胡婕 汪歡 陳士壽 劉學(xué)勝

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科（合肥230000）

圍術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛管理能夠改善髖部手術(shù)患者遠(yuǎn)期預(yù)后［1］，尤其是采用神經(jīng)阻滯技術(shù)［2］。目前髂筋膜阻滯已廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，理論上其阻滯范圍包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)［3-4］，但臨床應(yīng)用中由于常出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全，鎮(zhèn)痛效果不佳，為保證良好的鎮(zhèn)痛效果，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中多采用腰叢聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯［5］。但腰叢神經(jīng)位置較深，周圍神經(jīng)血管豐富，易出現(xiàn)神經(jīng)損傷、誤入血管甚至椎管內(nèi)注藥等嚴(yán)重并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯采用了新入路，對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率高達(dá)95%［6］，有望在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中獲得和腰叢神經(jīng)阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，且遠(yuǎn)離神經(jīng)，安全性更高。本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯，與腰骶叢神經(jīng)阻滯對(duì)比，探討“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取我院2019年9月至2020年1月?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)手術(shù)患者66 例，隨機(jī)分為兩組：超聲引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯組（F 組，n= 33），超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯組（C 組，n= 33）。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且入組患者均知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18 ～65 歲；（2）ASA 分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未知情同意；（2）術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24 分，有意識(shí)、視聽力障礙無(wú)法配合者；（3）存在神經(jīng)阻滯穿刺禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 腰骶叢神經(jīng)阻滯組（對(duì)照組，C 組）患者側(cè)臥位，患肢向上，常規(guī)消毒鋪巾。腰叢神經(jīng)阻滯定位：超聲（S-Nerve 便攜式超聲儀，美國(guó)Sono Site公司）低頻凸陣探頭置于L3-L4，在皮下5 ～8 cm 處可見橢圓形稍高回聲影像，其下方可識(shí)別深及橫突的腰大肌超聲視圖，此橢圓形稍高回聲影像即為腰叢神經(jīng)的橫斷面影像，使用神經(jīng)阻滯穿刺針（D 型，22G，0.71 mm × 120 mm）將刺激電流調(diào)至1 mA，超聲引導(dǎo)下垂直進(jìn)針，即將接近橢圓形影像時(shí)，觀察股四頭肌肌群，出現(xiàn)收縮后將刺激電流調(diào)低至0.3 mA，此時(shí)仍有肌肉收縮，回吸無(wú)血或腦脊液后注入0.25%羅哌卡因20 mL（Astra Zeneca公司，英國(guó)）；骶叢神經(jīng)阻滯定位：分別做股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘和骶裂孔的連線，取前者連線的中垂線與后者連線的交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，超聲引導(dǎo)下進(jìn)針，髂骨與骶骨之間高回聲橢圓形影像為骶叢神經(jīng)，進(jìn)針后觀察患者腓腸肌收縮情況，同上回抽無(wú)血后注入0.25%羅哌卡因20 mL。隨后以舒芬太尼0.3 μg∕kg、丙泊酚1.5 ～2.0 mg∕kg、順阿曲庫(kù)銨0.45 mg∕kg 靜脈誘導(dǎo)，置入喉罩機(jī)械通氣。術(shù)中丙泊酚4 ～5 mg∕（kg·h）維持麻醉。術(shù)畢待自主呼吸恢復(fù)后送入麻醉恢復(fù)室等待患者清醒后拔管。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯組（實(shí)驗(yàn)組，F(xiàn) 組）患者平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲（S-Nerve 便攜式超聲儀，美國(guó)Sono Site 公司）高頻線性探頭與腹股溝韌帶垂直，置于恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中外1∕3 處，探頭中點(diǎn)位于腹股溝韌帶上方，辨認(rèn)超聲下相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)后，尋找“領(lǐng)結(jié)征”（圖1），確認(rèn)后，采用平面內(nèi)技術(shù)由尾端向頭端進(jìn)針，越過(guò)腹股溝韌帶穿過(guò)髂筋膜，當(dāng)針尖恰好穿透髂筋膜時(shí)可出現(xiàn)“突破感”，注射器回吸無(wú)血后注入1 ～2 mL 生理鹽水，確認(rèn)正確注藥位置（髂筋膜與髂腰肌分離，同時(shí)藥液自針尖位置由尾端向頭端擴(kuò)散；圖2），確認(rèn)針尖位置正確后注入0.25%羅哌卡因40 mL。骶叢神經(jīng)阻滯、全麻誘導(dǎo)及復(fù)蘇同對(duì)照組。

圖1 “領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜的對(duì)應(yīng)超聲圖像Fig.1 Ultrasound-guided“bow tie”fascia iliac

圖2 超聲下穿刺針尖位置和藥液擴(kuò)散方向Fig.2 The needle tip position and drug diffusion direction

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者超聲成像時(shí)間（s），穿刺注藥時(shí)間（s），重復(fù)穿刺情況（次）；記錄切皮前（T0）、切皮（T1）、縫皮（T2）、拔管（T3）時(shí)的心率（HR）和平均動(dòng)脈壓（MAP）值；記錄術(shù)后1、4、8、24、48 h 靜息時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS 評(píng)分）；術(shù)后24、48 h Lovett 肌力評(píng)分；神經(jīng)阻滯相關(guān)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、年齡、ASA 分級(jí)、BMI、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

表1 兩組術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between two groups ±s

歲） 男∕女（例）BMI（kg∕m2）ASA 分級(jí)Ⅰ∕Ⅱ（例） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）8.918∕1523.6±1.85∕2883.8±11.5387.2±54.6 9.018∕1523.3±1.96∕2784.7±11.1362.5±57.7組別F 組C 組t∕χ2值P 值例數(shù)33 33年齡（45.3±52.9±-1.358 0.853＜0.001 1.000 0.603 0.550 0.326 0.746-0.347 0.729 1.781 0.080

2.2 有效性觀察指標(biāo)

2.2.1 靜息VAS 評(píng)分與C 組相比，F(xiàn) 組術(shù)后1、4、8、24、48 h 靜息時(shí)VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息VAS 評(píng)分Tab.2 VAS scores of postoperative time points in two groups x±s

2.2.2 循環(huán)觀察指標(biāo)兩組患者切皮前（T0）、切皮（T1）、拔管（T3）時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）值變化無(wú)差異；F 組縫皮（T2）時(shí)心率變化較C 組明顯，但與切皮前（T0）、切皮（T1）時(shí)心率相比變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖3、4。

圖3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 變化Fig.3 Changes of MAP in different time of two groups

圖4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR 變化Fig.4 Changes of HR in different points of two groups

2.2.3 超聲操作指標(biāo)F 組的超聲成像時(shí)間和穿刺注藥時(shí)間明顯短于C 組（P＜0.05），F(xiàn) 組出現(xiàn)重復(fù)穿刺次數(shù)明顯少于C 組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組超聲操作指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

表3 兩組超聲操作指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of ultrasound operating indicators between two groups ±s

組別 例數(shù) 超時(shí)聲間（成s像）穿時(shí)刺間（注s藥）1穿∕2刺∕3（次次數(shù)）F 組3321.0±5.063.2±11.330∕3∕0 C 組t∕χ2值P 值33 30.0±5.9-3.793 0.001 87.9±18.9-3.719 0.001 18∕13∕2-3.563 0.001

2.3 安全性觀察指標(biāo)

2.3.1 術(shù)后肌力的比較與C 組相比，F(xiàn) 組術(shù)后24 h 及48 h 的Lovett 肌力評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖5。

圖5 兩組術(shù)后Lovett 肌力評(píng)分Fig.5 Lovett muscle strength score of the two groups

2.3.2 相關(guān)并發(fā)癥兩組均未發(fā)生局麻藥中毒、血腫、神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)，超聲的應(yīng)用有效提高了神經(jīng)阻滯操作的定位準(zhǔn)確性和成功率，減少用藥量及并發(fā)癥［7-8］。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯在臨床廣泛應(yīng)用，其中包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛。

支配髖部的神經(jīng)主要來(lái)源于腰叢和骶叢，通過(guò)阻滯腰骶叢可基本覆蓋髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)區(qū)域，滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛的需求［9］。超聲引導(dǎo)下腰骶叢阻滯聯(lián)合全麻既能消除患者緊張情緒，抑制自主神經(jīng)不良反射，又能明顯減少阿片類藥物用量，提供有效鎮(zhèn)痛，術(shù)后轉(zhuǎn)歸明顯優(yōu)于單純接受全身麻醉的患者［10］。然而腰叢神經(jīng)位于椎旁肌肉深部，周圍組織超聲成像清晰度欠佳，故實(shí)施超聲引導(dǎo)腰叢神經(jīng)阻滯也有一定難度，且組織周圍神經(jīng)血管豐富，局麻藥入血風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至有椎管內(nèi)注藥可能。髂筋膜阻滯范圍包括股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，可用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)鎮(zhèn)痛［11-13］，其位置表淺，周圍組織血管超聲成像更清晰，相較腰叢阻滯更簡(jiǎn)單安全。傳統(tǒng)髂筋膜阻滯入路在腹股溝韌帶水平以下注射藥物，藥物由外向內(nèi)擴(kuò)散，常發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯不全［14-15］。因此HEBBARD 等［16］提出“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯，穿刺針從腹股溝韌帶上方進(jìn)入髂筋膜下方，針尖高于腹股溝韌帶給藥，因股外側(cè)皮神經(jīng)在腹股溝韌帶下方離開髂筋膜水平，股神經(jīng)到達(dá)髂肌和髖臼的分支也從腹股溝水平發(fā)出，因此該方法阻滯更完全。相關(guān)研究將這種新入路髂筋膜阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，鎮(zhèn)痛效果較好［17-18］。王寧等［19］也驗(yàn)證了“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯較傳統(tǒng)髂筋膜阻滯對(duì)股外側(cè)皮神經(jīng)能產(chǎn)生更好的阻滯效果。本研究旨在探討“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯能否替代腰叢神經(jīng)阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

本研究結(jié)果提示“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜聯(lián)合骶叢阻滯的鎮(zhèn)痛效果與腰骶叢聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛效果在術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯差異，說(shuō)明該方法的鎮(zhèn)痛效果滿意。超聲引導(dǎo)下“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯與腰叢神經(jīng)阻滯相比成像時(shí)間、穿刺注藥時(shí)間明顯縮短，且重復(fù)穿刺明顯少于腰叢神經(jīng)阻滯。分析原因是由于“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜位置表淺，可采用線性探頭成像，組織顯像更清晰，而腰叢神經(jīng)位于腰大肌深處，根據(jù)腰椎節(jié)段等定位，過(guò)程復(fù)雜，采用凸陣探頭成像效果不佳。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于腰叢神經(jīng)阻滯，“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯操作更簡(jiǎn)單快速且有效，可減少出血、損傷神經(jīng)等神經(jīng)阻滯相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中兩組患者均未觀察到局麻藥中毒、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其原因一是我院神經(jīng)阻滯操作規(guī)范，二是跟本研究樣本量較少有關(guān)，也是本研究不足之處。兩組患者術(shù)后肌力評(píng)分無(wú)明顯差異，肌力恢復(fù)時(shí)間相當(dāng)。

本研究將“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，并觀察其臨床應(yīng)用效果，為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛提供新思路。同時(shí)也存在一定局限性，本研究為單中心且樣本量較少，未能觀察到兩組操作成功率及并發(fā)癥發(fā)生率等。近期有研究提出腰方肌阻滯能夠?yàn)槿y關(guān)節(jié)置換術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛［20］，未來(lái)將在繼續(xù)擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，比較多種不同神經(jīng)阻滯方法在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的臨床效果，以追求更好的鎮(zhèn)痛和更高的安全性。

綜上所述，“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯和腰骶叢阻滯均能在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中取得良好的鎮(zhèn)痛效果，但“領(lǐng)結(jié)征”髂筋膜阻滯相對(duì)腰叢阻滯操作更簡(jiǎn)單有效快捷，或可減少出血、神經(jīng)損傷，在必要時(shí)可替代腰叢阻滯用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)鎮(zhèn)痛，降低神經(jīng)阻滯操作難度和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。