陳媛

先天性巨結(jié)腸癥(Hirschsprung’s disease,HSCR)是臨床上常見的一種嬰幼兒消化道先天性病變,主要是由于結(jié)腸長期缺乏神經(jīng)節(jié)細胞滋養(yǎng)而出現(xiàn)腸管持續(xù)性痙攣狀況,導致結(jié)腸近端無法排空糞便,發(fā)生擴張［1］。手術(shù)是臨床上治療HSCR 的首選方法,以往的術(shù)式為腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)［2］,但該手術(shù)易導致患兒術(shù)后直腸肌鞘感染、污糞等并發(fā)癥,對患兒術(shù)后恢復十分不利,近年來,臨床上對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)進行了改良,形成了改良術(shù)式,本研究為探討腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘改良術(shù)式治療兒童常見型HSCR 的短期療效,對2017 年1 月～2020 年6 月本院60 例兒童常見型HSCR 患兒進行研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年6 月本院收治的60 例兒童常見型HSCR 患兒作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。對照組：年齡6～47 個月,平均年齡(24.59±8.82)個月；男17 例,女13 例；體重9.6～15.3 kg,平均體重(12.37±2.14)kg。觀察組：年齡6～48 個月,平均年齡(24.81±8.76)個月；男18 例,女12 例；體重9.5～15.7 kg,平均體重(12.49±2.08)kg。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲醫(yī)學倫理學委員會審批,患兒家長知情同意。納入標準：①出現(xiàn)腹瀉、腹脹、頑固性便秘等癥狀,經(jīng)直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸壺腹部不存在糞便,配合影像學檢查,確診HSCR；②年齡6～48 個月；③患兒家屬對手術(shù)方案知情同意,簽署手術(shù)知情同意協(xié)議。排除標準：①合并其他先天性疾?。虎诤喜乐匦?、肺、肝、腎功能不全；③合并其他消化系統(tǒng)病變；④合并惡性腫瘤。

1.2 方法 兩組患兒均實施腹腔鏡輔助Soave 短肌鞘術(shù),術(shù)中麻醉方式均為氣管插管全身麻醉,由同一組手術(shù)醫(yī)師操刀完成。

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)術(shù)式：采集結(jié)直腸狹窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 處的結(jié)直腸漿肌層組織作為標本,送病理檢查,觀察其神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育情況,根據(jù)其神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育情況,對手術(shù)切除范圍進行確定。采用直徑為5 mm 的超聲刀對病變結(jié)直腸系膜進行游離,游離至腹膜反折平面,再對肛門進行擴張。采用電刀環(huán)形切開肛門齒狀線上方0.5 cm 處的黏膜層,向近端剝離直腸黏膜管至盆腹反折水平線,對其充分消毒后,將直腸肌鞘環(huán)形切開,進入盆腔內(nèi),再縱向劈開直腸肌鞘至肛門齒狀線上方2 cm 處,拖出腹腔內(nèi)游離系膜的結(jié)直腸段至神經(jīng)節(jié)發(fā)育正常處,將其切斷,間斷縫合近端結(jié)腸斷端、齒狀線上方黏膜切緣處。

1.2.2 觀察組 實施改良術(shù)式：采集結(jié)直腸狹窄段、移行段近端、移行段上方15 cm 處的結(jié)直腸漿肌層組織作為標本,送病理檢查,觀察其神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育情況,根據(jù)其神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育情況,對手術(shù)切除范圍進行確定。采用直徑為5 mm 的超聲刀對病變結(jié)直腸系膜進行游離,游離至腹膜反折平面,再采用超聲刀緊貼直腸前壁將直腸前壁游離至腹膜反折下方2～3 cm 處,游離直腸后壁至骶尾關(guān)節(jié)面,再將其轉(zhuǎn)至肛門部,向近端將直腸黏膜管游離,前壁游離至腹膜反折下方2～3 cm處,后壁游離至骶尾關(guān)節(jié)面,與腹腔內(nèi)操作部匯合后形成前高后低相差2～3 cm 的斜行肌鞘,再環(huán)形切開直腸肌鞘,將病變結(jié)直腸段拖出至神經(jīng)節(jié)發(fā)育正常處并切斷,間斷縫合近端結(jié)腸斷端、齒狀線上方黏膜切緣處。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患兒手術(shù)指標、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復時間指標、術(shù)后疼痛評分。其中,手術(shù)指標包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量；術(shù)后恢復時間指標包括術(shù)后肛管拔除時間、恢復進食時間、住院時間；疼痛評分分別于術(shù)后12、24、36、48 h 采用Wong-Baker 面部表情疼痛評分法進行評估,總分最低0 分,最高10 分,得分越高,疼痛越嚴重。見圖1。

圖1 Wong-Baker 面部表情疼痛評分法

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)指標比較 兩組患兒手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組患兒術(shù)中出血量少于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%低于對照組的20.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患兒術(shù)后恢復時間指標比較 觀察組患兒術(shù)后肛管拔除時間、恢復進食時間、住院時間均短于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較 術(shù)后12、24、36、48 h,觀察組患兒疼痛評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較(±s)

表1 兩組患兒手術(shù)指標比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患兒術(shù)后恢復時間指標比較(±s,d)

表3 兩組患兒術(shù)后恢復時間指標比較(±s,d)

表4 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較(±s,分)

表4 兩組患兒術(shù)后疼痛評分比較(±s,分)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

HSCR 是臨床上常見的先天性消化道病變,臨床上對該疾病的發(fā)病機制尚未明確,普遍認為其發(fā)生與遺傳因素有關(guān),主要是由于宮內(nèi)胎兒時期胎兒腸道神經(jīng)節(jié)細胞發(fā)育出現(xiàn)異常,影響胎便排出,導致出生后的嬰幼兒出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化道癥狀,嚴重時甚至會對患兒生命安全構(gòu)成嚴重威脅［3］。

臨床上針對HSCR 的治療方法首選手術(shù),傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要為Soave 短肌鞘術(shù),是由國外學者Soave在1964 年設(shè)計應(yīng)用,該術(shù)式是在保留直腸肌層、盆底神經(jīng)叢的前提下,通過切除直腸黏膜,拖出結(jié)腸病變段,從而減輕對患兒排便控制能力的影響,降低大小便失禁風險［4］。腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)最早于1995 年應(yīng)用于臨床,可減輕手術(shù)創(chuàng)傷［5］,隨著臨床上關(guān)于腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)的研究報道逐漸增多,臨床上發(fā)現(xiàn),腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)盡管可以保留直腸肌層,減輕對盆底神經(jīng)叢的損傷,但無肌間神經(jīng)節(jié)細胞直腸肌鞘殘留過長,易導致直腸肌鞘感染,還會對結(jié)腸產(chǎn)生壓迫,影響到腸管內(nèi)的正常蠕動。

近年來,臨床上針對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)的局限性,提出“在保持術(shù)后患兒良好控便能力的同時,需降低術(shù)后并發(fā)癥風險”,針對這一觀點,對腹腔鏡輔助下Soave 短肌鞘術(shù)進行了改良,改良之處主要為將腹腔內(nèi)游離直腸壁的范圍擴大至骶尾關(guān)節(jié),可縮短殘留的直腸肌鞘長度,且術(shù)中無需劈開直腸后壁,減輕剝離直腸肌鞘對肛門括約肌的損傷［6-9］。本研究發(fā)現(xiàn)改良術(shù)式可進一步減輕患兒手術(shù)創(chuàng)傷,避免患兒術(shù)后發(fā)生吻合口狹窄、直腸肌鞘感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,腹腔鏡輔助下改良Soave 短肌鞘術(shù)可減少兒童常見型HSCR 患兒的手術(shù)創(chuàng)傷,減輕術(shù)后疼痛感,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險,加快術(shù)后恢復速度,近期療效良好。