張曉群，沈麗媛，吳尤佳

（南通大學附屬醫(yī)院兒科，江蘇226001）

兒科學是一門研究小兒出生至青少年時期生長發(fā)育規(guī)律、疾病診斷、治療和預防的科學，是高等醫(yī)學教育階段醫(yī)學生的必修課程。臨床見習是醫(yī)學院校臨床教學的重要組成部分，也是醫(yī)學生從基礎(chǔ)理論知識學習過渡到掌握臨床技能的重要階段[1]。目前傳統(tǒng)的醫(yī)學臨床教學方法已不能滿足需要，更新醫(yī)學教學觀念、探索新的醫(yī)學臨床教學模式以保證和提高教學質(zhì)量勢在必行。2019年我院兒科教研室將以團隊為基礎(chǔ)的教學（team based learning，TBL）與臨床路徑（clinical pathway，CP）教學相結(jié)合應(yīng)用于兒科臨床見習中，取得較好效果，報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象隨機抽取2014級臨床醫(yī)學五年制本科生分為兩組，觀察組3個班級120例，對照組3個班級120例。

1.2 教學方法根據(jù)兒科學見習大綱要求，以衛(wèi)生部頒發(fā)的第一版CP為指導，選取兒科臨床常見病肺炎、熱性驚厥、過敏性紫癜、腎病綜合征、矮小癥、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、新生兒高膽紅素血癥、晚期早產(chǎn)兒為教學內(nèi)容。

1.2.1 對照組：實施傳統(tǒng)教學法。

1.2.2 觀察組：實施TBL結(jié)合CP教學法。（1）學生分組：每組5名學生組成，由一名學習優(yōu)秀、態(tài)度積極的學生擔任組長，組織學生討論問題、查閱相關(guān)資料和學習成果交流。（2）實習準備：帶教教師在見習前1周以電子郵件方式將衛(wèi)生部相關(guān)CP發(fā)送至各小組組長，提出相關(guān)問題。以小兒肺炎為例，如兒童社區(qū)獲得性肺炎入院指征有哪些？如何區(qū)分重癥肺炎和非重癥肺炎？肺炎的常見并發(fā)癥有哪些？如何進行鑒別診斷？常用實驗室檢查有哪些？目前治療方案是什么？要求學生以小組為單位分工合作，梳理相關(guān)知識，查閱教科書、參考書和文獻。（3）理論測試：開課后安排10分鐘時間進行理論測試，題量為10道單項選擇題，目的在于考查學生理論知識掌握情況。（4）小組討論：帶教教師根據(jù)教學內(nèi)容設(shè)計綜合性較強的題目，注意按臨床路徑引導討論方向，學生以小組為單位進行組內(nèi)討論，選出1名學生代表報告討論結(jié)果，可以就不同意見進行辯論。（5）教師點評：帶教教師對理論測試題目進行講解，對學生討論存在的問題進行分析、總結(jié)，點評各小組的表現(xiàn)。（6）熟悉臨床診治過程：在教師帶領(lǐng)下集中到床邊查看患兒，學生進行詢問病史、體格檢查，熟悉在臨床路徑指引下整個疾病的診治過程。（7）教師總結(jié)：帶教教師進行總結(jié)，分析患兒在臨床路徑實施上存在的問題及對策，并介紹相關(guān)疾病診斷和治療的最新進展，引導學生通過文獻檢索查閱課堂上尚未解決的問題和感興趣的知識點。

1.3 考核和評估見習期結(jié)束后，調(diào)查兩組老師和學生對教學效果的評價，并進行理論考試，分為主觀性試題和客觀性試題，各占50分。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 教師評估教師普遍認為TBL聯(lián)合CP教學形成一套系統(tǒng)、規(guī)范的帶教程序，實施有計劃、有目的性的臨床見習帶教有助于提高教學效率。教師的作用不再是單向灌輸，而是作為引導者與學生共同討論，可有效提高學生的思維能力，同時也增強學生的團隊協(xié)作和溝通能力。教師可從學生的討論中得到啟發(fā)，促進教師知識水平和教學水平的提高，有利于教學相長。

2.2 學生評估以問卷調(diào)查方式從7個方面調(diào)查觀察組120例學生對TBL聯(lián)合CP教學模式的評價，結(jié)果顯示96.00%學生贊同該教學模式，認為該教學模式學習目標明確110例（91.67%），充分調(diào)動學習主觀能動性108例（90.00%），提高學習效率101例（84.16%），提高臨床思維和醫(yī)患溝通能力114例（95.00%），加強團隊協(xié)作能力115例（95.83%），提高文獻檢索能力112例（93.33%），提高語言表達能力106例（88.33%）。

2.3 理論考試成績兩組客觀性試題的成績差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組主觀性試題成績和總分優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學生理論考試成績比較分

3 討 論

兒科是一門實踐性很強的臨床學科，臨床教學不僅傳授理論知識，更要注重學生臨床思維、團隊合作意識和醫(yī)患溝通等能力的培養(yǎng)。目前，兒科臨床教學中存在一些問題，如學生對臨床見習重視不夠，對兒科興趣不大，老師帶教的隨意性和教學水平存在差異，患兒家屬對見習生的不信任等因素嚴重阻礙兒科臨床教學質(zhì)量的提高。在傳統(tǒng)帶教方式下，學生被動地跟著帶教老師接觸臨床病例，這種模式已不能滿足臨床教學的要求。在兒科臨床教學中如何充分調(diào)動學生學習的主動性和積極性，提高教學質(zhì)量，是兒科醫(yī)生面臨的共同課題。

TBL教學方法是2002年由Michaelsen等命名，并在歐美發(fā)達國家醫(yī)學教學中逐漸得到推廣應(yīng)用[2-3]。TBL教學方法以學生為主體，以團隊為基礎(chǔ)，激發(fā)學生自主學習積極性，著重提高學生自我學習能力[4]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)臨床實習期間進行TBL教學模式改革，對提高實習醫(yī)師綜合素質(zhì)有顯著成效和積極意義[5]。美國哈佛醫(yī)學院于1995年首先在臨床教學計劃中納入CP，在講課時以CP為平臺，探討有爭議的臨床環(huán)節(jié)，將CP與臨床教學有機結(jié)合起來[6]。近年來國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)以臨床路徑為基礎(chǔ)的教學模式開創(chuàng)了以啟發(fā)教育為主的新型培訓方法，有利于教師職責從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W生學習，可培養(yǎng)學生獨立獲取知識的能力、臨床思維能力和探索創(chuàng)新能力，進而明顯提高醫(yī)學生和住院醫(yī)師的學習效率[7-8]。本研究觀察組在兒科臨床見習中采取TBL與CP教學法相結(jié)合，其主觀性試題成績明顯高于對照組，說明學生綜合分析能力及邏輯思維能力得到明顯提高，原因在于平時思考、課堂討論過程中獲得大量鍛煉，將理論知識和臨床實踐有機結(jié)合起來。參與本次TBL聯(lián)合CP教學的教師普遍認為該教學方式改變以老師為主導的傳統(tǒng)教學理念，而是以學生為主體，老師作為參與者、組織者和引導者，根據(jù)CP文本設(shè)計教學方案，目標明確，注重知識的銜接性、順應(yīng)性，從而提高臨床教學的系統(tǒng)性和規(guī)范性，同時促進教師自身知識水平和教學水平的提高，實現(xiàn)教學相長。學生課前針對老師提供的CP文本和提出的問題，主動查閱資料，積極思考，學習目標明確，充分調(diào)動學習的主觀能動性，提高了解決問題的能力。通過小組討論，人人參與，課堂氣氛活躍，提高了團隊合作、語言表達交流、臨床邏輯思維等綜合能力。

當然，TBL聯(lián)合CP教學法在實際應(yīng)用中仍存在一定的挑戰(zhàn)。學生普遍反映該模式需要花費大量時間查找資料和檢索文獻，如何提高學生文獻檢索、查閱文章的能力是我們今后必須關(guān)注的問題。同時，學生反映考核方式存在一定的不公平性，有的學生在平時課堂上沒有發(fā)言和參與討論，但未在最終成績上體現(xiàn)。老師普遍反映前期需要花費大量時間備課及設(shè)計臨床問題，因此，今后應(yīng)擴大師資隊伍，進一步優(yōu)化和完善教學方法和流程。另外，由于兒科疾病的多樣性、不典型性，不可能對每一種疾病建立CP，一定程度上影響TBL結(jié)合CP教學法的實施。

綜上所述，在兒科臨床見習教學中使用TBL與CP教學法相結(jié)合，可以形成一套系統(tǒng)、規(guī)范的帶教程序，實施有計劃、有目的的臨床見習帶教，有助于激發(fā)學生學習的主動性和積極性，提高學生臨床思維能力、團隊協(xié)作能力，在今后兒科學臨床教學實踐中需要不斷探索和完善。