張新華 高華 楊郗 李松 陳利云 孫金海

摘 要 目的：對(duì)上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用的情況進(jìn)行調(diào)查分析，探討影響其利用家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)因素。方法：于2019年9—11月采用整群抽樣方法抽取上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄4個(gè)居委的居家高齡老人作為調(diào)查對(duì)象。以Andersen-Newman行為模型為理論基礎(chǔ)編制調(diào)查問卷，共發(fā)放問卷650份，回收645份，其中有效問卷620份，問卷有效回收率95.4%。結(jié)果：620名居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用情況為“健康管理與評(píng)估”服務(wù)419名（67.6%），“定期體檢”服務(wù)443名（71.5%），“健康教育與咨詢”服務(wù)404名（65.2%），“門診治療”服務(wù)518名（83.5%），“轉(zhuǎn)診”服務(wù)302名（48.7%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，居家高齡老人對(duì)不同家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的利用主要受需求因素影響。結(jié)論：需求因素是東明社區(qū)居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務(wù)的主要影響因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)從居家高齡老人的實(shí)際健康需求出發(fā)，為其提供更有針對(duì)性和可及性的家庭醫(yī)生服務(wù)。

關(guān)鍵詞 居家高齡老人；家庭醫(yī)生服務(wù)利用需求；Andersen-Newman行為模型；影響因素分析

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）06-0010-05

Study of influencing factors of family doctor service utilization of the elderly at home based on Andersen-Newman mode

ZHANG Xinhua1， GAO Hua2， YANG Xi1， LI Song1， CHEN Liyun1， SUN Jinhai3（ 1.Dongming Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200123， China； 2.Department of Neurology of Sixth Peoples Hospital， Shanghai 201306， China； 3.Department of Health Management， Naval Medical University， Shanghai 200433， China）

ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the utilization of family doctor services by the elderly at home in Dongming Community， Pudong New District， Shanghai to explore the related factors affecting the utilization of family doctor services. Methods： From September to November 2019， the cluster sampling method was adopted to select the elderly at home from 4 neighborhood committees under the jurisdiction of Dongming Community Health Service Center in Pudong New District of Shanghai as the investigation objects. Based on the Andersen-Newman behavioral mode， a total of 650 questionnaires were issued and 645 were recovered， of which 620 were valid and the effective recovery rate was 95.4%. Results： The utilization of family doctor services by 620 elderly people at home was as the following： 419（67.6%） of the “health management and assessment” service， 443（71.5%） of the “regular physical examination” service， 404（65.2%） of the “health education and consultation” service， 518（83.5%） of the “out-patient treatment” service， and 302（48.7%） of the “referral” service. The results of multivariate logistic regression analysis showed that the utilization of different family doctor service items by the elderly at home was mainly affected by demand factors. Conclusion： The demand factor is the main influencing factor for the elderly in Dongming Community to use family doctor service， and the community health service centers should provide more targeted and accessible family doctor services for the elderly from the actual health needs of the elderly at home.

KEY WORDS elderly people at home； family doctor service utilization demand； Andersen-Newman behavioral mode； analysis of influencing factor

*基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)衛(wèi)生計(jì)生科研項(xiàng)目（PW-2017C-4）

隨著老年人口的增長(zhǎng)和人均壽命的延長(zhǎng)，高齡老人的健康狀況和生活質(zhì)量已成為重要的社會(huì)公共問題。目前，高齡老人存在患病率高、家庭醫(yī)生服務(wù)利用率低的問題，國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)此類問題開展了諸多研究[1-3]，認(rèn)為主要原因?yàn)榧彝メt(yī)生提供的服務(wù)不能完全滿足老年人的健康需要[4-5]。本次研究針對(duì)上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)利用的情況進(jìn)行問卷調(diào)查，并以Andersen-Newman模型為基礎(chǔ)，通過構(gòu)建影響居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務(wù)的分析模型，探討影響其利用家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)因素，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完善家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019年9—11月采用整群抽樣方法抽取上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄4個(gè)居委的650名居家高齡老人作為調(diào)查對(duì)象，居委總數(shù)為37個(gè)。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）居家養(yǎng)老者；（2）年齡≥80歲者；（3）愿意接受本次調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）不能獨(dú)立完成問卷且無法向家屬表達(dá)意愿者。居家高齡老人中，男性253名（40.8%），女性367名（59.2%）；90歲以上72名（11.6%）；大學(xué)及以上學(xué)歷的73名（11.8%）；已婚者274名（44.2%）；退休前為機(jī)關(guān)/事業(yè)單位管理者的75名（12.1%）；個(gè)人月均可支配收入1 000元以下的12名（1.9%），4 000元以上的307名（49.5%）；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的600名（96.8%）；子女個(gè)數(shù)為1個(gè)的121名（19.5%）；夫妻與1個(gè)子女同住的137名（22.1%）。

1.2 研究方法

本次調(diào)查以Andersen和Newman[6]提出的AndersenNewman行為模型為理論基礎(chǔ)編制問卷，該模型將衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目利用的影響因素歸納為：（1）傾向因素；（2）需求因素；（3）促使因素。問卷內(nèi)容包括：（1）基本信息（傾向因素），包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、曾從事職業(yè)類型、子女個(gè)數(shù)和居住狀況；（2）健康狀況（需求因素），包括個(gè)人健康狀況、疼痛程度、兩周內(nèi)是否罹患疾病、1年內(nèi)是否因罹患疾病而住院和半年內(nèi)是否罹患慢性?。唬?）經(jīng)濟(jì)狀況和可利用的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)資源（促使因素），包括個(gè)人月均可支配收入、醫(yī)療保障類型、個(gè)人所在的社區(qū)資源和醫(yī)療服務(wù)可及性等；（4）對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)項(xiàng)目利用情況，包括定期體檢、健康教育與咨詢、門診治療、轉(zhuǎn)診、藥事服務(wù)、家庭病床服務(wù)和簽約家庭醫(yī)生等。

由上海市浦東新區(qū)東明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任調(diào)查員，負(fù)責(zé)問卷的發(fā)放與回收工作。被調(diào)查者在調(diào)查員的指導(dǎo)下填寫問卷，不能獨(dú)立填寫問卷的由其家屬或陪護(hù)員代為填寫。本次研究共發(fā)放問卷650份，回收645份，其中有效問卷620份，問卷有效回收率95.4%。

1.3 調(diào)查工具

（1）歐洲五維健康量表（EuroQol five-dimensional questionaire，EQ-5D）：EQ-5D包含5個(gè)維度，分別為行動(dòng)能力、自己照顧自己能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁；每個(gè)維度包含3個(gè)水平，分別為沒有任何困難、有些困難、有極度困難[7]。本文采用SUN等[8]根據(jù)第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)所構(gòu)建的效用積分值體系計(jì)算EQ-5D健康指數(shù)，分值≤0.55為健康狀況較差，分值在0.55～0.80代表健康狀況中等，分值>0.80為健康狀況較好。

（2）視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）：VAS常用于臨床疼痛評(píng)估，評(píng)估方法為使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)尺上標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別標(biāo)識(shí)“0”分和“10”分，0分代表無痛，10分代表最劇烈的疼痛，自評(píng)分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越高[9]。

1.4 質(zhì)量控制

在正式調(diào)查開始前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行問卷調(diào)查注意事項(xiàng)培訓(xùn)。問卷回收后，對(duì)所采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性和準(zhǔn)確性審核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選取單因素分析中P<0.15的自變量納入多因素Logistic回歸模型分析居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目利用的影響因素；采用Azen和Traxel[10]提出的Logistic模型中自變量相對(duì)重要性優(yōu)勢(shì)分析方法，計(jì)算傾向因素、需求因素和促使因素的調(diào)整R2值和相對(duì)重要性權(quán)重，相對(duì)重要性權(quán)重值越高，代表居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用需求受該因素影響的程度越大。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生服務(wù)利用情況

620名居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用情況為“健康管理與評(píng)估”服務(wù)419名（67.6%），“定期體檢”服務(wù)443名（71.5%），“健康教育與咨詢”服務(wù)404名（65.2%），“門診治療”服務(wù)518名（83.5%），“轉(zhuǎn)診”服務(wù)302名（48.7%），“藥事服務(wù)”382名（61.6%），“家庭病床”服務(wù)1名（0.2%），“簽約家庭醫(yī)生”服務(wù)370名（59.7%），“長(zhǎng)處方”服務(wù)260名（41.9%），“延伸處方”服務(wù)102名（16.5%）。

2.2 家庭醫(yī)生服務(wù)利用影響因素分析

2.2.1 單因素分析

由于僅1名調(diào)查對(duì)象利用過家庭病床服務(wù)，故未做家庭病床服務(wù)單因素分析，對(duì)居家高齡老人家庭醫(yī)生服務(wù)利用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素見表1（P<0.05）。

2.2.2 多因素Logistic回歸分析

以是否利用家庭醫(yī)生服務(wù)為因變量，以單因素分析中P<0.15的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析，賦值情況見表2。分析結(jié)果顯示，對(duì)居家高齡老人家庭醫(yī)生服務(wù)利用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素見表3（P<0.05）。

2.3 家庭醫(yī)生服務(wù)利用影響因素分析

以logistic模型中的結(jié)果為權(quán)重值，計(jì)算傾向因素、需求因素和促使因素之間的調(diào)整R2值和相對(duì)重要性權(quán)重（各個(gè)項(xiàng)目因素占總和百分比），結(jié)果顯示需求因素的各個(gè)服務(wù)項(xiàng)目調(diào)整R2值和相對(duì)重要性權(quán)重值均高于其他兩個(gè)因素，居家高齡老人對(duì)不同家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的利用主要受需求因素影響（表4）。

3 討論

3.1 慢性病及住院居家老人更需要得到關(guān)注

東明社區(qū)居家高齡老人利用率最高的3項(xiàng)家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目分別為“門診治療”（83.5%）、“定期體檢”（71.5%）和“健康管理與評(píng)估”（67.6%）。相較其他服務(wù)項(xiàng)目，家庭病床服務(wù)利用率最低，這可能與居家高齡老人普遍具備生活自理能力、未達(dá)到家庭病床建床標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。單因素分析結(jié)果顯示，“半年內(nèi)罹患慢性病”涉及7個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，“1年內(nèi)因罹患疾病而住院”涉及5個(gè)服務(wù)項(xiàng)目，提示家庭醫(yī)生應(yīng)更多地關(guān)注罹患慢性病及需住院治療的居家高齡老人。

3.2 家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目利用影響因素存在差異

多因素Logistic回歸分析顯示，居家高齡老人對(duì)不同家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目的利用影響因素存在差異，但均以需求因素為主。需求因素中符合“半年內(nèi)罹患慢性病”的居家高齡老人對(duì)7項(xiàng)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用均有影響，說明罹患慢性病的居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用率相對(duì)較高。“EQ-5D生命質(zhì)量評(píng)分在0.55～0.80之間的居家老齡老人”對(duì)4項(xiàng)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用均有影響，說明該評(píng)分段人群存在一定的健康問題但健康問題并不嚴(yán)重，因此對(duì)于提供基本醫(yī)療服務(wù)的家庭醫(yī)生利用率相對(duì)較高，同時(shí)也提示我們，家庭醫(yī)生對(duì)目前尚未表現(xiàn)出健康問題或健康狀況不佳的居家高齡老人應(yīng)主動(dòng)給予關(guān)注。

3.3 需求因素是影響家庭醫(yī)生服務(wù)利用的主要因素

Anderson-Newman模型分析結(jié)果顯示，納入研究的家庭醫(yī)生服務(wù)項(xiàng)目主要受需求因素的影響，其次是傾向因素和促使因素。需求因素包含的具體內(nèi)容與居家高齡老人的客觀健康狀況密切相關(guān)，因此居家高齡老人對(duì)家庭醫(yī)生提供的服務(wù)存在剛性需求。傾向因素中的居住狀況屬于可改變因素，本次調(diào)查結(jié)果顯示夫妻與1個(gè)子女同住的高齡老人簽約家庭醫(yī)生的比例較高，提示家庭醫(yī)生可針對(duì)居家高齡老人同住家屬進(jìn)行簽約服務(wù)宣傳，從而提升對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)的利用率。促使因素中的個(gè)人月均可支配收入、醫(yī)療保障類型、個(gè)人所在社區(qū)資源等均屬于較難改變的影響因素，因此對(duì)于家庭醫(yī)生服務(wù)利用的影響相對(duì)較低。

綜上所述，需求因素是東明社區(qū)居家高齡老人利用家庭醫(yī)生服務(wù)的主要影響因素，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)從居家高齡老人的實(shí)際健康需求出發(fā)，為其提供更有針對(duì)性和可及性的家庭醫(yī)生服務(wù)。

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