對(duì)齒狀線上方2 cm吸入痔基底黏膜各套扎一遍,在套扎后可見痔核明顯上提。止血后以明膠海綿填塞肛門,紗布包扎,術(shù)后常規(guī)抗感染。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者的疼痛抑制效果,術(shù)后以VAS 評(píng)價(jià)患者術(shù)中及術(shù)后2、24 h 的疼痛程度,該評(píng)分得分越高表明疼痛抑制效果越差,共分為0～10 分。②對(duì)比兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況,包括嘔吐、尿潴留、頭暈等。③記錄對(duì)比兩組患者的麻醉生效時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段VAS 評(píng)分對(duì)比 兩組患者術(shù)中及術(shù)后2、24 h 的VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.00%低于對(duì)照組的44.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS 評(píng)分對(duì)比(±s,分)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.3 兩組患者的麻醉生效時(shí)間對(duì)比 觀察組麻醉生效時(shí)間與對(duì)照組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的麻醉生效時(shí)間對(duì)比(±s,min)

表3 兩組患者的麻醉生效時(shí)間對(duì)比(±s,min)

注：兩組對(duì)比,P＞0.05

3 討論

近年來由于國人飲食結(jié)構(gòu)及飲食習(xí)慣的改變,高熱、辛辣、多油成為大部分國人的日常飲食口味,導(dǎo)致痔瘡的發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢(shì),且患者的年齡也呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)。對(duì)于內(nèi)痔的發(fā)生,最初認(rèn)為內(nèi)痔的發(fā)生是由于直腸下段靜脈叢擴(kuò)張淤血導(dǎo)致,因此在過去治療內(nèi)痔時(shí)主要采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療［5］。但隨著學(xué)界對(duì)內(nèi)痔認(rèn)識(shí)的加深,目前主流的觀點(diǎn)是內(nèi)痔的發(fā)生是由于肛墊的懸韌帶Treitz 肌與Park 韌帶出現(xiàn)損傷、斷裂等導(dǎo)致肛墊發(fā)生下移、脫垂［6］。因此對(duì)于內(nèi)痔的治療也誕生了新的術(shù)式,RPH 即是在內(nèi)痔發(fā)生學(xué)說發(fā)展而來的一種術(shù)式。該手術(shù)需借助自動(dòng)化負(fù)壓套扎器完成,通過套扎痔核根部與痣上黏膜,使痔核的血流供應(yīng)被阻斷,繼而使痔核因血供問題逐漸萎縮。另外借助痣黏膜套扎后的瘢痕攣縮,提高肛墊的位置,改善痔出血、脫垂的問題［7］。相較于既往采用的外剝內(nèi)扎術(shù),RPH 的術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小,利于術(shù)后的康復(fù)。

目前行RPH 治療中通常在腰椎麻醉或骶麻醉下完成,但部分患者的手術(shù)耐受力差或者存在腰椎疾病,導(dǎo)致腰椎麻醉效果不佳。另外使用腰椎麻醉在術(shù)后易出現(xiàn)惡心嘔吐、尿潴留等并發(fā)癥,影響患者的術(shù)后康復(fù),因此需尋找更為理想的麻醉方式。陰部神經(jīng)阻滯麻醉是一種多用于婦產(chǎn)科的麻醉方式,在無痛分娩、會(huì)陰側(cè)切術(shù)中應(yīng)用較多,但將其應(yīng)用于RPH 中的應(yīng)用報(bào)道還較少。但陰部神經(jīng)阻滯應(yīng)用于RPH 中具有一定理論支持,陰部神經(jīng)是會(huì)陰部感染的主要神經(jīng),對(duì)其阻滯麻醉能夠達(dá)到RPH 的麻醉要求。本次研究中,兩組患者均行RPH 治療,予以對(duì)照組患者腰椎麻醉,予以觀察組陰部神經(jīng)阻滯麻醉,結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)中及術(shù)后2、24 h 的VAS 評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者均獲得理想的麻醉效果,能夠滿足手術(shù)治療的需要。而在兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比中,觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.00%低于對(duì)照組的44.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此表明采用陰部神經(jīng)阻滯能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。之所以能減少術(shù)后并發(fā)癥,可能在于陰部神經(jīng)阻滯能阻滯陰部神經(jīng)中痔下神經(jīng)支及會(huì)陰部神經(jīng)深支,還能保留患者的膀胱功能,繼而減少尿潴留的發(fā)生。另外有報(bào)道稱［8］,陰部神經(jīng)阻滯的持續(xù)鎮(zhèn)痛效果更佳,可減少止痛藥的使用,并且降低術(shù)后疼痛,因此可減少術(shù)后疼痛引起的并發(fā)癥。

綜上所述,陰部神經(jīng)阻滯在RPH 治療輕中度內(nèi)痔患者中鎮(zhèn)痛效果理想,可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù),且并發(fā)癥少。