陳洪云

（大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連 116033）

冠心病是心功能不全最常見(jiàn)的病因之一。β受體阻滯劑有助于控制心率，減輕心肌耗氧量，是冠心病二級(jí)預(yù)防及心功能不全的患者的重要治療藥物之一。心功能不全且合并冠心病患者心率宜控制在70次/分以下，然而部分患者由于心臟功能及用藥禁忌證等因素限制了β受體阻滯劑的大劑量應(yīng)用[1]。鹽酸伊伐布雷定通過(guò)抑制IF電流促進(jìn)竇房結(jié)自主神經(jīng)細(xì)胞節(jié)律減慢，最終減慢竇房結(jié)心率，對(duì)竇房結(jié)有選擇性的作用，在不影響血壓及心臟功能的情況下可降低患者的靜息和運(yùn)動(dòng)心率，從而顯著降低心力衰竭患者心血管不良事件發(fā)生率，改善心力衰竭及冠心病患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。然而，其對(duì)高齡老年冠心病合并心功能不全患者心率及心功能的影響研究較少。本研究旨在分析鹽酸伊伐布雷定對(duì)高齡老年冠心病合并心功能不全患者心率及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月至2020年12月住院治療的年齡＞80歲的冠心病合并心功能不全且遵醫(yī)囑定期門診隨診的50例患者，受心臟功能、血壓等限制不能大劑量應(yīng)用β受體阻滯劑控制心率的竇性心律，且基礎(chǔ)心率＞70次/分。將其中應(yīng)用伊伐布雷定治療的25例患者作為觀察組，采用傾向性評(píng)分匹配法通過(guò)R包“Match”（method=nearest，caliper=0.1）按照1∶1進(jìn)行匹配得到未應(yīng)用伊伐布雷定的25例患者作為對(duì)照組。兩組患者的年齡、性別、心功能分級(jí)、腎功能等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受常規(guī)藥物治療，給予利尿劑、抗心力衰竭藥物、螺內(nèi)酯及β受體阻滯劑、阿司匹林及他汀類藥物治療。觀察組患者在接受常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合鹽酸伊伐布雷定（法國(guó)施維雅藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)H20150217）口服治療，每日2次，單次劑量為2.5～5.0 mg，若檢測(cè)患者的心率＞60次/分，應(yīng)將單次劑量調(diào)整為7.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。比較治療前后兩組患者的心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室收縮末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑。統(tǒng)計(jì)兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血鉀癥、低血鈉等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較 觀察組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院總費(fèi)用少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（）

表1 兩組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較（）

2.2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較 治療前，兩組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑均較治療前改善，且觀察組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左室舒張末期內(nèi)徑均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較（）

表2 兩組治療前后心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑比較（）

注：a為治療后較治療前P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；b為對(duì)照組較觀察組P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。兩組均有1例出現(xiàn)低血鉀癥、1例低血鈉癥狀，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

冠心病是一種非常常見(jiàn)的心臟病，多數(shù)患者會(huì)合并心功能不全。目前，臨床應(yīng)用頻率較高的心率控制藥物為β受體阻滯劑，但該類藥物有其自身的不良反應(yīng)和禁忌證，臨床療效也往往有限[2]。2012年歐洲心臟協(xié)會(huì)建議對(duì)心功能不全患者采用鹽酸伊伐布雷定治療，這受到了心血管領(lǐng)域的廣泛關(guān)注。鹽酸伊伐布雷定是一種新型的心率控制藥物，可選擇性的抑制特定的IF電流，進(jìn)而影響竇房結(jié)的脈搏頻率，從而提高心率。心功能不全患者在靜息狀態(tài)下竇房結(jié)起搏細(xì)胞舒張期去極化，通常由4個(gè)離子通道組成，其中IF電流是竇房結(jié)的主要起搏電流?？诜}酸伊伐布雷定可顯著抑制IF電流，控制其持續(xù)動(dòng)作電位間期，從而減慢心率。同時(shí)，鹽酸伊伐布雷定雖然對(duì)竇房結(jié)的形成有影響，但不影響心室復(fù)極和心肌收縮性，也不影響心室、房室和心室傳導(dǎo)時(shí)間，從而保護(hù)了心臟的正常功能。此外，該藥還能顯著改善竇房結(jié)舒張期充盈時(shí)間，增加冠狀動(dòng)脈灌注和心室每搏量，改善心臟舒張功能，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，有助于改善慢性心功能不全患者的心功能和血運(yùn)重建。由此可見(jiàn)，鹽酸伊伐布雷定可減少心功能不全的危險(xiǎn)因素，降低心血管疾病患者的住院率及病死率。

心肌梗死、炎癥、心肌病等因素引起的心肌損傷可能會(huì)導(dǎo)致慢性心功能不全，導(dǎo)致患者的心肌功能和結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，使患者出現(xiàn)心室泵功能和充盈功能障礙?；颊叩呐R床癥狀通常為呼吸困難、疲勞、體液潴留[3-4]。對(duì)于這些患者來(lái)說(shuō)，在改善心功能不全癥狀的同時(shí)控制心肌重構(gòu)的發(fā)展，對(duì)于提高其生活質(zhì)量、降低病死率具有至關(guān)重要的作用。鹽酸伊伐布雷定可選擇性的作用于竇房結(jié)，屬于IF電流抑制劑。其通過(guò)抑制IF電流，促進(jìn)竇房結(jié)自主神經(jīng)細(xì)胞節(jié)律減慢過(guò)程，最終減慢竇房結(jié)心率。此外，該藥還能降低交感神經(jīng)興奮性，延長(zhǎng)左室舒張期充盈時(shí)間，從而增加冠狀動(dòng)脈血流量，降低心肌耗氧量，改善心臟舒張功能。心功能不全發(fā)生和發(fā)展的機(jī)制是交感神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活導(dǎo)致心室結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變（心室重構(gòu)），從而導(dǎo)致心臟活動(dòng)受限、心功能惡化，繼而導(dǎo)致心臟收縮和舒張功能減弱[5]。心功能不全患者通常伴有心率加快，而心率與冠心病、高血壓、心功能不全的發(fā)病率和病死率密切相關(guān)，是心功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心率主要決定心排血量，是心肌負(fù)荷的指標(biāo)，因此心率是心肌耗氧量最重要的指標(biāo)之一。心率的增加意味著能量需求和心肌氧需求的增加，縮短心臟周期，減少舒張期血流量和氧氣供應(yīng)。較慢的心率可提高心肌泵功能和能量平衡的效率[6]。此外，心率增加會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，增加斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)，并顯著增加心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，有效控制心率是治療心功能不全的重要臨床決策。作為一種新型的心率控制藥物，鹽酸伊伐布雷定可在不影響血壓和心肌收縮力的情況下減慢心率，從而改善心功能不全患者的預(yù)后效果[7]。鹽酸伊伐布雷定對(duì)心臟竇房結(jié)起搏細(xì)胞的IF通道具有高度特異性，有助于降低IF電流，減慢舒張期自動(dòng)除極速率，降低竇房結(jié)脈搏頻率，從而減慢心率，改善心肌缺血，改善內(nèi)皮功能，降低心肌耗氧量，同時(shí)對(duì)心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)、心肌收縮力和血壓無(wú)影響[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組心功能改善2級(jí)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院總費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組心率、血漿腦鈉肽水平、左心室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑均較治療前改善，且觀察組患者心率、血漿腦鈉肽水平、左室舒張末期內(nèi)徑均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，常規(guī)藥物聯(lián)合鹽酸伊伐布雷定治療高齡老年冠心病合并心功能不全患者的效果確切，有助于改善患者的心功能，降低心率和血漿腦鈉肽水平。