劉芳芳，徐海軍

（徐州市中心醫(yī)院 麻醉科，江蘇 徐州221009）

肺癌是臨床常見的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害患者的生命安全。目前，根治性手術(shù)是臨床治療肺癌的首選方法。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，電視胸腔鏡下肺癌根治術(shù)已獲得廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，且手術(shù)效果好[1]。但在全身麻醉誘導(dǎo)前，患者易產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，可出現(xiàn)血壓升高及心率增快等現(xiàn)象，影響手術(shù)進(jìn)程[2]；另外，老年高血壓患者在氣管插管時(shí)可出現(xiàn)心肌缺血等，不利于手術(shù)進(jìn)行[3]；老年患者機(jī)體耐受性差，其對疼痛的容受度降低，術(shù)后疼痛控制不佳可影響術(shù)后恢復(fù)。右美托咪定是一種新型鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。已有研究顯示，對行氣管插管全身麻醉的老年高血壓患者，在插管前預(yù)先給予右美托咪定，可有效抑制插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)及維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定[4]。另有研究顯示，對行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者應(yīng)用羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定，鎮(zhèn)痛效果較好[5]。本研究對在全身麻醉基礎(chǔ)上行胸腔鏡根治術(shù)的老年高血壓肺癌患者給予右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，探討其應(yīng)用效果，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2019年2月在徐州市中心醫(yī)院行胸腔鏡根治術(shù)的老年高血壓肺癌患者96 例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與實(shí)驗(yàn)組，每組48 例。其中，男性58 例，女性38 例；年齡60～84 歲，平均（71.12±5.24）歲；收縮壓（systolicpressure,SBP）145～186 mmHg，平均（165.18±10.09）mmHg；舒張壓（diastolic pressure,DBP）82～108 mmHg，平均（96.26±5.09） mmHg；病程1～24 個(gè)月，平均（11.80±3.09）個(gè)月；腫瘤最大直徑0.98～4.06 cm，平均（2.58±0.56）cm；病理分期：Ⅰa期3 例，Ⅰb期9 例，Ⅱa期35 例，Ⅱb期49 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）[6]分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級60例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組性別構(gòu)成、年齡、SBP、DBP、病程、腫瘤最大直徑、病理分期及ASA 分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較 （n=48）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；②老年患者，且伴有高血壓；③符合肺癌根治術(shù)指征；④ASA 分級Ⅰ級、Ⅱ級；⑤知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能行雙腔氣管插管；②心、肝、腎功能、凝血功能異常；③有胃潰瘍或胃黏膜損傷史；④慢性疼痛病史；⑤長期使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；⑥神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚓窦膊?；⑦藥物過敏等。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組①術(shù)前準(zhǔn)備：將患者血壓控制約140/90 mmHg，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度等生命體征，面罩吸氧，建立靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液擴(kuò)容；②麻醉誘導(dǎo)前30 min 靜脈注射0.5 μg/kg 右美托咪定；③全身麻醉誘導(dǎo)+雙腔氣管插管：給予咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg+依托咪酯0.1 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)后，在纖維支氣管鏡下行雙腔氣管插管，并連接麻醉呼吸機(jī)給予機(jī)械通氣；④術(shù)中麻醉維持：在腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）監(jiān)測下，以BIS 值維持在40～60 為準(zhǔn)調(diào)整丙泊酚靶控輸注劑量，另瑞芬太尼0.4 μg/（kg·h）靜脈注射，此外術(shù)中間斷追加注射順式阿曲庫銨0.06～0.10 mg/kg；⑤術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵：術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵，4 mg/kg氟比洛芬酯+0.3 mg/kg地佐辛+10 mg托烷司瓊+100 ml生理鹽水，參數(shù)設(shè)置：鎖定間隔時(shí)間15 min，速率2 ml/h，單次自控量0.5 ml，維持48 h，若術(shù)后患者疼痛難忍[因持續(xù)疼痛而難以入睡或因持續(xù)劇痛而導(dǎo)致血壓、脈搏出現(xiàn)變化，或者疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[8]≥6 分時(shí)）]，則按壓鎮(zhèn)痛泵或另給予其他鎮(zhèn)痛藥物（曲馬多）；

1.3.2 對照組術(shù)前準(zhǔn)備同實(shí)驗(yàn)組，另于麻醉誘導(dǎo)前30 min 給予與實(shí)驗(yàn)組等體積的生理鹽水；之后麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、麻醉維持及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛均同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心率（heart rate, HR）、SBP 及DBP監(jiān)測麻醉誘導(dǎo)前30 min（T1）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T2）、氣管插管前（T3）、氣管插管后即刻（T4）、手術(shù)30 min（T5）的HR、SBP 及DBP。

1.4.2 術(shù)前及術(shù)后疼痛情況術(shù)前2 h 及術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 在靜息狀態(tài)下采用VAS 量表對患者疼痛情況進(jìn)行評估。長約10 cm 標(biāo)尺，刻有0～10，共10 個(gè)刻度，將有刻度的一面背對患者，患者在標(biāo)尺上標(biāo)出可代表自身疼痛程度的位置，分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比。

1.4.3 術(shù)前及術(shù)后舒適度術(shù)前2 h 及術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 采用布氏舒適度評分（Brinell comfort score, BCS）[9]量表對患者舒適度進(jìn)行評估：①持續(xù)疼痛計(jì)0 分；②安靜時(shí)無痛，而深呼吸或者咳嗽時(shí)有嚴(yán)重疼痛計(jì)1 分；③安靜時(shí)無痛，而深呼吸或者咳嗽時(shí)有輕微疼痛計(jì)2 分；④安靜時(shí)無痛，深呼吸時(shí)也無痛計(jì)3 分；⑤咳嗽時(shí)也無痛記4 分，分?jǐn)?shù)與舒適度程度呈正比。

1.4.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及其他鎮(zhèn)痛藥物使用情況。

1.4.5 藥物不良反應(yīng)包括心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐及嗜睡等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較用配對t檢驗(yàn)或重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；理論頻數(shù)1～5 的組間計(jì)數(shù)資料使用校正檢驗(yàn)，理論頻數(shù)＜1 的組間計(jì)數(shù)資料使用Fisher's 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP及DBP變化

實(shí)驗(yàn)組與對照組T1、T2、T3、T4及T5的HR、SBP 及DBP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP 及DBP 有差異（F=6.348、16.413 和6.409，均P=0.000）；②兩組T2、T3、T4及T5的HR、SBP 及DBP有差異（F=8.605、12.619 和5.236，均P=0.000），實(shí)驗(yàn)組波動范圍較對照組?。虎蹆山M的HR、SBP 及DBP 變化趨勢有差異（F=7.196、15.072 和5.941，均P=0.000）。見表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP及DBP比較 （n=48，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP及DBP比較 （n=48，±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與T1比較，P ＜0.05；③與T2比較，P ＜0.05；④與T3比較，P ＜0.05；⑤與T4比較，P ＜0.05。

HR/（次/min）T1組別T2 T3 T4 T5 SBP/mmHg T1 T2 T3 T4 T5實(shí)驗(yàn)組76±9 65±7①②64±8①②66±9①②65±8①②135±8 115±10①②118±13①②116±11①②117±9①②對照組75±8 79±6②67±6②③81±8②③④69±5②③⑤136±9 143±12②129±10②③137±15②③④130±14②③⑤組別DBP/mmHg T1 T2 T3 T4 T5實(shí)驗(yàn)組85±6 81±9①82±8①81±10①83±9①對照組87±5②③⑤84±7 90±8②86±6②③94±9②③④

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分變化

實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)前2 h及術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的VAS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的VAS 評分有差異（F=13.149，P=0.000）；②兩組的VAS 評分有差異（F=8.627，P=0.000）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 h、6 h 及12 h 的VAS 評分較對照組低，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果相對較好；③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.168，P=0.000）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較 （n=48，分，±s）

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分比較 （n=48，分，±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與術(shù)前2h 比較，P ＜0.05；③與術(shù)后2 h 比較，P ＜0.05；④與術(shù)后6 h 比較，P ＜0.05；⑤與術(shù)后12 h 比較，P ＜0.05。

組別術(shù)前2 h 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組4.37±0.71 3.18±0.53①②3.34±0.57①②3.71±0.48①②③④2.65±0.36②③④⑤1.47±0.28①②③④⑤1.58±0.34①②③④⑤對照組4.49±0.63 4.09±0.61②4.26±0.64 4.69±0.52③④2.74±0.39②③④⑤

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評分變化

實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)前2 h及術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h、48 h 的BCS 評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的BCS 評分有差異（F=12.694，P=0.000）；②兩組的BCS 評分有差異（F=7.513，P=0.000）；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后2 h、6 h 及12 h的BCS 評分較對照組高，術(shù)后早期舒適度相對較好；③兩組的BCS 評分變化趨勢有差異（F=9.085，P=0.000）。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評分比較 （n=48，分，±s）

表4 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評分比較 （n=48，分，±s）

注：①與對照組比較，P ＜0.05；②與術(shù)前2h 比較，P ＜0.05；③與術(shù)后2 h 比較，P ＜0.05；④與術(shù)后6 h 比較，P ＜0.05；⑤與術(shù)后12 h 比較，P ＜0.05。

組別術(shù)前2 h 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h實(shí)驗(yàn)組1.15±0.22 1.89±0.41①②1.75±0.38①②1.56±0.50①②③④2.83±0.54②③④⑤3.41±0.36①②③④⑤3.30±0.33①②③④⑤對照組1.19±0.24 1.35±0.32②1.24±0.27 1.01±0.43③④2.71±0.42②③④⑤

2.4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及使用其他鎮(zhèn)痛藥物率比較

兩組術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組少于對照組。兩組術(shù)后48 h 內(nèi)使用其他鎮(zhèn)痛藥物率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組低于對照組。見表5。

表5 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及使用其他鎮(zhèn)痛藥物率比較（n=48）

2.5 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組心動過緩、低血壓、惡心、嘔吐、嗜睡及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況 [n=48，例（%）]

3 討論

肺癌是一種嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病，外科根治術(shù)是早中期肺癌患者首選的治療方式。近年來，電視胸腔鏡技術(shù)在臨床肺癌手術(shù)中的應(yīng)用已較為成熟，但患者進(jìn)入手術(shù)室后，產(chǎn)生的緊張、恐懼心理可導(dǎo)致血壓上升；且伴有高血壓的老年患者心血管調(diào)節(jié)功能下降，氣管插管時(shí)易引起血流動力學(xué)波動，影響手術(shù)進(jìn)程[10]。另外，雖然胸腔鏡創(chuàng)傷較小，但是仍對機(jī)體造成一定的損傷，術(shù)后可產(chǎn)生疼痛感，不利于患者康復(fù)[11]。因此，對伴有高血壓老年肺癌患者，強(qiáng)化其圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果很有必要。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除T3與T5外，對照組HR、SBP 及DBP 各時(shí)間點(diǎn)波動幅度較大；而除T1外，實(shí)驗(yàn)組HR、SBP 及DBP 各時(shí)間點(diǎn)波動幅度較小，提示對全身麻醉基礎(chǔ)上行胸腔鏡根治術(shù)的老年高血壓肺癌患者，在麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定，可有效控制患者血流動力學(xué)波動?；颊呷胧中g(shù)室后，情緒波動可刺激血壓、心率發(fā)生改變；另外氣管插管時(shí)，對喉頭及氣管的機(jī)械性刺激可導(dǎo)致心率增快、心律失常及血壓升高等心血管不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是對合并高血壓的老年患者，其不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。因此，對高血壓老年患者氣管插管時(shí)的不良心血管應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防很有必要。有研究顯示，右美托咪定預(yù)先給藥可維持氣管插管時(shí)及喉鏡置入后的HR、平均動脈壓在平穩(wěn)狀態(tài)[13]，并與本研究結(jié)果相符。另有研究表明，對老年高血壓患者實(shí)施右美托咪定預(yù)先給藥，可有效改善雙腔氣管插管期間麻醉深度，降低心肌耗氧量，降低心肌缺血發(fā)生率[14]。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮和抗交感作用[15]。在麻醉誘導(dǎo)前30 min 注射右美托咪定，其抑制交感神經(jīng)的作用可降低各種應(yīng)激狀態(tài)下的心率增快及血壓異常升高情況，使麻醉誘導(dǎo)前患者血流動力學(xué)波動較小[16]；另外，其鎮(zhèn)靜、催眠作用可與其他麻醉藥物協(xié)同作用而抑制氣管插管期間麻醉深度變淺，維持麻醉深度，增強(qiáng)麻醉效果，減輕氣管插管反應(yīng)，抑制氣管插管引起的血流動力學(xué)波動，維持血流平穩(wěn)[17]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)前2 h 的VAS 評分比較無差異，術(shù)后2 h、6 h、12 h、24 h 及48 h 的VAS 評分均較術(shù)前降低，兩組術(shù)后2 h、6 h 及12 h呈逐漸上升趨勢，而在術(shù)后24 h、48 h 呈下降趨勢，但實(shí)驗(yàn)組VAS 評分上升程度較對照組低，而BCS 評分則相反。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后48 h 內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及使用其他鎮(zhèn)痛藥物率較對照組減少，提示對全身麻醉基礎(chǔ)上行胸腔鏡根治術(shù)的老年高血壓肺癌患者給予右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，可減輕患者術(shù)后早期疼痛，提高舒適度，減少按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)及其他鎮(zhèn)痛藥的使用率。癌性疼痛是惡性腫瘤患者的常見癥狀，肺癌患者因腫瘤局部浸潤、壓迫神經(jīng)組織及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，常并發(fā)癌性疼痛。本研究中，術(shù)中麻醉及術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，可減輕患者疼痛；創(chuàng)傷刺激可引起血壓升高、心率加快等。而對伴有高血壓老年的患者，因其心血管系統(tǒng)出現(xiàn)退行性病變，心血管調(diào)節(jié)能力差，且儲備功能降低，術(shù)后強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)更易導(dǎo)致心律失常、心肌氧供需失衡及高血壓等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心腦血管意外。因此，該類患者術(shù)后有效鎮(zhèn)痛尤為重要[18]。超前鎮(zhèn)痛是指在發(fā)生傷害性刺激前予以鎮(zhèn)痛，可阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預(yù)防中樞及外周敏化，進(jìn)而減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者舒適度[19]。右美托咪定為新興鎮(zhèn)痛藥物，可對脊髓背角α2 受體產(chǎn)生激動作用，并可激動藍(lán)斑核α2 腎上腺素受體，對去甲腎上腺素濃度產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[20]。另外，右美托咪定半衰期短，可在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；其還可對交感神經(jīng)活性進(jìn)行負(fù)向調(diào)節(jié)，降低患者血壓，從而有利于伴有高血壓老年患者的術(shù)后血壓平穩(wěn)。王洪濤[21]研究表明，右美托咪定聯(lián)合地佐辛，可有效保持全身麻醉恢復(fù)期學(xué)血流平穩(wěn)，減少高血壓發(fā)生。另有研究表明，右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，可減輕患者術(shù)后疼痛，減少術(shù)后疼痛藥物使用量[22]，并與本研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組麻醉藥物總不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較無差異，提示右美托咪定超前鎮(zhèn)痛并未增加藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，對全身麻醉基礎(chǔ)上行胸腔鏡根治術(shù)的老年高血壓肺癌患者給予右美托咪定超前鎮(zhèn)痛，可維持其插管及術(shù)中血流穩(wěn)定，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，提高患者舒適度，且具有一定的安全性。