楊錦彌

重癥支氣管肺炎是指除呼吸系統(tǒng)之外合并其他臟器功能損傷的疾病,多由于較強(qiáng)細(xì)菌或多種細(xì)菌混合感染所致,具有病情進(jìn)展迅速、病死率高的特點(diǎn)［1］?？股乜垢腥局委熓桥R床常見手段,但由于病灶內(nèi)藥物濃度不足而導(dǎo)致臨床療效不佳,加之重癥支氣管肺炎患者多存在較多的分泌物阻塞呼吸道而導(dǎo)致呼吸功能受損,進(jìn)一步導(dǎo)致臨床癥狀加重。氣管鏡肺泡灌洗是近年來在臨床應(yīng)用的一種介入診療手段,可有效清除氣道內(nèi)分泌物并實(shí)現(xiàn)病灶的直接治療,在重癥肺炎患者中應(yīng)用效果顯著［2］。為探究氣管鏡肺泡灌洗在重癥支氣管肺炎中的臨床效果,本文將本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的92 例重癥支氣管肺炎患者納入研究,觀察治療前后患者肺通氣功能、炎癥水平變化情況及癥狀消失時間、住院時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月本院接收的92 例重癥支氣管肺炎患者作為研究對象,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于重癥支氣管肺炎診斷［3］；經(jīng)常規(guī)抗生素治療10 d臨床療效不佳；無藥物過敏史；患者或家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的心律失常者；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；凝血功能障礙者；合并其他感染性疾病者。將患者按隨機(jī)排列法分為參照組和研究組,各46 例。參照組男26 例,女20 例；年齡10～75 歲,平均年齡(52.43±14.28)歲；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分10～20 分,平均APACHEⅡ評分(15.26±3.18)分；病程3～11 d,平均病程(7.23±1.98)d；合并癥：冠心病10 例,糖尿病7 例。研究組男24 例,女22 例；年齡11～75 歲,平均年齡(52.51±14.32)歲；APACHE Ⅱ評分11～20 分,平均APACHEⅡ評分(15.28±3.21)分；病程3～12 d,平均病程(7.34±2.04)d；合并癥：冠心病9 例,糖尿病8 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 參照組采用常規(guī)治療。入院后給予抗生素抗感染、吸氧、排痰、支氣管擴(kuò)張、維持水電解質(zhì)平衡、保護(hù)肝功能、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療,同時進(jìn)行插管、機(jī)械輔助通氣治療。研究組在參照組基礎(chǔ)上進(jìn)行氣管鏡肺泡灌洗治療。治療前向患者或家屬介紹氣管鏡肺泡灌洗治療的操作步驟及注意事項(xiàng),準(zhǔn)備好相關(guān)設(shè)備；囑患者禁食水6 h,完善常規(guī)檢查。準(zhǔn)備治療前30 min 給予阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H12020383,規(guī)格：1 ml∶1 mg)0.5 mg 肌內(nèi)注射；同時給予2%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021072,規(guī)格：5 ml∶0.1 g)2～4 ml 進(jìn)行鼻腔、咽喉表面麻醉?；颊呷⊙雠P位,經(jīng)鼻腔插入氣管鏡,予清理呼吸道分泌物,并將收集的痰液送藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng),氣道內(nèi)存在較大異物者可使用鉗夾取出以保持呼吸道通暢。各段氣管清理完成后采用生理鹽水進(jìn)行分段灌洗,總量100～150 ml/次,再用50～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的負(fù)壓吸出灌洗液。反復(fù)進(jìn)行灌洗操作,直至灌洗液呈現(xiàn)無色透明狀態(tài),后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素注入病灶。根據(jù)患者的病情進(jìn)行灌洗1～2 次/周,共治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者治療前后肺通氣功能指標(biāo)及炎癥因子水平,濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間。肺通氣功能：于治療前及治療后2 周抽取患者動脈血3 ml,采用丹麥雷諾ABL800 FLEX 血?dú)夥治鰞x進(jìn)行氧分壓(PaO2)、吸入氧濃度(FiO2)、平均氣道壓(mPaw)的檢測,計(jì)算OI,OI=(PaO2×mPaw)/FiO2,并采用ResMed 瑞思邁呼吸機(jī)進(jìn)行Cdyn 的檢測。炎癥因子：于治療前及治療后2 周抽取患者空腹靜脈血4 ml進(jìn)行離心處理,取上層清液,采用全自動生化分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進(jìn)行CRP、PCT 水平的檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)對比 治療前,兩組OI、Cdyn 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組OI、Cdyn 均高于治療前,且研究組高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間對比 研究組濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間均短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患炎癥因子水平對比 治療前,兩組血清CRP、PCT 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組血清CRP、PCT 水平均較治療前降低,且研究組降低幅度大于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)對比(±s)

表1 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)對比(±s)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與參照組治療后對比,bP＜0.05；1 cm H2O=0.098 kPa

表2 兩組患者濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間對比(±s,d)

表2 兩組患者濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間對比(±s,d)

注：與參照組對比,aP＜0.05

表3 兩組患炎癥因子水平對比(±s)

表3 兩組患炎癥因子水平對比(±s)

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與參照組治療后對比,bP＜0.05

3 討論

重癥支氣管肺炎是臨床常見危重癥,多由支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)等呼吸系統(tǒng)疾病所致,患者除有呼吸道癥狀外還伴有有效通氣量減少、代謝性酸中毒、感染性休克等表現(xiàn),可累及神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)功能衰竭［4,5］。由于人體存在血-支氣管屏障,常規(guī)抗生素治療常因局部藥物濃度不足在重癥支氣管肺炎中取得的效果不理想,而清除呼吸道分泌物、改善通氣功能是治療成功的關(guān)鍵。隨著臨床氣管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,逐漸在重癥支氣管肺炎中得到有效應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示,治療前,兩組OI、Cdyn 對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組OI、Cdyn 均高于治療前,且研究組高于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明氣管鏡肺泡灌洗治療能夠改善患者的肺通氣功能。利用氣管鏡能夠直接對病灶進(jìn)行觀察,直達(dá)病灶吸出分泌物；同時還能利用灌洗液稀釋分泌物,有利于粘稠分泌物的排出；其還對氣道產(chǎn)生刺激及濕化作用,誘導(dǎo)咳嗽反射；直接通過采取樣本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查而選擇合適的抗生素,并促使抗生素直接達(dá)到病灶而提高局部藥物濃度,發(fā)揮更強(qiáng)的殺滅病原體的效果,從而有效清除呼吸道分泌物,保證良好的抗感染效果,保持呼吸道通暢,促進(jìn)患者肺通氣功能的提高［6,7］。當(dāng)細(xì)菌侵入機(jī)體后,會刺激炎癥細(xì)胞因子,釋放大量的炎癥遞質(zhì),使CRP、PCT 水平升高。其中CRP 是早期感染的重要指標(biāo),PCT 具有較高的特異性,其水平升高時表示機(jī)體存在炎癥反應(yīng)［8］。將氣管鏡肺泡灌洗治療與抗生素相結(jié)合,一方面利用氣管鏡為抗生素發(fā)揮作用提供有利的條件,另一方面抗生素能夠直接作用于病灶而最大程度發(fā)揮抗菌效果,從而有效控制感染,減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)［9］。研究結(jié)果顯示,治療前,兩組血清CRP、PCT 水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組血清CRP、PCT 水平均較治療前降低,且研究組降低幅度大于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此說明氣管鏡肺泡灌洗治療能夠有效控制感染,改善病情。本研究結(jié)果還顯示,研究組濕啰音消失時間、退熱時間、住院時間均短于參照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示具備更高的治療效果,有利于患者的康復(fù)。楊曉綱等［10］研究結(jié)果顯示,治療后,兩組Cdyn 均較治療前升高,且氣管肺泡灌洗組升高幅度大于常規(guī)治療組,同時臨床有效率由72.73%提高至85.45%,進(jìn)一步證實(shí)氣管肺泡灌洗在重癥肺炎中治療效果顯著。隨著研究的深入,越來越多的研究表明,將氣管鏡肺泡灌洗治療與鹽酸氨溴索相結(jié)合時能夠強(qiáng)化治療效果,有效控制感染,在重癥肺炎患者中療效確切。

綜上所述,重癥支氣管肺炎采用氣管鏡肺泡灌洗治療能夠有效改善患者的癥狀及肺通氣功能,減輕炎癥反應(yīng),縮短住院時間,臨床效果顯著。但本研究選取的樣本量較少,缺乏代表性,且未對藥物安全性進(jìn)行評價,因重癥支氣管肺炎的病死率較高,故需延長時間對遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行評價,因此,在今后的工作中應(yīng)擴(kuò)大樣本量、延長研究時間、增加不良反應(yīng)、死亡率等觀察指標(biāo)進(jìn)行更深入的研究,以明確本研究結(jié)論。