周秋蘭 鄧可妮 王偉群

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（廣州510150）

因?qū)m腔病變導(dǎo)致的女性不孕因素約占10% ～15%，嚴(yán)重影響到輔助生殖技術(shù)成功率［1］。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy）可實時動態(tài)顯示宮腔形態(tài)、輸卵管空間立體走行圖像和傘端造影液溢出量等信息，有助于輸卵管通暢性的觀察和診斷［2-6］。但推注造影液時，宮腔內(nèi)高回聲的微泡造影劑和水囊遮擋，易導(dǎo)致宮腔粘連或息肉等微小病變漏診［7］。宮腔推注生理鹽水超聲造影（saline infusion sonography，SIS）對宮腔病變的診斷符合率及準(zhǔn)確性高且并發(fā)癥少［8-11］。本研究探討在TVS 4D-HyCoSy 檢查中聯(lián)合超聲引導(dǎo)下宮腔推注生理鹽水造影對不孕女性宮腔病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2020年9月來我院擬行宮腔鏡及病理檢查的不孕女性患者244 例，所有患者在進(jìn)行聲諾維四維子宮輸卵管超聲造影后，均在超聲引導(dǎo)下推注生理鹽水。年齡20～44歲，平均（30.90±4.12）歲；不孕時間1～9年，平均（2.50±1.93）年；其中原發(fā)性不孕117例（48%），繼發(fā)性不孕127 例（52%）。患者在月經(jīng)干凈后3～7 d進(jìn)行檢查，排除陰道流血、急性生殖系統(tǒng)炎癥，白帶清潔度Ⅰ～Ⅱ度，檢查前3 d 無同房，于造影后2 個月內(nèi)行宮腔鏡及病理檢查。全部檢查均獲得患者知情同意。

1.2 儀器與造影劑采用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D 三維探頭，頻率5.0～9.0 MHz，機(jī)械指數(shù)0.14。HyCoSy 采用正性造影劑聲諾維SonoVue（意大利Bracco 公司），使用前注入5 mL 生理鹽水配制成微泡混懸液，造影時抽取2.5 ～3 mL混懸液與生理鹽水混合成20 mL。SIS 采用負(fù)性造影劑生理鹽水。

1.3 檢查方法

1.3.1 HyCoSy 造影常規(guī)消毒，宮腔置管后，經(jīng)陰道超聲觀察子宮、卵巢、輸卵管及盆腔病變情況。三維預(yù)掃描，將雙側(cè)宮角及卵巢包括在掃描圖像中，切換到4D 造影模式，經(jīng)導(dǎo)管勻速推注聲諾維造影液，觀察造影液在宮腔、輸卵管顯影和傘端溢出情況，同時觀察宮腔內(nèi)造影劑充盈情況、有無子宮肌層及宮旁靜脈叢逆流，存儲動態(tài)圖像。

1.3.2 宮腔推注生理鹽水造影將球囊縮小并退至宮頸內(nèi)口，在超聲引導(dǎo)下向?qū)m腔推注生理鹽水，直至聲諾維微泡強(qiáng)回聲消失，宮腔呈無回聲，二維及三維超聲下多切面、多角度觀察宮腔內(nèi)膜面是否光滑、有無粘連、息肉及黏膜下肌瘤等，并記錄病變位置、大小、回聲、與內(nèi)膜關(guān)系等；然后緩慢撤管的同時，快速推注生理鹽水，使宮腔充盈，觀察宮腔中下段及宮頸管有無病變。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)子宮畸形診斷參照美國生殖學(xué)會分類法和診斷標(biāo)準(zhǔn)，宮腔病變超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《子宮輸卵管超聲造影》，宮腔鏡下宮腔病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《婦科內(nèi)鏡學(xué)》［12-14］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩者診斷宮腔病變率比較及超聲聲像圖特征HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 兩種檢查方法對子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜息肉樣增生和宮腔粘連的診斷符合率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Hy-CoSy 聯(lián)合SIS 的診斷符合率均高于單獨(dú)HyCoSy檢查（P＜0.05），而對子宮畸形、粘膜下肌瘤及子宮疤痕憩室的診斷符合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。各病變超聲聲像圖特征見圖1-5。

圖1 不全縱膈子宮畸形超聲造影表現(xiàn)Fig.1 Incomplete uterine septum on ultrasound contrast imaging

圖2 子宮內(nèi)膜息肉超聲造影表現(xiàn)Fig.2 Endometrial polyp on ultrasound contrast imaging

表1 HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變符合率比較Tab.1 Comparison of the coincidence rate of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions

圖3 SIS 顯示子宮內(nèi)膜息肉樣增生，內(nèi)膜多發(fā)等回聲團(tuán)，基底寬Fig.3 Endometrial polypoid hyperplasias on saline infusion sonography，the endometrium showed many isoechoic masses with broad fundus

圖4 SIS 顯示基底寬的子宮黏膜下肌瘤Fig.4 Submucosal myoma of uterus with a broad fundus on saline infusion sonography

圖5 SIS 顯示宮腔粘連Fig.5 Intrauterine adhesions on saline infusion sonography

2.2 兩種方法診斷效能比較本研究244 例患者與宮腔鏡病理結(jié)果比較，HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變結(jié)果見表2。HyCoSy 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為68.8%、69.2%和68.8%。HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為92.2%、84.6%和91.8%。特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），靈敏度、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

引起女性不孕癥常見的宮腔病變有子宮畸形、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、宮腔粘連、內(nèi)膜增生癥等，準(zhǔn)確全面評價宮腔病變對不孕女性來說非常重要［15］。宮腔病變的檢查方法主要有經(jīng)陰道二維超聲、經(jīng)陰道三維超聲、經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影及宮腔鏡手術(shù)等。經(jīng)陰道二維超聲簡便、易操作，但對微小病變、子宮畸形容易漏診。宮腔鏡及病理組織檢查作為診斷宮腔病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能直觀評估并同時治療宮腔病變，但只能觀察子宮內(nèi)膜面，無法顯示宮腔輪廓、子宮肌層與內(nèi)膜基底層關(guān)系，且有侵入性、費(fèi)用較高等［16-18］。經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在清晰顯示輸卵管通暢情況后，超聲引導(dǎo)下推注適量生理鹽水使宮腔膨脹呈無回聲，可提高宮腔微小病變的顯示率，圖像清晰且并發(fā)癥少［8-10］。

表2 HyCoSy 與HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷宮腔病變結(jié)果Tab.2 The results of HyCoSy and HyCoSy combined SIS in diagnosing uterine cavity lesions例

本研究結(jié)果顯示，HyCoSy 聯(lián)合SIS 對子宮內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜息肉樣增生和宮腔粘連的診斷符合率均高于單獨(dú)HyCoSy檢查（P＜0.05）。造成差異的原因可能是HyCoSy 過程中使用的強(qiáng)回聲微泡導(dǎo)致宮腔回聲過強(qiáng)，遮掩了宮腔內(nèi)息肉、粘連帶導(dǎo)致漏診［7］；也與造影劑逆流入肌層時導(dǎo)致宮腔內(nèi)膜面不光整，回聲過強(qiáng)而影響觀察有關(guān)。本研究1 例患者宮腔較小，推注生理鹽水時未能充分膨脹宮腔，加之息肉位于宮腔下段，水囊縮小后仍未能觀察到，因此，推注液體時，45°斜拉水囊導(dǎo)管，即可保證水囊封堵宮頸內(nèi)口，又可避免氣體進(jìn)入，然后注入生理鹽水直至造影劑微泡強(qiáng)回聲破裂衰減呈無回聲液體。另1 例宮頸管息肉漏診，在檢查結(jié)束拔管時緩慢撤管，此時宮頸管內(nèi)有液體襯托形成良好的透聲窗，清晰顯示息肉，可減少宮腔下段病變的漏診。

本研究結(jié)果顯示，HyCoSy 診斷宮腔病變的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為68.8%、69.2%和68.8%，HyCoSy 聯(lián)合SIS 診斷子宮性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為92.2%、84.6%和91.8%，特異性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），靈敏度、準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），與劉冰冰等［19］的研究結(jié)果有較高的一致性。在子宮輸卵管四維造影后向?qū)m腔內(nèi)注入陰性造影劑生理鹽水，致使宮腔膨脹，形成良好的透聲窗，可清晰顯示宮腔內(nèi)膜面和宮腔粘連、息肉、內(nèi)膜增生等微小病變及其特點，實時、動態(tài)觀察宮腔病變與宮腔內(nèi)膜的關(guān)系，提高其診斷準(zhǔn)確率。

本研究也存在一些誤診。3 例內(nèi)膜增生呈局限性高回聲誤診為息肉，原因在于內(nèi)膜局部增厚呈高回聲與宮腔的不典型隆起性病變很難鑒別，超聲診斷難以達(dá)到病理診斷的準(zhǔn)確性。2 例分泌期內(nèi)膜誤提示為子宮內(nèi)膜息肉樣增生，分析可能的原因為月經(jīng)不規(guī)律的患者，子宮內(nèi)膜處于分泌期，腺體增大迂曲，內(nèi)聚滿了黏液和糖原等物質(zhì)，使聲像圖上表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，分泌期和局部增生的內(nèi)膜圖像相似而誤診［20］。1 例黏膜下肌瘤誤診為子宮內(nèi)膜息肉，分析原因可能為，當(dāng)黏膜下肌瘤發(fā)生退行性變時回聲增強(qiáng)，體積小，和息肉的聲像圖相似。另1 例正常宮腔誤診為宮腔粘連帶，在進(jìn)行宮腔置管時，部分宮頸管黏液或血絲會隨之進(jìn)入宮腔，類似宮腔粘連帶或內(nèi)膜息肉而被誤診，因此，推注生理鹽水時應(yīng)仔細(xì)觀察宮腔病變大小形態(tài)有無變化，宮頸管黏液或血絲多數(shù)回聲較強(qiáng)且周緣較毛糙，推水“沖刷”時可見一端懸空漂浮，反復(fù)多次抽吸可脫離宮壁，經(jīng)球囊導(dǎo)管抽出。

綜上所述，經(jīng)陰道HyCoSy 聯(lián)合SIS 檢查除了能判斷輸卵管通暢性，還能清晰顯示宮腔病變，多角度、多方位、立體全面觀察宮腔病變，尤其是小的內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜息肉樣增生及宮腔粘連，在評估輸卵管通暢度和功能的同時，提高了宮腔微小病變的診斷準(zhǔn)確性，為女性生殖系統(tǒng)整體和全面評估提供了客觀可靠的診斷信息。但SIS 檢查是建立在超聲技術(shù)的基礎(chǔ)上，對于超聲圖像不典型的宮腔內(nèi)病變?nèi)菀渍`診，最終還得根據(jù)病理結(jié)果做出診斷，對該項技術(shù)的熟練操作能力、圖像識別及后處理等問題仍不容忽視。