張瑱，張羽森，陶冶

（鄭州人民醫(yī)院整形外科，河南450003）

上瞼下垂是指由提上瞼肌、Müller′s肌收縮障礙造成平視前方時上瞼覆蓋瞳孔上緣以下＞2 mm的病理現象[1]。輕度、中度上瞼下垂僅遮蓋部分瞳孔，而重度上瞼下垂者眼裂較小，可遮蓋全部瞳孔，嚴重影響患者視力與容貌，給日常生活、工作、心理健康帶來巨大困擾[2]。改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術和結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術均為治療重度上瞼下垂常用方法，前者通過額肌膜瓣固定于瞼板，后者通過懸吊聯合筋膜鞘實現下垂眼瞼的矯正。本研究選取2015年2月—2019年10月我院收治的重度上瞼下垂患者64例，分析結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重度上瞼下垂患者64例，采用隨機數字表法分為觀察組32例（36只眼）和對照組32例（37只眼）。觀察組中男性19例，女性13例；年齡8～44歲，平均25.14±8.46歲；體質量25～81 kg，平均68.72±6.02 kg；單側病變28例，雙側病變4例；病因：先天性上瞼下垂13例，外傷性上瞼下垂14例，小瞼裂綜合征5例；提上瞼肌肌力：0～2 mm 6例，3～4 mm 19例，5～7 mm 7例。對照組中男性16例，女性16例；年齡7～45歲，平均24.97±8.85歲；體質量24～79 kg，平均66.98±5.83 kg；單側病變27例，雙側病變5例；病因：先天性上瞼下垂15例，外傷性上瞼下垂11例，小瞼裂綜合征6例；提上瞼肌肌力：0～2 mm 8例，3～4 mm 18例，5～7 mm 6例。兩組性別、年齡、體質量、病變位置、病因、提上瞼肌肌力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：（1）符合《眼整形外科學》中重度上瞼下垂診斷標準[3]：睜眼平視時，在排除額肌作用下，上瞼緣遮蓋角膜上緣＞2 mm；遮蓋達到瞳孔中央，下垂量＞4 mm，遮蓋＞6 mm；（2）額肌功能正常，Bell征陽性；（3）無麻醉禁忌證，可耐受手術治療；（4）自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：（1）重癥肌無力及神經疾患導致上瞼下垂者；（2）合并眼外肌麻痹者；（3）下頜瞬目綜合征者；（4）眼部急性炎癥者；（5）合并結締組織病變、自身免疫疾病者；（6）肺、心、腎、肝功能嚴重不全及藥物無法控制的高血壓者；（7）認知功能障礙者。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》相關要求，經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方法兩組術前均行屈光、瞳孔、眼球運動、甲狀腺功能、眼球突出度、裂隙鏡、復視、斜視、淚液分泌、淚液燈等檢查，禁用活血化瘀藥物及擴血管藥物，女性避開月經期實施手術，且術前2天禁止眼部化妝。觀察組：實施結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術。（1）切口設計：自然光狀態(tài)下患者取端坐位，雙眼自然平視前方，單側病變者參考健側上瞼皺襞高度或弧度，手術記號筆于低于健眼1 mm左右位置畫線，若健側為單瞼或雙側病變者，參照重瞼術及術后雙眼對稱原則設計重瞼切口。（2）患者平臥位，術眼結膜腔內滴注2滴鹽酸丙美卡因，利多卡因局部麻醉。（3）麻醉起效后，沿畫線切開皮膚與皮下組織，銳性分離瞼緣皮膚、眼輪匝肌，切除2 mm左右眼輪匝肌，顯露瞼板前筋膜，經瞼板上緣剪開提上瞼肌與Müller′s肌復合體，深度達結膜下。向眶上緣方向分離直至結膜穹隆，可見黃色彈性組織附著于結膜穹隆上直肌與提上瞼肌即為聯合筋膜。（4）向下牽拉聯合筋膜，于瞼板上緣位置以6-0尼龍線縫合固定，內外1/3位置分別進行縫合，確保睜眼正視時，上瞼緣位于瞳孔上3 mm，且兩側對稱。（5）瞼緣側切口皮下與瞼板上緣用6-0尼龍線褥式縫合，外、內、中1/3位置分別縫合1針，形成重瞼。（6）7-0尼龍線連續(xù)縫合皮膚切口。對照組：實施改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術。（1）切口設計：參照患者五官特征及手術要求設計重瞼切口，重瞼一般距瞼緣6～10 mm，上瞼緣上方至眉區(qū)中部設計寬15～20 mm分離區(qū)，最高點在瞼瞳孔內側緣，內外側不超過眶上切跡、眉峰，應用亞甲藍標記剝離范圍。（2）手術步驟：局部浸潤麻醉，沿畫線做切口，分離眼輪匝肌，剪除松弛皮膚顯露瞼板。經眉下切口向上潛行分離皮膚與額肌，于肌肉深面以直剪刀離斷眼輪匝肌與額肌連接，在額肌、額肌膜間實施分離操作。經眼輪匝肌下建立隧道，經隧道牽拉切斷的額肌筋膜至上瞼板前，做3個褥式縫線與瞼板縫合。觀察瞼裂大小，確保瞼球不分離、患者可正常平視，間斷縫合皮膚切口，置入膠片引流。兩組患者術后結膜囊內涂抗生素眼膏，作下瞼緣中央部牽引線閉合眼瞼，縫線尾端應用膠布固定于前額部?？噹Ъ訅喊?8小時，壓力施加在眉區(qū)，間斷冰敷24小時。術后第3天起開始換藥，第7天拆除眼瞼縫線。

1.3 觀察指標（1）矯正率：術后1個月根據上瞼緣位置、眼瞼閉合程度判定矯正效果，完全矯正：上瞼緣位于瞳孔上1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm；基本矯正：上瞼緣遮蓋瞳孔2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm；未矯正：與完全矯正、基本矯正不相符。矯正率=（完全矯正例數+基本矯正例數）/總例數×100%。（2）瞼裂對稱度：術后1個月進行瞼裂對稱度評定，優(yōu)：平視時左右兩側瞼緣位置差≤1 mm；良：平視時左右兩側瞼緣位置差1～2 mm；差：平視時左右兩側瞼緣位置差＞2 mm。優(yōu)良率=（優(yōu)例數+良例數）/總例數×100%。（3）滿意度：術后1個月以我院自制滿意度調查表對患者進行評估，內容包含上瞼緣形態(tài)、位置、兩眼對稱度、對面部外觀影響等項目，共100分，分值＜70分為不滿意，70～80分為一般滿意，＞80分為非常滿意。滿意度=（非常滿意例數+一般滿意例數）/總例數×100%。（4）眼表變化：術前、術后1個月分別進行角膜熒光染色（FL）、淚膜破裂時間（BUT）、淚液分泌試驗（SIt）檢查。FL檢查：觀察4個象限角膜著色情況，無著色為0分，散在點狀著色為1分，略密集著色為2分，密集點狀著色或斑片狀著色為3分。BUT檢查：連續(xù)進行3次，取平均值，破裂時間＜10 s為淚膜不穩(wěn)定。SIt檢查：在無表面麻醉狀態(tài)下進行5分鐘觀察，濾紙潮濕長度＜5 mm為低分泌。（5）中期隨訪：分別于術前、術后6個月以直尺測量自然平視狀態(tài)下上瞼緣高度、鞏膜暴露量。（6）并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理分析數據。計量資料以±s表示，直徑比較采用t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患眼矯正率比較觀察組完全矯正30例，基本矯正5例，未矯正1例，矯正率97.22%，對照組完全矯正28例，基本矯正6例，未矯正3例，矯正率91.89%，兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組瞼裂對稱度比較觀察組瞼裂對稱度優(yōu)12例，良19例，差1例，優(yōu)良率96.88%；對照組優(yōu)6例，良24例，差2例，優(yōu)良率93.75%；兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組滿意度比較觀察組非常滿意11例，一般滿意18例，不滿意3例，滿意度為90.63%，對照組非常滿意7例，一般滿意15例，不滿意10例，滿意度為68.75%，觀察組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.730，P＜0.05）。

2.4 兩組手術前后眼表變化比較術前兩組FL、BUT、SIt比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1個月BUT、SIt與術前比較以及兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后1個月FL均高于術前，但觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術前后眼表變化比較

2.5 兩組上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較 兩組術前上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后6個月上瞼緣高度均高于術前，且觀察組瞼緣高度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組術前鞏膜暴露量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術前、術后6個月鞏膜暴露量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組術后6個月鞏膜暴露量大于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術后6個月鞏膜暴露量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組上瞼緣高度及鞏膜暴露量比較

2.6 兩組并發(fā)癥比較觀察組有2眼（5.56%）發(fā)生并發(fā)癥，包括瞼緣弧度不良1眼，閉合不全1眼；對照組有9眼（24.32%）發(fā)生并發(fā)癥，包括瞼緣弧度不良1眼，閉合不全2眼，內翻倒睫2眼，輕度結膜脫垂2眼，暴露性角膜炎1眼，上瞼遲滯1眼；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。除上瞼遲滯外，其他并發(fā)癥經牽引線牽引、臨時性眼緣縫合、氧氟沙星滴眼液等對癥處理后緩解或消失。

3 討 論

目前上瞼下垂手術治療原理可歸納為利用提上瞼肌力量和利用額肌部力量2類[4]。利用提上瞼肌力量矯正，如提上瞼肌縮短術等，符合解剖生理要求，適用于輕度和中度上瞼下垂患者，而重度上瞼下垂患者普遍提上瞼肌肌力較差，即使超常量縮短亦難以達到預期療效[5-6]。改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術利用額肌部力量矯正眼部畸形，可直接抬升上瞼，效果確切，在以往臨床上應用廣泛，是治療重度上瞼下垂的重要方法。隨著時間推移，因提上瞼肌肌力不足可遺留眼瞼閉合不全、眼窩消失、眼瞼變形等并發(fā)癥[7]。結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術依托上直肌與提上瞼肌間的聯合筋膜鞘進行手術。聯合筋膜鞘距結膜上穹隆上2.5 mm左右，長約12.5 mm，厚約1.0 mm，主要成分為彈力纖維、膠原纖維束，富有彈性，是相對獨立的完整結構，集合上直肌與提上瞼肌力量，可為睜眼提供持久力學支持[8]。曾敏智等[9]研究顯示，改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術、結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術對重度上瞼下垂的治愈率分別為96.15%、91.43%。趙敏等[10]研究指出，結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術治療重度及復發(fā)性上瞼下垂可實現上瞼矯正，且能保證雙側基本對稱。李欣等[11]報道聯合筋膜鞘懸吊術治療中重度上瞼下垂矯正率為95%。本研究結果顯示，觀察組矯正率97.22%，優(yōu)良率96.88%，對照組矯正率91.89%，優(yōu)良率93.75%，兩組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組滿意度90.63%，高于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術可用于治療重度上瞼下垂，能提高患者滿意度。結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術的優(yōu)點：（1）術后睜眼運動方向未發(fā)生改變，能避免睜眼時額頭皺紋加深，眼球眼瞼、雙眼睜眼協調度高，面容美觀；（2）無明顯眼球分離發(fā)生，基本無不適感；（3）分離面積較小，直接與瞼板縫合，手術創(chuàng)傷小，解剖范圍縮小，且不涉及眶上血管神經叢，保持相鄰組織原有解剖學結構，安全性高。

手術安全性是影響推廣應用的重要因素。BACCEGA等[12]應用光電設備對患者頭部運動進行自動校正，發(fā)現額肌筋膜瓣懸吊對眼瞼彈性性質有永久性限制作用，術后容易發(fā)生兔眼、眼瞼掃視受限。張芳等[13]以改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術治療10例重度上瞼下垂患者，有7例發(fā)生并發(fā)癥。本研究結果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.56%，低于對照組的24.32%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術安全可靠。術中我們對大部分病變的提上瞼肌腱膜和Müller′s肌與瞼板的連接進行離斷處理，通過彈力性能較高的聯合筋膜將瞼板與有收縮力量的提上瞼肌肌肉部分連接起來，延長了一部分有彈性的肌筋膜組織，有利于減輕上瞼遲滯、閉瞼阻力，加快術后眼睛閉合。32例患者中有6例術后5天即可閉上眼瞼，隨訪結束時僅1例患者閉合不全。本研究還發(fā)現，兩組術后1個月BUT、SIt與術前的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示兩種術式對淚腺組織基本無影響。但兩組術后1個月FL均高于術前，雖然觀察組升高幅度小于對照組（P＜0.05），但應警惕結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術術后早期對角膜上皮的損傷。

本研究中期隨訪發(fā)現觀察組術后6個月上瞼緣高度、鞏膜暴露量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術在持久改善上瞼緣高度與眼瞼閉合情況方面具有優(yōu)勢。分析原因：（1）大多重度上瞼下垂患者提上瞼肌肌力較差，雖然額肌筋膜瓣懸吊術術后早期上瞼得到明顯提升，但隨時間推移額肌力量發(fā)生變化，當不足以維持睜眼、閉眼動作時，即會發(fā)生再次下垂[14]。而聯合筋膜集合上直肌與提上瞼肌力量，符合眼部運動動態(tài)生理過程，可保持持久效果[15]。（2）聯合筋膜彈性較佳，閉眼時眼輪匝肌力量較強，聯合筋膜順應性拉伸，睜眼動作時眼輪匝肌力量減弱，拉伸形變的聯合筋膜回彈力增大，可拉動眼瞼上提[15]。而改良單切口額肌筋膜瓣懸吊術術后早期肌肉從額部下拉至瞼部，被動拉伸到達一定程度，大部分舒張能力被消耗，且手術大范圍剝離造成瘢痕粘連，可形成閉瞼對抗力量，影響肌肉瓣拉伸與舒張，因而鞏膜暴露量較多，是其易發(fā)生眼瞼閉合不全原因之一[16]。

手術體會：（1）切口設計應根據不同個體實際情況決定，重瞼不宜過寬，避免術后眼部外觀過于擴張。（2）手術分離至穹隆以上時尤其注意精細操作，最大程度減少組織損傷，規(guī)避結膜脫垂發(fā)生。若拆線前發(fā)現輕微結膜下垂一般無需處理，可等待自行恢復，明顯結膜下垂可立即行穹隆部U型縫合牽拉懸吊。（3）結膜穹隆前分離時應貼著結膜，之后貼著上直肌淺面分離，可避免損傷上直?。唬?）上瞼弧度不均勻多由縫合不當造成，術中縫合時應注意保持肌力平衡，避免發(fā)生3點提升力量不均。（5）切口縫合應保持皮膚拉緊狀態(tài)，一般以睫毛略向上翹為準。

綜上所述，結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊術作為治療重度上瞼下垂的一種方法，可有效矯正畸形，提高患者滿意度，且術后效果持久，安全可靠。