樊怡茹，孫淑珍，王紅建

（鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)五科，河南 鄭州450052）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）被認為是治療膽總管結(jié)石的首選方式[1]，具有創(chuàng)傷小、局部麻醉、微創(chuàng)等優(yōu)點。內(nèi)鏡下取石時采用十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）作為膽總管結(jié)石的標準術(shù)式，一項Meta 分析顯示采用EST 術(shù)式取石手術(shù)成功率約為96.35%[2]，但其術(shù)后易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，內(nèi)鏡下乳頭球囊擴張術(shù)（EPBD）保留乳頭括約肌的完整，術(shù)中、術(shù)后出血率較低，但易引起術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生[3]。近年來一種新的內(nèi)鏡治療方法逐漸興起，即結(jié)合兩種治療方法的優(yōu)點的乳頭括約肌小切開+球囊擴張術(shù)（sEST+EPBD）。有小樣本、單中心研究顯示這種術(shù)式可以減少Oddi 括約肌損傷，降低患者術(shù)后并發(fā)癥[4]。老年膽總管結(jié)石患者因慢性合并癥較多、體質(zhì)弱、對長時間手術(shù)不耐受等特點使內(nèi)鏡下治療難度較大。鑒于此，本研究探討sEST+EPBD 在老年膽總管結(jié)石患者中的療效與安全性，旨在為臨床老年膽總管結(jié)石患者的治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年1月—2019年1月因膽總管結(jié)石在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）治療的≥60 歲患者資料240 例。按不同手術(shù)方式分為EST 組和改良sEST+EPBD 組，分別有87 和153 例。納入標準：①首次行ERCP 術(shù)；②術(shù)前經(jīng)肝膽胰脾彩超、胸腹部CT、磁共振胰膽管造影術(shù)確認存在膽總管結(jié)石；③臨床表現(xiàn)為不同程度的上腹痛、發(fā)熱、黃疸等，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)氨酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素不同程度升高。排除標準：①既往曾行ERCP 手術(shù)或十二指腸乳頭切開史；②有胃腸道重建等外科手術(shù)史，使胃腸道解剖結(jié)構(gòu)改變；③凝血功能異常；④感染性休克；⑤精神障礙；⑥消化道出血；⑦肝、腎功能嚴重異常；⑧心腦血管疾病嚴重；⑨慢性胰腺炎急性發(fā)作或急性胰腺炎；⑩膽胰惡性腫瘤。所有入組患者需簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)器械

日本Olympus 公司的JF260 型十二指腸鏡、KD-211Q-0720 乳頭括約肌切開刀、取石球囊、取石網(wǎng)籃、塑料膽管內(nèi)支架、PBD-V813W-07 型鼻膽管引流管等ERCP 相關(guān)附件，德國ERBE 公司的ICC200 高頻電發(fā)生器，美國Boston 公司的黃斑馬導絲，南京微創(chuàng)醫(yī)學科技有限公司的擴張球囊，荷蘭Philips 公司的Easy Diagnose 數(shù)字減影機。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準備所有患者至少術(shù)前7 d 禁用阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝藥、抗血小板聚集藥，術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血凝、心電圖、胸腹部CT、磁共振胰膽管造影術(shù)等相關(guān)檢查。術(shù)前禁食禁水6～8 h，術(shù)前30 min 泵生長抑素，術(shù)前10 min 口服達克羅寧膠漿，術(shù)前5 min 肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg 和山莨菪堿、地西泮各10 mg。

1.3.2 診療經(jīng)過術(shù)中患者監(jiān)測血壓、呼吸、血氧飽和等生命體征，行俯臥位，由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生進鏡至十二指腸球部辨別球降交界部是否有憩室存在，避免誤入造成穿孔，然后進鏡至十二指腸降部，觀察十二指腸乳頭周圍存在憩室的數(shù)目、與乳頭關(guān)系，明確插管方位及可能走向，后行導絲引導下乳頭切開刀的選擇性膽管插管，確定膽總管末端開口后，將切開刀插入，注入造影劑。根據(jù)膽總管結(jié)石的大小、數(shù)目、膽總管末端走行等具體情況選擇行EST 或sEST+EPBD 術(shù)，改良sEST+EPBD 術(shù)行小切開術(shù)即未切開纏頭皺襞或長度不超過乳頭1/3，然后在導絲引導下插入球囊擴張導管，根據(jù)結(jié)石直徑、膽總管擴張情況等術(shù)中表現(xiàn)，在X 射線監(jiān)視下保持球囊導管處于合適位置，向球囊導管內(nèi)注入造影劑，至狹窄處“腰部”逐漸消失，維持20 s～1 min。選擇取石球囊或網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時可機械碎石后取出結(jié)石。結(jié)石難以取出者暫留置膽道塑料支架，其余患者術(shù)后均留置鼻膽引流管。

1.3.3 術(shù)后處理及隨訪患者術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征24 h，記錄引流液性狀，禁食、禁水24 h，給予抑酸、補液、止血、止吐、抗炎、生長抑素抑制胰酶等治療，術(shù)后6 h 及24 h 復(fù)查胰腺炎指標，觀察術(shù)后有無消化道出血、急性胰腺炎等癥狀，術(shù)后3 d 再經(jīng)鼻膽引流管造影觀察有無結(jié)石殘余，若未顯示殘余結(jié)石可拔除鼻膽引流管。院外患者需定期復(fù)查6～12 個月，并觀察是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔等情況。

1.4 觀察指標

一般資料：性別構(gòu)成、年齡、合并癥、十二指腸乳頭旁憩室（JPD）、結(jié)石最大直徑、結(jié)石數(shù)量。②取石情況：手術(shù)時間、插管成功率、一次取凈率、機械碎石率、住院時間、術(shù)中出血率。③手術(shù)前后血淀粉酶、術(shù)后并發(fā)癥：高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、出血、穿孔等；④隨訪：通過門診或者電話形式進行隨訪，截至日期為2019年12月，記錄患者隨訪期間生存情況、術(shù)后遲發(fā)性出血、穿孔情況、再次取石情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

選擇性膽管插管成功、順利完成ERCP手術(shù)患者230 例，手術(shù)成功率95.83%（230/240）。其中sEST+EPBD 組插管成功83 例，EST 組插管成功147 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。EST 組中有12 例、sEST+EPBD 組中有25例因結(jié)石過大、過多，一次取凈困難，故行膽總管塑料支架置入。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組取石情況比較

兩組手術(shù)時間、機械碎石率、術(shù)中出血率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），sEST+EPBD 組較EST 組低。兩組間插管成功率、一次取凈率、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者取石情況比較

2.3 兩組患者不同時間點血淀粉酶比較

兩組術(shù)前、術(shù)后6 h 和術(shù)后24 h 的血淀粉酶水平比較，經(jīng)重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的血淀粉酶水平有差異（F=473.46，P=0.000）。②兩組血淀粉酶水平有差異（F=15.268，P=0.000），sEST+EPBD 組術(shù)后6 h 較EST 組高，而術(shù)后24 h 較EST 組低。③兩組血淀粉酶變化趨勢有差異（F=5.246，P=0.006）。見表3。

表3 兩組患者不同時間點血淀粉酶比較 （u/L，±s）

表3 兩組患者不同時間點血淀粉酶比較 （u/L，±s）

注：①與術(shù)前比較，P ＜0.05；②與術(shù)后6 h比較，P ＜0.05。

組別術(shù)后24 h n 術(shù)前術(shù)后6 h EST組sEST+EPBD組89.30±22.90①②79.43±19.14①②83 147 63.16±16.22 62.61±18.30 204.07±44.82①243.52±50.47①

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

28 例患者在術(shù)中行EST 或sEST 時發(fā)生出血，生理鹽水沖洗后，17 例給予取石球囊壓迫止血成功，11 例給予電凝止血、鈦夾夾閉止血成功。12 例患者出現(xiàn)術(shù)后高淀粉酶血癥，8 例患者出現(xiàn)術(shù)后急性胰腺炎，給予禁食、禁水、胃腸減壓、抑酸、補液、解痙止痛、生長抑素、抗生素聯(lián)合治療后癥狀穩(wěn)定。2 例患者出現(xiàn)術(shù)后出血，表現(xiàn)為術(shù)后48 h 內(nèi)腹痛、排暗紅色便，生命體征穩(wěn)定，鏡下無活動性出血，均給予抑酸、止血、止吐、生長抑素抑制胰酶分泌、補液等內(nèi)科保守治療后止血成功。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.005，P=0.005），sEST+EPBD 組較EST 組少。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2.5 隨訪

囑患者術(shù)后3 個月復(fù)查1 次，隨后每6 個月復(fù)查1 次，隨訪時間為6～12 個月，失訪率為6.09%（14/230），余216 例患者在隨訪期間均健康生存。37 例患者因結(jié)石過大、過多置入膽總管塑料支架3 個月后再次行ERCP 取石。隨訪期間患者均未出現(xiàn)遲發(fā)性出血、穿孔。

3 討論

隨著我國老齡化社會程度加劇，肝膽疾病的發(fā)病率隨年齡逐漸增加[5]，ERCP 術(shù)在老年患者中應(yīng)用廣泛，更應(yīng)引起全球臨床醫(yī)生關(guān)注。年齡≥60 歲的膽總管結(jié)石患者，常常因其起病急、病程長、結(jié)石多發(fā)且過大、易合并其他疾病且手術(shù)耐受力差，使內(nèi)鏡下ERCP 治療存在較多困難。能否順利取出老年患者的膽總管結(jié)石，應(yīng)合理選擇傳統(tǒng)EST、EPBD術(shù)或改良sEST+EPBD 術(shù)。

EST 術(shù)通常是ERCP 術(shù)中首選，但其易引起出血和穿孔[1]，日本胃腸鏡學會EST 指南[6]建議的切割方向是朝向11 點到12 點位置，具體需結(jié)合患者情況選擇切割范圍，但為避免出血和穿孔，不應(yīng)超過乳頭隆起的上緣。EPBD 可以保護乳頭括約肌功能，出血風險降低，對結(jié)石直徑較小、年輕、凝血功能紊亂的患者更為合適，但易引起術(shù)后急性胰腺炎[3,7]。盡管本研究的術(shù)式并非獨創(chuàng)，但本研究研究對象均為年齡≥60 歲的老年膽總管結(jié)石患者，將改良sEST+EPBD 和傳統(tǒng)EST 術(shù)式相比，發(fā)現(xiàn)改良sEST+EPBD 術(shù)可以更好的縮短手術(shù)時間，由于老年患者常不耐受長時間手術(shù)，易術(shù)中出現(xiàn)煩躁、不適感加重，導致手術(shù)被迫中止，手術(shù)時間的縮短，可以更好的緩解患者心理壓力，減少術(shù)中創(chuàng)傷。改良sEST+EPBD 術(shù)可以降低機械碎石使用率，降低術(shù)中出血率、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，老年患者常合并心血管系統(tǒng)疾病，常年口服抗凝藥物[8]，易發(fā)生術(shù)中出血，改良sEST+EPBD 術(shù)乳頭括約肌切口較小，顯著降低了術(shù)中出血率。也有研究表明，采用改良sEST+EPBD 術(shù)取石的患者，3年內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)EST 術(shù)取石者[9]，是一種值得臨床推廣的術(shù)式。

十二指腸乳頭旁憩室是消化系統(tǒng)的常見病變，近年來檢出率逐漸上升，ERCP 對該病的檢出率為5%～23%[10]。本研究結(jié)果顯示，在年齡≥60 歲的老年膽總管結(jié)石患者中十二指腸乳頭旁憩室檢出率為48.75%，說明該病在老年人中多發(fā)，與國內(nèi)外研究相符[11]，其機制可能是老年患者腸道解剖結(jié)構(gòu)的退行性變化，加上腸道內(nèi)壓力升高使膽胰管匯合薄弱處的腸壁向外突起，逐漸形成十二指腸乳頭旁憩室。憩室的形成，使乳頭的形態(tài)和膽胰管末端的走行改變，導致膽汁引流不暢，促進細菌滋生、結(jié)石形成[12]。既往有文獻認為sEST+EPBD 術(shù)后血淀粉酶數(shù)值較EST 術(shù)明顯下降[13]。但本研究發(fā)現(xiàn)sEST+EPBD 組術(shù)后6 h 血淀粉酶明顯高于EST 組，考慮可能是術(shù)后血淀粉酶一過性升高或與術(shù)中使用球囊擴張有關(guān)，EPBD 術(shù)后的患者胰腺炎風險較大，但結(jié)合sEST 術(shù)式后發(fā)生率明顯降低。

ERCP 術(shù)后最常見的并發(fā)癥為急性胰腺炎[14]，本研究中EST 組術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎的患者有5 例，sEST+EPBD 組有3 例。本研究中出現(xiàn)3 例術(shù)中出血，6 例術(shù)后出血，均成功止血。筆者體會：術(shù)中出血可利用球囊壓迫止血，不成功者可采用電凝聯(lián)合鈦夾止血；術(shù)后出血首選內(nèi)科藥物保守治療，注意監(jiān)測患者生命體征，必要時可行急診內(nèi)鏡下止血。此外，ERCP 術(shù)后易發(fā)生膽管感染，但本研究中兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)，其原因可能與兩組患者術(shù)后均常規(guī)放置鼻膽引流管有關(guān)。鼻膽管引流術(shù)是一種可靠的引流膽汁措施，可以擴張Oddi括約肌，減輕Oddi 括約肌的水腫，降低膽道壓力，有效減少和預(yù)防術(shù)后膽管炎和胰腺炎的發(fā)生[15]。

綜上所述，對老年膽總管結(jié)石患者而言，sEST+EPBD 術(shù)可以更好地縮短手術(shù)時間，降低機械碎石使用率、術(shù)中出血率、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率，較大程度地保留了乳頭括約肌功能，是一種安全、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣。