趙秋容

臨床上妊娠合并糖尿病共分為兩種類型：一是孕前有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠，或在妊娠首次被診斷，又稱糖尿病合并妊娠;二是妊娠前糖代謝正常，懷孕后才出現(xiàn)的糖尿病，第二種情況稱為妊娠期糖尿病。近些年來，妊娠期糖尿病的患病人數(shù)越來越多，且呈現(xiàn)出了逐年增長的趨勢(shì)。妊娠合并糖尿病孕婦中90%以上為妊娠期糖尿病，孕前糖尿病合并妊娠者不足10%。妊娠期糖尿病患者糖代謝異常大多數(shù)產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病概率增加。妊娠合并糖尿病對(duì)孕婦和胎兒均有較大危害，需引起重視。接下來為大家詳細(xì)介紹妊娠合并糖尿病的診治常識(shí)。

在妊娠早中期，隨著孕周的增加，胎兒對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的需求量也會(huì)越來越多。胎兒獲取能量主要是通過母體胎盤來吸收葡萄糖，這也是胎兒能量主要來源。所以隨著妊娠周期的增加，母體本身血漿中的葡萄糖水平也會(huì)逐漸降低，空腹血糖約降低10%。具體的原因如下：①胎兒攝取母體葡萄糖水平增加;②懷孕期間，腎小球?yàn)V過率、血漿流量均明顯增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，進(jìn)而使得部分孕婦的排糖量增加;③母體葡萄糖利用率隨著孕激素、雌激素的增加而增加。到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加反而降低，為維持正常糖代謝水平，胰島素需求量必須相應(yīng)增加。對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高。所以說，孕婦空腹血糖和正常人相比明顯更低，這也是孕婦容易出現(xiàn)低血糖、酮癥酸中毒的原因之一，也是使原有糖尿病加重的原因之一。因此，妊娠期糖尿病若不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)及治療，易導(dǎo)致早期胚胎發(fā)育異常、流產(chǎn)，或出現(xiàn)羊水過多、胎兒生長受限，又或巨大胎兒、胎兒畸形、胎兒窘迫。生產(chǎn)后，新生兒易出現(xiàn)低血糖、新生兒呼吸窘迫綜合征等情況，孕婦容易出現(xiàn)感染、糖尿病酮癥酸中毒等癥狀及妊娠期糖尿病孕婦再次妊娠時(shí)有33%～69%的高復(fù)發(fā)率。因此，我們需要重視妊娠合并糖尿病的診療。

妊娠合并糖尿病的產(chǎn)生往往伴隨著很多高危因素：①自身肥胖（尤其是重度肥胖）;②有糖尿病家族史，一級(jí)親屬患2型糖尿病;③有妊娠期糖尿病史或巨大兒分娩史，不明原因的死胎、死產(chǎn)、流產(chǎn)史;④患有多囊卵巢綜合征;⑤妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性;⑥患有外陰陰道假絲酵母菌病并反復(fù)發(fā)作。最典型的癥狀為懷孕期間三多癥狀：多食、多飲以及多尿，或是陰道感染反復(fù)發(fā)作。

妊娠合并糖尿病診斷

臨床上孕前糖尿病的診斷如下，符合以下兩項(xiàng)中任意一項(xiàng)均可確診：一是懷孕前已經(jīng)明確診斷糖尿病患者;二是懷孕前未進(jìn)行過血糖檢查的孕婦，但存在如上糖尿病高危因素，且達(dá)到以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)診斷為妊娠合并糖尿?。孩倏崭寡墙Y(jié)果≥7.08mmol/L;②75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L;③伴有典型的高血糖癥狀或高血糖危象，同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L;④糖化血紅蛋白≥6.5%，但這項(xiàng)不推薦妊娠期常規(guī)用來進(jìn)行糖尿病篩查。

妊娠期糖尿病診斷

對(duì)所有尚未被診斷為孕前糖尿病或妊娠期糖尿病的孕婦在妊娠24～29周以及28周后首次就診時(shí)均應(yīng)進(jìn)行75gOGTT篩查。OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖低于5.11mmol/L;服糖后1小時(shí)低于10.0mmol/L;服糖后2小時(shí)低于8.5mmol/L;任何一點(diǎn)血糖值達(dá)到或超過上述指標(biāo)，即可診斷為妊娠期糖尿病。孕婦具有妊娠期糖尿病高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠24～28周首先檢查空腹血糖，當(dāng)空腹血糖≥5.1mmol/L，可直接診斷妊娠期糖尿病。

妊娠期監(jiān)測(cè)

1.孕婦血糖監(jiān)測(cè)方法：自我血糖監(jiān)測(cè)和連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。自我監(jiān)測(cè)血糖每日應(yīng)監(jiān)測(cè)7次，即三餐前30分鐘，三餐后2小時(shí)、夜間血糖。連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)用于血糖控制不理想的或血糖明顯異常需要加用胰島素的孕婦。

2.血糖控制目標(biāo)：①妊娠期糖尿病孕婦血糖控制目標(biāo)：餐前血糖≤5.3mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≤6.7mmol/L;特殊情況下可測(cè)餐后1小時(shí)血糖≤7.8mmol/L;夜間血糖不低于3.3mmol/L，妊娠期糖化血紅蛋白小于5.5%。②妊娠合并糖尿病孕婦血糖控制目標(biāo)：妊娠期餐前、夜間血糖即空腹血糖控制在3.3～5.6mmol/L之間;餐后峰值血糖5.6～7.1mmol/L之間;糖化血紅蛋白小于6.0%。

3.胎兒發(fā)育監(jiān)測(cè)：掌握胎兒成長發(fā)育情況。在孕檢的過程中，妊娠期糖尿病患者需要密切關(guān)注胎兒成長發(fā)育的情況，確保胎兒健康成長。一般從以下幾個(gè)方面進(jìn)行判斷：①檢測(cè)孕婦的體重、血壓、宮底高度、腹圍、水腫情況、蛋白尿、胎心、胎位以及通過超聲檢查雙頂徑、腹圍、股骨長度等，將這些結(jié)果詳細(xì)記錄在建卡資料上;②B超監(jiān)測(cè)胎兒生長，主要觀察頭圍、腹圍、股骨長度，其中胎兒腹圍最具有代表性;③彩色多普勒超聲檢查臍動(dòng)脈血流，所有超聲估計(jì)體重或胎兒腹圍測(cè)量低于正常值10百分點(diǎn)的胎兒均需要進(jìn)行臍動(dòng)脈多普勒血流監(jiān)測(cè)，了解子宮胎盤灌注情況。

妊娠合并糖尿病妊娠期的治療

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目的是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。孕婦需要在飲食方面格外注意，標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)食物配餐，由專業(yè)營養(yǎng)師完成。具體飲食計(jì)劃如下。

1.每日攝入量總能量。孕早期不低于1500kcal/d，孕晚期不低于1800kcal/d熱量的食物供給。①碳水化合物：占總能量的50%～60%為宜，不低于150g/d，測(cè)碳水化合物的攝入量是血糖控制達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵，盡量避免食用蔗糖等精制糖。②蛋白質(zhì)：占總能量的15%～20%為宜，能夠滿足母體孕期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之所需。③脂肪：占總能量的25%～30%為宜，應(yīng)當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動(dòng)物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病患者飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)該超過總攝入量能量的7%。④膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖，由控制餐后血糖上升幅度，改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用，推薦每日攝入量25～30g，主要見于水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，多食用富含纖維的燕麥片、苦蕎麥面等雜糧，可多食用新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、全谷食物、豆類等，每日合理安排餐次，少量多餐、定時(shí)、定量進(jìn)餐對(duì)血糖控制非常重要，加餐食物或水果的能量可以在5%～10%。

2.運(yùn)動(dòng)療法。孕期適當(dāng)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)可有效降低妊娠期糖尿病，使孕婦的血糖水平平穩(wěn)。運(yùn)動(dòng)的作用就是控制血糖、降低胰島素用量、控制體重增長。因此，妊娠期糖尿病患者在身體允許的情況下每天最少進(jìn)行半小時(shí)的體育鍛煉，每周至少進(jìn)行5天的鍛煉。與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠?qū)⒀撬奖３衷谝粋€(gè)正常的范圍中。適合孕婦的運(yùn)動(dòng)鍛煉就是散步，實(shí)施起來也十分簡(jiǎn)單。

3.妊娠期胰島素治療。胰島素是妊娠期高血糖的首選藥物，孕期高血糖，飲食控制不達(dá)標(biāo)，盡早啟用胰島素，糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療3～5天，如果空腹血糖或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥6.7mmol/L，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超過妊娠期標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)及時(shí)加用胰島素。超短效胰島素具有最佳的降血糖作用，起效快，維持時(shí)間短的特點(diǎn)，用于控制餐后血糖水平。短效胰島素起效快，半衰期5～6分鐘，故可用于搶救治療。中效胰島素起效慢，藥效維持時(shí)間長，其降低血糖的強(qiáng)度弱于短效胰島素。長效胰島素用于控制夜間血糖和餐前血糖。妊娠期糖尿病患者應(yīng)到專業(yè)內(nèi)分泌科就診，合理使用及調(diào)整胰島素劑量。

4.分娩期及圍手術(shù)胰島素的使用原則。手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈注射;產(chǎn)程中或手術(shù)前必須監(jiān)測(cè)血壓、尿酮體水平。

5.產(chǎn)后處理。妊娠期糖尿病孕婦產(chǎn)下的新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化可及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后30分內(nèi)行末梢血糖監(jiān)測(cè)，提早喂糖水、開奶。新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等，密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。妊娠期糖尿病孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群，推薦所有妊娠期糖尿病產(chǎn)婦在產(chǎn)后6～12周接受隨訪。

（作者單位：成都新世紀(jì)婦女兒童醫(yī)院）