李俊紅 江穎儀 梁燕瓊 李德憲

腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染腸道引起的慢性特異性傳染病,是肺外結(jié)核中較常見的一種,臨床上主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、右腹部腫塊、發(fā)熱等,常合并腸梗阻、腸穿孔、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥［1,2］。目前一線抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等)在腸結(jié)核治療中擔(dān)當(dāng)重要角色,但藥物的不良反應(yīng)多,有時(shí)會(huì)造成患者病情加重或病程延長(zhǎng),導(dǎo)致部分患者結(jié)核菌耐藥,預(yù)后不良［3］。制定個(gè)體化抗結(jié)核方案,更有效的控制病情、緩解癥狀,尤為重要。鏈霉素是一種氨基糖苷類藥物,屬于殺菌類藥物,對(duì)于結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用,肌內(nèi)注射效果好,但耳毒性、腎毒性大［4-6］。研究顯示鏈霉素、異煙肼、地塞米松霧化治療喉結(jié)核,能有效的殺滅結(jié)核菌［7］。同時(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示口服該藥物,對(duì)腸道感染有一定的作用［8］,但目前2HRZE/6HRE 方案聯(lián)合口服鏈霉素在治療腸結(jié)核中的療效鮮有報(bào)道。本文通過回顧性分析本院接受抗結(jié)核治療的腸結(jié)核患者的療效和不良反應(yīng),探討2HRZE/6HRE 方案聯(lián)合口服鏈霉素在腸結(jié)核治療中的價(jià)值,為腸結(jié)核的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月～2018 年12 月廣州市胸科醫(yī)院收治的58 例腸結(jié)核患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查有典型結(jié)核改變,符合內(nèi)科學(xué)第7 版腸結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②結(jié)腸鏡檢查病變主要在回盲部,病變黏膜充血、水腫,潰瘍形成,腸外找到結(jié)核灶；③病理組織學(xué)檢查見到干酪樣壞死,抗酸染色發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌；④大便結(jié)核菌培養(yǎng)陽性,符合以上一項(xiàng)即可入組［9］。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、心、肝腎系統(tǒng)疾病、潰瘍性結(jié)腸炎及妊娠期、哺乳期婦女。將患者隨機(jī)分為觀察組(28 例)與對(duì)照組(30 例)。對(duì)照組中男16 例,女14 例；平均年齡(40.75±17.04)歲。觀察組中男17 例,女11 例；平均年齡(40.07±17.99)歲。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均接受抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等對(duì)癥處理。對(duì)照組接受2HRZE/6HRE 抗結(jié)核治療。強(qiáng)化期：異煙肼300 mg/d,利福平450 mg/d,乙胺丁醇750 mg/d,吡嗪酰胺1500 mg/d,治療2 個(gè)月；鞏固期：異煙肼300 mg/d,利福平450 mg/d,乙胺丁醇750 mg/d,治療6 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合口服鏈霉素(山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H37020187)治療,鏈霉素1 g 與注射用水10 ml 溶解為溶液,口服給藥,1 g/次,1 次/d,治療2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床治療效果,治療前后WBC、CRP、PCT 水平,藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。①臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱等改善,結(jié)核菌檢查陰性,結(jié)腸鏡檢查病灶縮??；有效：臨床癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱等消失,結(jié)核菌檢查呈陰性,結(jié)腸鏡檢查病灶愈合；無效：臨床癥狀腹痛、腹瀉、發(fā)熱等無改善或加重,結(jié)腸鏡檢查病灶無變化或增大?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②記錄治療過程中患者出現(xiàn)皮疹、肝損害［谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高］、血細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較 治療后,觀察組臨床總有效率明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT 水平比較治療前,觀察組WBC、CRP、PCT 與對(duì)照組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,觀察組WBC、CRP、PCT 均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩組患者臨床治療效果比較［n(%)］

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT 水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后WBC、CRP、PCT 水平比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

腸結(jié)核是臨床比較常見的一種疾病,常繼發(fā)于肺結(jié)核,早期治療不及時(shí)會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥,嚴(yán)重影響日常生活,甚至威脅患者的生命安全［10］。結(jié)核分枝桿菌通過糞口途徑到達(dá)腸道,尤其回盲部,破壞腸黏膜,侵犯血管、淋巴結(jié),引起腸黏膜充血水腫、潰瘍壞死、纖維組織增生,并繼發(fā)腸道感染,從而引起腹痛、腹瀉、發(fā)熱等臨床癥狀。眾所周知,結(jié)核患者抗結(jié)核治療的療程久,藥物的不良反應(yīng)多,導(dǎo)致治療失敗。病灶或細(xì)胞內(nèi)藥物濃度低是抗結(jié)核藥物療效差的一個(gè)重要原因［11］。臨床工作中大家亦在努力尋找提高感染病灶內(nèi)藥物濃度的方法。有研究者發(fā)現(xiàn)支氣管鏡下病灶內(nèi)局部注射抗結(jié)核藥物(異煙肼+利福平或異煙肼+阿米卡星)聯(lián)合全身抗結(jié)核治療支氣管結(jié)核和老年空洞型肺結(jié)核患者,可有效控制結(jié)核菌生長(zhǎng),加速痰菌轉(zhuǎn)陰,明顯緩解臨床癥狀［12-15］。也有研究者觀察局部使用鏈霉素治療結(jié)核性膿腫、喉結(jié)核、骨結(jié)核、鼻竇炎等疾?。?6,17］,也可獲得較明顯的臨床效果。因此臨床中也越來越重視結(jié)核患者的局部用藥治療。

鏈霉素是氨基糖苷類抗生素,通過與細(xì)菌核糖體結(jié)合阻斷蛋白合成發(fā)揮殺菌作用,主要對(duì)需氧革蘭陰性菌及巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有顯著殺菌作用,口服吸收效果較差,但對(duì)腸道感染有一定作用［5］。研究者發(fā)現(xiàn)鏈霉素因局部刺激作用可增強(qiáng)纖維化,可幫助傷口的快速愈合［14］。本研究結(jié)果顯示：治療后,觀察組臨床總有效率96.4%(27/28)明顯高于對(duì)照組的73.3%(22/30),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,觀察組WBC(6.74±1.81)×109/L、CRP(13.36±13.20)mg/L、PCT(0.31±0.36)ng/L 均明顯低于對(duì)照組的(8.47±1.14)×109/L、(32.85±28.10)mg/L、(0.72±0.44)ng/L,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組,考慮鏈霉素發(fā)揮了作用,主要從以下方面：①鏈霉素可加強(qiáng)局部病灶的結(jié)核菌殺菌作用,再者鏈霉素影響腸道的菌群,改善了腸道感染癥狀；②鏈霉素局部刺激作用促進(jìn)腸結(jié)核傷口的快速愈合。兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。全身抗結(jié)核治療聯(lián)合口服鏈霉素治療,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并未增加,該方案很安全。

綜上所述,口服鏈霉素聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)方案抗結(jié)核治療可改善腸結(jié)核患者的預(yù)后,藥物的不良反應(yīng)少。