張雅娟 曾鳳霞 陳衛(wèi)國 秦耿耿

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院放射科（廣州510515）

肺塵埃沉著病即塵肺病，是特定人群在職業(yè)活動過程中持續(xù)吸入二氧化硅和其他生產(chǎn)性粉塵或灰塵，在肺內(nèi)潴留，形成以彌漫性纖維化（瘢痕）為主的肺部疾?。?-3］。塵肺病是目前危害最嚴(yán)重、影響最大的一種職業(yè)病［4-5］。目前國內(nèi)主要采用的是中華人民共和國《GBZ 70-2015 職業(yè)性塵肺診斷》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，這是一套與國際接軌又具有中國特色且較為完善的塵肺病診斷體系，利用小陰影的密集度及肺區(qū)的分布范圍等指標(biāo)對塵肺病進(jìn)行分期，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，所有標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則都是以X 線胸片為診斷依據(jù)，是粉塵作業(yè)工人健康監(jiān)護(hù)的常規(guī)方法，對規(guī)范解讀塵肺病的分期具有重要意義。

在塵肺病的診斷過程中，所謂閱片者內(nèi)部差異性和閱片者間差異性，是指不同的個人或集體，按照規(guī)范的流程和一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，仍存在差異性，即使間隔一段時間后同一閱片人或集體對同一胸片的診斷也可能出現(xiàn)不同的結(jié)論［7-8］。本研究通過回顧分析不同年資醫(yī)師采用GBZ70-2015 版評估標(biāo)準(zhǔn)對980 例不同分期的塵肺X 胸片進(jìn)行分期診斷的一致性，探討診斷結(jié)果的可重復(fù)性及原始報告對塵肺分期評估的可靠性，同時通過分析閱片差異性的程度及因素，探索如何降低塵肺影像學(xué)分期的差異性，進(jìn)一步提高塵肺病分期診斷的準(zhǔn)確率及一致性，為篩查工作做進(jìn)一步的指導(dǎo)補(bǔ)充。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集廣州市第十二人民醫(yī)院2016-2019年行塵肺篩查的病例共980 例，胸片質(zhì)量均為三級以上。其中女35例，男945例，年齡23～77歲，平均年齡（43.78±3.57）歲，接塵工齡1～40年，平均時間（20.56 ± 2.50）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有塵肺接觸史的特定人群；塵肺患者影像診斷達(dá)到塵肺分期標(biāo)準(zhǔn)及具有塵肺接觸史但沒有塵肺患者；標(biāo)準(zhǔn)攝影體位圖像；圖像質(zhì)量清晰，符合診斷閱片要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：肋骨及胸椎骨折或矯正金屬植入術(shù)后；肺腫物切除術(shù)后∕放化療后；無塵肺接觸史的粟粒性肺結(jié)核患者，附加體位圖像及質(zhì)量不符合閱片要求的圖像。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備采用西門子Axiom Aristos 懸吊式直線X 線雙平板數(shù)字成像系統(tǒng)（DR），拍攝標(biāo)準(zhǔn)胸部正位片，采用自動曝光模式。

1.2.2 分析方法參照《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015 進(jìn)行分期（圖1）：0 期（圖1A）、Ⅰ期（圖1B）、Ⅱ期（圖1C）、Ⅲ期（圖1D）。二分類即將0 期定義為正常組；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期定義為塵肺組。由3 名不同年資（低、中、高，診斷經(jīng)驗(yàn)分別大于5、10、15年）的塵肺影像診斷醫(yī)師獨(dú)立閱片，評估塵肺病影像學(xué)分期。收集3 名醫(yī)師的初步評估結(jié)果，記為R1、R2、R3；提取各病例原始報告中的分類并標(biāo)記為Report；由3 名醫(yī)師共同閱片達(dá)成一致的分期為相對金標(biāo)準(zhǔn)，記為Major。

1.2.3 閱片方法參照《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015 進(jìn)行雙盲閱片，由3 名不同年資醫(yī)師獨(dú)立閱片，并使用統(tǒng)一表格記錄閱片結(jié)果（表1），3 名不同年資醫(yī)師一致的結(jié)果即為最終的結(jié)論。

圖1 《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015 分期示意圖Fig.1 Diagnostic diagram of occupational pneumoconiosis by GBZ70-2015

表1 塵肺讀片記錄表Tab.1 Pneumoconiosis reading sheet

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Cohen′s kappa 檢驗(yàn)評估分類的一致性，包括閱片者與相對金標(biāo)準(zhǔn)間的一致性，原始報告與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，采用準(zhǔn)確率來評估各閱片者分期的準(zhǔn)確率。Kappa 值的評價標(biāo)準(zhǔn)參考Altman指南，Kappa ＜0.4為一致性較差，0.4 ≤Kappa＜0.75 為一致性中等，Kappa ≥0.75 為一致性較好，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 塵肺DR影像按《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015標(biāo)準(zhǔn)分期結(jié)果各觀察者與原始報告（Report）基于《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015 的塵肺分期結(jié)果見表2。與相對金標(biāo)準(zhǔn)（Major）相比，原始報告有88 例低估為正常類，R1 與R3 分別有53 例與23 例高估為塵肺類。

表2 各觀察者與原始報告基于《職業(yè)性塵肺病的診斷》GBZ70-2015 的塵肺分期Tab.2 Pneumoconiosis staging of observers and original reports based on“diagnosis of Occupational Pneumoconiosis”GBZ70-2015

2.2 各觀察者與原始報告對塵肺X 線分期的評估效能評估效能以Major 為相對金標(biāo)準(zhǔn)，各觀察者及原始報告的分類準(zhǔn)確率見表3，四分類方法中三名醫(yī)師分類準(zhǔn)確率均＞80%，原始報告的分類準(zhǔn)確率偏低，為68.77%；二分類方法，3 名醫(yī)師及原始報告的分類準(zhǔn)確率均＞80%。

各觀察者分類結(jié)果與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性見表4，四分類方法R1 與相對金標(biāo)準(zhǔn)為一致性較好（kappa=0.745），R2、R3 與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性幾乎完全一致（Kappa= 0.836、0.896），原始報告的一致性中等（Kappa = 0.583）；二分類的方法中R1 與相對金標(biāo)準(zhǔn)一致性中等（Kappa = 0.714），R2、R3與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性均幾乎完全一致（Kappa =0.819、0.897），原始報告的一致性中等（Kappa =0.599），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

各觀察者及原始報告與相對金標(biāo)準(zhǔn)的不一致結(jié)果見表5，四組分類的不一致主要集中在正常∕I期與Ⅰ∕Ⅱ期分類差異上。差異性最大影像特征特主要是Ⅰ期及Ⅱ期的小陰影形態(tài)及總體密集度、肺區(qū)分布，見表1-6，其中符合率最低的為小陰影形態(tài)，主要體現(xiàn)在低、中年資醫(yī)師在Ⅰ期及Ⅱ期的判定，符合率分別為43.3%、54.1%。

表3 各觀察者及原始報告的分類準(zhǔn)確率Tab.3 Classification accuracy of each observer and original reports 例（%）

表4 各觀察者及原始報告分類與相對金標(biāo)準(zhǔn)（Major）的一致性Tab.4 Consistency of individual observers and original reports classification with relative gold standard（Major）

表5 各觀察者及原始報告分類與相對金標(biāo)準(zhǔn)（Major）的不一致率分布Tab.5 Inconsistent rate distribution of each observers and original reports classification with relative gold standard例（%）

2.3 觀察者間塵肺分期的一致性分析四分類方法R1-3 的觀察者間一致性較好（總體Kappa =0.765），兩兩一致性均為高度一致性，二分類方法R1-3 的觀察者間一致性較好（總體Kappa =0.760），兩兩一致性近乎完全一致（0.813 ～0.920），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表7。

表6 各觀察者各期之間差異性較大的影像特征閱片結(jié)論符合率Tab.6 The coincidence rate of the conclusion of reading the image features with great differences among the observers in different periods%

表7 觀察者間塵肺X 線分期一致性Tab.7 Interobserver consistency in X-ray staging of pneumoconiosis

3 討論

1916年，南非制定了最早塵肺分類法。1930年國際勞工組織希望達(dá)成一個國際分類標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過多次會議討論、修改，在1950年形成了塵肺分類的雛形［9］。1980年國際勞工組織利用X 線影像對塵肺進(jìn)行分類的這一方法被世界廣泛接受［10］。1963年我國出臺了第一版《矽肺X 線分期及其診斷標(biāo)準(zhǔn)》，并不斷引入一系列國際上通用的專業(yè)術(shù)語，先后進(jìn)行了5 次修訂。最后一次修訂為《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ70-2015），2016年5月1日正式實(shí)施并首次提出將數(shù)字化X 線攝影（DR）應(yīng)用到塵肺診斷中。THOMAS 等［11］將國際上使用的塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)為《國際勞工組織塵肺分類》同中國使用的1986 版《塵肺X 線診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》進(jìn)行閱片比較，中國閱片醫(yī)師之間的差異與美國閱片醫(yī)師相似，都在可接受的范圍內(nèi)，因此認(rèn)為我國出臺的塵肺標(biāo)準(zhǔn)同國際版的塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)可相媲美［12-13］。

以往研究表明，塵肺病診斷閱片中閱片醫(yī)師之間及閱片醫(yī)師前后閱片均存在差異性［14］。根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究證實(shí)，不同醫(yī)師對塵肺病分期標(biāo)準(zhǔn)掌握程度及經(jīng)驗(yàn)的不同，即專業(yè)水平的不同，對塵肺病影像學(xué)分期結(jié)果具有一定的影響。美國從1970年開始，要求所有的塵肺病影像診斷醫(yī)師通過國家職業(yè)安全與健康研究所（NIOSH）組織的標(biāo)準(zhǔn)化讀片考試，并取得閱片資格證書，方可執(zhí)行塵肺病診斷工作。同時為了保持閱片醫(yī)師的閱片能力，控制誤診漏診率，需不斷進(jìn)行培訓(xùn)、測試。塵肺病分期主要體現(xiàn)在對小陰影的形態(tài)、總體密集度、小陰影聚集及有無大陰影的正確判定。

本研究主要分析不同年資醫(yī)師對塵肺病影像學(xué)分期診斷的差異，并探討產(chǎn)生差異的原因。不同年資醫(yī)師在塵肺分期的結(jié)果顯示低年資醫(yī)師與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性中等，中、高年資醫(yī)師與相對金標(biāo)準(zhǔn)的一致性較好，而原始報告的準(zhǔn)確率偏低，一致性較差。同時數(shù)據(jù)表明差異性主要集中在有無小陰影、Ⅰ期及Ⅱ期分期，而Ⅲ期分期的一致性較好，與其他研究結(jié)果一致。張鎦琢等［15］對163 例不同分期的塵肺患者進(jìn)行小陰影總體密集度、小陰影聚集和大陰影判斷，結(jié)果顯示小陰影大小及有無小陰影聚集的總體一致率為65.85%、87.80%，對大陰影的判斷一致率在90%以上，表現(xiàn)為中等或高度一致性，對小陰影大小的判斷一致性中等。邢軍等［16］對塵肺病醫(yī)生診斷結(jié)果考核分析得出高年資醫(yī)師的符合率79.3%，大陰影的符合率為91%，中年資醫(yī)師符合率為67.3%，其診斷符合率及各項(xiàng)指標(biāo)得出高年資醫(yī)師均高于中年資醫(yī)師，這與本研究結(jié)果相符。本研究中小陰影的形態(tài)差異性最大，符合率較低，特別是Ⅰ期及Ⅱ期在低、中年資醫(yī)師中符合率分別為43.3%、54.1%，主要是各小陰影之間存在交叉、重疊，不規(guī)則小陰影會誤判為圓形小陰影，圓形小陰影的邊界清、密度均勻，不容易誤判為不規(guī)則小陰影。因此小陰影的形態(tài)、特征、細(xì)節(jié)的判定的誤差在所難免，對小陰影的密集度及肺區(qū)分布目前尚缺乏定量指標(biāo)，小陰影的數(shù)量不到肺區(qū)面積的三分之二，有時一個肺區(qū)達(dá)標(biāo)后，另一個肺區(qū)容易強(qiáng)化，這與經(jīng)驗(yàn)及標(biāo)準(zhǔn)片的掌握有關(guān)，以上相關(guān)塵肺影像特征細(xì)節(jié)的判定均影響最終診斷期別的判定。推測可能原因是低年資醫(yī)師未取得塵肺診斷資格證及個人經(jīng)驗(yàn)相對不足，對塵肺診斷期別判定低于中、高年資的醫(yī)師，中高年資醫(yī)師對分類判斷及細(xì)節(jié)評估的能力較強(qiáng)，且中高年資醫(yī)師已具有塵肺診斷資格及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，具有較高的專業(yè)水準(zhǔn)，診斷結(jié)果比較可靠，因此一致性較高。而原始報告一致性較低主要是來源不同層次的醫(yī)師。低、中、高年資醫(yī)師對大陰影的判斷一致性均較高，三名醫(yī)師組間一致性較好（總Kappa = 0.765）。在全國職業(yè)病醫(yī)師指定教材《塵肺病》統(tǒng)計(jì)一組專家在閱片中的數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)驗(yàn)不足和豐富的醫(yī)生之間讀片差異率可達(dá)到75.6%。根據(jù)《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70-2015）標(biāo)準(zhǔn)，做出正確診斷分期前提是依據(jù)小陰影總體密集度和各肺區(qū)的分布的局部細(xì)節(jié)。為了防止長時間閱片及診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新未知悉導(dǎo)致對小陰影的判定發(fā)生改變，因此我們推薦在進(jìn)行集體閱片時應(yīng)時刻同標(biāo)準(zhǔn)片做對比［17］，同時熟練掌握和運(yùn)用《職業(yè)性塵肺病的診斷》。日常閱片中發(fā)現(xiàn)塵肺病患者常伴發(fā)慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核，胸膜斑、肺癌等并發(fā)癥，在慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上伴有小陰影在胸片上難以顯示，肺結(jié)核會掩蓋大陰影的征象，同時影響對大陰影的判定［18］，同時在這次閱片實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)肺癌伴發(fā)癌性淋巴管炎的影像征象同塵肺小陰影影像征象類似，影響判斷，胸膜斑在X 胸片難以顯示，這些均是導(dǎo)致差異性大的相關(guān)因素，閱片統(tǒng)計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)塵肺患者接塵工齡與診斷期別高低不存在正相關(guān)性，反而期別高接塵工齡短，與工種也存在一定關(guān)系。

本研究中還存在一些不足，本研究中設(shè)計(jì)缺乏組內(nèi)一致性的評價僅是組間之間的一致性評價，在后續(xù)研究中將會加以補(bǔ)充，其次DR 胸片存在小陰影與肺內(nèi)血管、氣管等組織截面的重疊或交叉，特別在兩肺中肺區(qū)表現(xiàn)尤為顯著，影響診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，塵肺DR 影像診斷是塵肺篩查的重點(diǎn)，《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70-2015）是目前臨床使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)，為塵肺患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療提供重要信息。本研究結(jié)果可見，塵肺病診斷分期一致性方面尚具有進(jìn)一步改進(jìn)的余地，因此為提高塵肺診斷的一致性，減少誤差率，可采取如下措施：臨床為了增加閱片醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確率可進(jìn)行塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣和塵肺閱片的訓(xùn)練增加觀察者的經(jīng)驗(yàn)，在閱片過程中結(jié)合相關(guān)職業(yè)病史，或可以結(jié)合HRCT，CT 可以糾正或彌補(bǔ)DR 胸片的不足，亦或是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)制定人工智能標(biāo)準(zhǔn)［19-20］，開發(fā)基于《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ70-2015）的自動分類工具，減少觀察者的差異性，以達(dá)到更好的塵肺分期的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性。