周燕楠，葉瑩，李敬，張秋英，賀洪瀛，劉德行

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，貴州 遵義563000）

視頻喉鏡因?yàn)槠洫?dú)特的鏡片設(shè)計(jì)，顯露聲門時(shí)無(wú)需強(qiáng)調(diào)患者頭頸過(guò)度后仰，可減少環(huán)狀軟骨壓迫和咽喉外部操作，降低咽喉部損傷發(fā)生率[1]。但文獻(xiàn)報(bào)道視頻喉鏡使用時(shí)即便操作者清晰觀察到聲門，但面對(duì)相對(duì)狹小的口咽腔空間，尤其是頸椎活動(dòng)受限狀態(tài)下放置氣管導(dǎo)管時(shí)仍可能發(fā)生困難[2]，說(shuō)明其在臨床使用中仍存在不足。因此，本研究擬觀察視頻喉鏡用于非后仰氣管插管時(shí)是否影響插管成功率，分析插管時(shí)間及術(shù)后聲音嘶啞的相關(guān)因素，尋找視頻喉鏡插管時(shí)導(dǎo)管最適角度，為視頻喉鏡處理頸椎活動(dòng)受限等特殊困難氣道及臨床全面推廣使用提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年3月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擇期全身麻醉下行腹部手術(shù)患者的200 例。患者均通過(guò)視頻喉鏡成功建立氣管插管，并均無(wú)更換插管設(shè)備。其中11 例患者因非后仰插管失敗而進(jìn)行后仰插管，予以剔除。實(shí)際納入分析數(shù)據(jù)189 例，其中男性41 例，女性148 例；年齡18～64 歲，平均（40.83±11.13）歲。涉及婦科94 例、肝膽外科70例，胃腸外科25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需實(shí)施全身麻醉氣管插管的腹部手術(shù)；②年齡≥18 周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前評(píng)估高度可疑困難氣道；②認(rèn)為該患者不適合所用插管方式研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：氣管插管前由患者自行擺放頭頸部至舒適位置，為確?；颊卟骞馨踩?，研究者全程不固定患者頸部。設(shè)立插管觀察員觀察患者下頜骨與軀干成角發(fā)生變化。如變化角度＞15°或鼻尖向頭后方移動(dòng)＞5 cm，即判定為非后仰插管失敗并剔除。本研究獲遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所納入受試者在研究前均知情同意，項(xiàng)目注冊(cè)于中國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)注冊(cè)中心（No：ChiCTR-IOR-16009023）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉所有患者入室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率、血壓、脈搏血氧飽和度，女性選擇內(nèi)徑7.0 mm的氣管導(dǎo)管，男性選擇內(nèi)徑7.5 mm 的氣管導(dǎo)管[柯惠醫(yī)療器材國(guó)際貿(mào)易（上海）有限公司]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg 及羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，羅庫(kù)溴銨注射90 s 后行氣管插管。所有患者采用國(guó)產(chǎn)同一品牌視頻喉鏡完成氣管插管操作（上海景深電子科技有限公司，通視達(dá)視頻喉鏡）。術(shù)后患者送入麻醉后恢復(fù)室，由同一組復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)按相同標(biāo)準(zhǔn)拔出氣管導(dǎo)管及復(fù)蘇，觀察患者至Steward 評(píng)分＞4 分后送回病房。

1.2.2 分組以患者首次插管成功與否、插管時(shí)間長(zhǎng)短及是否發(fā)生術(shù)后聲音嘶啞為分組依據(jù)進(jìn)行比較，用于評(píng)價(jià)各個(gè)觀察指標(biāo)對(duì)視頻喉鏡氣管插管的影響。具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為：①插管時(shí)將導(dǎo)管前端可正對(duì)聲門且一次插管成功者，記錄為首次插管成功，如需取出導(dǎo)管調(diào)整角度等均視為首次插管嘗試失敗，并將所有患者分為首次嘗試插管失敗組及插管成功組，分別有34 例和155 例。②記錄停止人工通氣至插管完畢后呼氣末二氧化碳分壓出現(xiàn)呼吸波形的時(shí)間為插管總時(shí)間，并將所有患者分為插管時(shí)間＜30 s 組及≥30 s 組，分別有31 例和158 例。③術(shù)后24 h 隨訪，將患者自覺聲調(diào)嘶啞、訪視者可聞及的聲調(diào)嘶啞均定義為聲音嘶啞，無(wú)論嚴(yán)重程度，并將所有患者分為聲音嘶啞組及未發(fā)生聲音嘶啞組，分別有44 例和145 例。

1.3 樣本量計(jì)算

初始預(yù)實(shí)驗(yàn)中，預(yù)計(jì)有18 個(gè)因素可能會(huì)對(duì)視頻喉鏡氣管插管的成功率、插管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥造成影響，為保證有效實(shí)施邏輯回歸分析，每個(gè)因素匹配10 個(gè)樣本即180 例，設(shè)計(jì)10%脫落率，最終確認(rèn)計(jì)劃納入量為200 例。

1.4 觀察指標(biāo)

①記錄患者年齡、身高、體重、操作者年資等一般資料；②記錄改良Mallampati 分級(jí)、張口度、頦甲距離、頦胸距離、自行后仰極限時(shí)下頜骨與軀干的成角角度、患者非后仰平臥時(shí)下頜骨與軀干的成角角度、后仰狀態(tài)與非后仰狀態(tài)下頜骨角度差，即頸后仰活動(dòng)度等與插管相關(guān)的喉頸部解剖參數(shù)；③記錄插管總時(shí)間、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、帶管復(fù)蘇時(shí)間（麻醉藥停止使用至氣管導(dǎo)管拔出）及首次插管成功與否等手術(shù)信息；④氣管導(dǎo)管由操作醫(yī)生主觀塑形，即于套囊后1 cm開始塑形，塑形前的導(dǎo)管部分保持直線，但角度由操作者按經(jīng)驗(yàn)執(zhí)行，研究者不予干預(yù)，并于無(wú)菌無(wú)紡布上繪制角度并測(cè)量記錄（見圖1）。

圖1 氣管導(dǎo)管直線塑性及角度

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 或中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，比較用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%），比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析采用Logistic 回歸模型；采用ROC 曲線計(jì)算氣管導(dǎo)管角度影響首次氣管插管成功與否及術(shù)后聲音嘶啞的臨界角度。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 插管成功組與插管失敗組一般資料比較

插管失敗組與插管成功組導(dǎo)管角度、頦甲距離及后仰下頜骨成角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 插管成功組與插管失敗組一般資料比較

2.2 首次嘗試氣管插管失敗的多因素Logistic 回歸分析

以首次嘗試氣管插管失敗作為因變量，以單因素分析篩查出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示頦甲距離[=1.588，（95% CI：1.080，2.336）]、導(dǎo)管角度[=1.097，（95% CI：1.048，1.148）]是首次嘗試氣管插管失敗的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 首次嘗試氣管插管成功的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.3 插管時(shí)間＜30 s組與插管時(shí)間≥30 s組一般資料比較

插管時(shí)間＜30 s 組與插管時(shí)間≥30 s 組體重、BMI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），插管時(shí)間＜30 s 組較插管時(shí)間≥30 s 組低。其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 插管時(shí)間＜30 s組與插管時(shí)間≥30 s組一般資料比較

2.4 術(shù)后聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組一般資料比較

發(fā)生聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組身高、導(dǎo)管角度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞組與未發(fā)生聲音嘶啞組一般資料比較

2.5 氣管插管術(shù)后聲音嘶啞的多因素Logistic 回歸分析

以發(fā)生氣管插管術(shù)后聲音嘶啞作為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示導(dǎo)管角度[=0.916，（95% CI：0.873，0.961）]是氣管插管術(shù)后聲音嘶啞的影響因素（P＜0.05）。見表5。

表5 氣管插管術(shù)后聲音嘶啞的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

2.6 氣管導(dǎo)管角度與插管嘗試次數(shù)及術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率的ROC分析

對(duì)導(dǎo)管角度實(shí)測(cè)值進(jìn)行以首次插管嘗試失敗為狀態(tài)變量的ROC 曲線繪制（見圖2），其最大尤登指數(shù)對(duì)應(yīng)導(dǎo)管角度為78.55°；對(duì)導(dǎo)管角度實(shí)測(cè)值進(jìn)行以出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞為狀態(tài)變量的ROC 曲線繪制（見圖3），其最大尤登指數(shù)對(duì)應(yīng)導(dǎo)管角度為84.10°（見表6）。結(jié)果顯示，導(dǎo)管角度＜78.55°會(huì)增加首次插管失敗風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管角度＞84.10°會(huì)增加術(shù)后聲音嘶啞風(fēng)險(xiǎn)。

表6 氣管導(dǎo)管塑形角度與插管嘗試次數(shù)及術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率的ROC分析參數(shù)

圖2 不同導(dǎo)管角度患者首次插管嘗試失敗的ROC曲線

圖3 不同導(dǎo)管角度患者術(shù)后聲音嘶啞的ROC曲線

3 討論

3.1 視頻喉鏡的臨床優(yōu)勢(shì)及不足

傳統(tǒng)的氣管插管技術(shù)通常需頭頸后仰，可導(dǎo)致牙/咽損傷、職業(yè)暴露等，即便是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生進(jìn)行操作也不能有效避免[3]。而視頻喉鏡插管時(shí)則無(wú)需頭頸后仰，且其在改善聲門暴露程度方面優(yōu)勢(shì)明顯，可提升氣管插管成功率[4]。故在困難氣道的管理中，視頻喉鏡應(yīng)作為直接喉鏡插管失敗后的首選[5]。

有學(xué)者證明，多種視頻插管設(shè)備在普通擇期患者的氣管插管中較傳統(tǒng)的普通喉鏡插管時(shí)間短，術(shù)后咽痛等不良事件少[6]，致使視頻類插管技術(shù)在我國(guó)具有逐漸取代傳統(tǒng)喉鏡的趨勢(shì)。但視頻喉鏡操作時(shí)可獲得的口咽腔空間較傳統(tǒng)喉鏡狹小，缺乏空間用以調(diào)整導(dǎo)管角度；且門齒至聲門的插管路徑為曲線而非傳統(tǒng)喉鏡插管時(shí)的直線狀態(tài)，不適的導(dǎo)管角度導(dǎo)致插管效率甚至不及傳統(tǒng)喉鏡[7]。這也是部分學(xué)者嘗試采用纖維支氣管鏡等設(shè)備輔助視頻喉鏡完成氣管插管用于提高成功率的原因[8]。故尋找視頻喉鏡在非后仰平臥位進(jìn)行氣管插管的臨床影響因素，以及適宜的氣管導(dǎo)管塑性角度，對(duì)提高全身麻醉的氣管插管質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2 影響視頻喉鏡氣管插管成功率的因素分析

ERDIVANLI 等[9]的研究中，擇期手術(shù)使用視頻喉鏡首次嘗試插管成功率為96.6%。APRIL 等[10]對(duì)急診患者使用羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)，視頻喉鏡的首次嘗試插管成功率為87.5%。本研究在設(shè)計(jì)時(shí)將插管時(shí)如導(dǎo)管未能正對(duì)聲門，在口內(nèi)外再塑形均歸為嘗試失敗，因此本研究的一次嘗試成功率僅為82.01%。進(jìn)一步分析可能影響氣管插首次嘗試成功的諸多因素中，氣管導(dǎo)管操作前的導(dǎo)管角度及患者頦甲距離為其保護(hù)性因素，而導(dǎo)管角度作為主觀因素，當(dāng)角度＞78.55°時(shí)，可降低氣管插管一次嘗試失敗的可能性。分析其原因，過(guò)小的角度使導(dǎo)管前端無(wú)法正對(duì)聲門且無(wú)法在口腔里調(diào)整角度而導(dǎo)致插管嘗試失敗。有報(bào)道表明，使用視頻喉鏡時(shí)適當(dāng)限制聲門暴露等級(jí)，即可更好地進(jìn)行氣管插管，與本研究結(jié)論一致，即降低聲門暴露等級(jí)間接減小插管時(shí)所需要的導(dǎo)管角度[11]。

3.3 影響視頻喉鏡氣管插管時(shí)間的因素分析

在氣管插管總時(shí)間的比較中，僅體重、BMI 存在差異。與預(yù)想不同的是操作醫(yī)師的年資因素并不會(huì)影響插管時(shí)間。分析原因，視頻喉鏡操作方式與傳統(tǒng)氣管插管方式差異大，如未經(jīng)過(guò)大量訓(xùn)練，面對(duì)此類設(shè)備高年資醫(yī)生與低年資醫(yī)生幾乎站在同一起跑線。AMBROSIO 等[12]的研究已經(jīng)表明，一年級(jí)的住院醫(yī)師在同時(shí)學(xué)習(xí)視頻喉鏡及普通喉鏡時(shí)，使用視頻喉鏡處理困難氣道的能力明顯高于普通喉鏡，且有實(shí)習(xí)醫(yī)生在2 種喉鏡的比較中也能得到類似結(jié)論[13]。

3.4 影響術(shù)后聲音嘶啞發(fā)生率的因素分析

使用視頻喉鏡氣管插管可明顯減少術(shù)后出現(xiàn)咽喉疼痛和聲音嘶啞等不良事件，但仍有患者需要對(duì)上述不良事件進(jìn)行緊急處理，其比例達(dá)7.7%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，氣管導(dǎo)管角度為視頻喉鏡氣管插管術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的獨(dú)立影響因素。結(jié)合ROC 分析，當(dāng)氣管導(dǎo)管角度＞84.10°會(huì)增加術(shù)后聲音嘶啞的發(fā)生率。分析原因，視頻喉鏡插管時(shí)如果導(dǎo)管角度過(guò)大，盡管可以進(jìn)行插管嘗試，但是導(dǎo)管前端已經(jīng)超過(guò)聲門聯(lián)合前部，加之插管中口內(nèi)調(diào)整角度較困難，此時(shí)插管可能導(dǎo)致導(dǎo)管尖端對(duì)聲門聯(lián)合前部的壓力及管芯抽出時(shí)導(dǎo)管彎曲部對(duì)整個(gè)聲門的壓力增大。結(jié)合氣管導(dǎo)管角度＜78.55°會(huì)增加首次插管嘗試失敗的風(fēng)險(xiǎn)，視頻喉鏡插管時(shí)，最適氣管導(dǎo)管角度應(yīng)為78.55～84.10°。

綜上所述，視頻喉鏡運(yùn)用于普通腹部擇期手術(shù)非后仰氣管插管時(shí)，除頦甲距離、體重等客觀因素外，氣管導(dǎo)管角度為影響氣管插管質(zhì)量的主要因素，且角度大小存在明顯的適應(yīng)范圍。但由于本文所涉及樣本為區(qū)域、漢族人種，所涉及的解剖數(shù)據(jù)等可能因人種的不同而并不適用，因此本文結(jié)果為觀察性研究結(jié)果，仍需大量隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果加以驗(yàn)證。