何文博，關 超，王 朗

（武漢大學人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

心內(nèi)科作為內(nèi)科學的重要臨床科室，專業(yè)性強，發(fā)病機制復雜，學科發(fā)展迅速，內(nèi)容繁多，抽象難懂，在通常情況下，實習生很難在有限的時間內(nèi)完成心內(nèi)科的實習教學計劃并取得良好成績，而明確恰當?shù)慕逃u價方法對提高醫(yī)學生臨床實習階段的教學效果具有重要意義。迷你臨床演練評分量表（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）是一種迷你型的多次重點式評量工具，是美國內(nèi)科醫(yī)學會推薦的一種評價住院醫(yī)師臨床能力且具有教學功能的測評工具[1]。臨床技能操作評分量表（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）是評估者通過直接觀察學員技能操作的過程，之后即時給予評估及反饋，也是一種具有教學功能的形成性評價工具，更側重對臨床操作技能的考核[2]。Mini-CEX和DOPS可以作為實習教學中形成性評價的主要評價指標。基于此，我院嘗試采用結合Mini-CEX和DOPS評分量表的形成性評價進行心內(nèi)科實習教學，取得了初步成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以武漢大學第一臨床學院2015級臨床醫(yī)學五年制、5+3共計89名實習學生作為研究對象。

1.2 研究方法

2019年5月—12月對在武漢大學人民醫(yī)院心內(nèi)科實習輪轉(zhuǎn)的89名實習生進行結合Mini-CEX和DOPS評分量表的形成性評價。實習生進入心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)后，按實習計劃和教學大綱要求進行培養(yǎng)，正常執(zhí)行入科教育、教學查房、臨床小講課、病例討論、技能操作培訓等教學活動。每周對實習生使用Mini-CEX和DOPS評分量表進行一次考核，心內(nèi)科3周實習結束后，匯總3次Mini-CEX和DOPS評分量表數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。在第3周實習結束時對實習生進行形成性評價問卷調(diào)查，調(diào)查采用無記名方式，統(tǒng)一回收后分析統(tǒng)計。

1.3 考核方法

武漢大學醫(yī)學部制定的Mini-CEX評分量表評分項目分為7個部分：病史采集、體格檢查、人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通、臨床判斷、組織效能、整體表現(xiàn)。DOPS評分量表評分項目包括9個方面：與操作相關的知識、操作前準備、人文素養(yǎng)和專業(yè)精神、保護隱私、技能操作過程、無菌技術、醫(yī)患溝通與健康教育、操作中的臨床判斷、整體表現(xiàn)。DOPS重點考核評價胸腔穿刺、腹腔穿刺、心肺復蘇、心電圖等內(nèi)科常規(guī)臨床操作，考評結果分為4級：表現(xiàn)優(yōu)異（7～9分）、合格達標（4～6分）、尚需努力（1～3分）、未觀察到（0分）。整體考核時間控制在30～40分鐘，其中包括10分鐘左右的考核反饋，考核反饋包括教師反饋和學生反饋兩部分。心內(nèi)科實習帶教的所有教師均需由武漢大學第一臨床學院教學辦公室培訓考核遴選，每名教師需掌握Mini-CEX和DOPS的評估反饋標準，保證各組培訓考核的同質(zhì)性，盡量縮小各組教師評分的差異性。反饋過程中考核教師盡量以肯定及鼓勵等正面意見為主，避免批評和指責。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料采用（±s）表示，各組之間比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 Mini-CEX與DOPS評分量表結果

89名實習醫(yī)生均在心內(nèi)科實習輪轉(zhuǎn)，順利完成一共3次結合Mini-CEX和DOPS評分量表的考核及反饋，心內(nèi)科3周實習結束后均完成調(diào)查問卷1份。

（1）Mini-CEX評分量表得分情況：第1周多數(shù)實習生得分集中在3～4分段，其中組織效能、臨床判斷、醫(yī)患溝通、人文素養(yǎng)項目分值較低。而第3周各項能力得分均集中在5～7分段，高于預期。Mini-CEX考核評價中，所有項目每周的平均分均較前一周出現(xiàn)不同程度的增高（P＜0.05），具體見表1。

表1 實習生Mini-CEX報告評分量表評分結果（±s，分）

表1 實習生Mini-CEX報告評分量表評分結果（±s，分）

注：與第 1周相比，*P＜0.05；與第 2周相比，△P＜0.05

評分項目 第1周 第2周 第3周病史采集體格檢查人文素養(yǎng)醫(yī)患溝通臨床判斷組織效能整體表現(xiàn)4.1±0.9 3.8±0.6 3.3±0.2 3.2±0.3 3.2±0.6 3.1±0.2 3.7±0.5 5.6±0.3*4.9±0.2*4.1±0.3*4.0±0.6*4.6±0.3*4.2±0.4*4.6±0.7*7.2±0.2*△6.9±0.3*△5.2±0.2*△5.2±0.5*△5.9±0.2*△5.7±0.2*△6.2±0.4*△

（2）DOPS評分量表得分情況：第1周多數(shù)實習生得分集中在4分段，其中人文素養(yǎng)和專業(yè)精神、醫(yī)患溝通與健康教育項目分值較低。而第3周各項能力得分均集中在5～7分段，高于預期。DOPS考核評價中，所有項目每周的平均分均較前一周出現(xiàn)不同程度的增高（P＜0.05），具體見表2。

表2 實習生DOPS評分量表評分結果（±s，分）

表2 實習生DOPS評分量表評分結果（±s，分）

注：與第 1周相比，*P＜0.05；與第 2周相比，△P＜0.05

第3周5±0.3*△3±0.5*△9±0.3*△8±0.2*△0±0.2*△9±0.4*△9±0.3*△0±0.6*△8±0.7*△

2.2 調(diào)查問卷分析

3周實習結束后發(fā)放調(diào)查問卷89份，回收89份，有效問卷回收率為100%。具體結果見表3。

表3 實習生問卷調(diào)查結果[n（%）]

3 討論

3.1 選擇 Mini-CEX結合DOPS作為心內(nèi)科實踐教學的形成性評價方法

臨床實習是醫(yī)學生臨床教育的關鍵環(huán)節(jié)，是由醫(yī)學生轉(zhuǎn)變?yōu)槲磥磲t(yī)生角色的重要階段，這個階段的學習效果對學生成為醫(yī)生后的醫(yī)療水平有著至關重要的影響。心內(nèi)科是內(nèi)科系統(tǒng)中重要的臨床實習科室，病種繁多，涉及冠心病、高血壓、心律失常、心力衰竭等，需要醫(yī)師具備較高的臨床綜合能力，如何客觀評價并通過臨床實習提高實習生的臨床綜合能力尤為重要。心血管病急癥多、死亡率高，患者求治心理迫切，醫(yī)生必須在短時間內(nèi)進行病史采集和完善的檢查，準確判斷病情并給出相應的診斷和治療方案。很多常規(guī)臨床能力考核形式并不適用于心內(nèi)科，傳統(tǒng)的實習評估方法多以出科前的終結性評價為主，缺乏帶教教師與實習生之間的及時反饋機制，導致教與學之間出現(xiàn)信息不對稱，實習生無法及時完善自身不足之處[3]。

形成性評估最初由美國的斯克里芬（G.F.Scriven）在1967年提出，美國教育家布盧姆（B.S.Bloom）1969年首次將形成性評價引進教學領域，并首次提出“以培養(yǎng)能力為基礎的醫(yī)學教育”的概念，他提出了診斷性評價—形成性評價—終結性評價的“三評價論”體系，將形成性評價作為醫(yī)學教育的主要評價指標。在心內(nèi)科臨床教學過程當中開展形成性評價，對促進教學方式的改進以及提高實習生自主學習的積極性具有重要作用，這種教學形式強調(diào)實習生在其實習過程當中的評價，教師給予相應的肯定，可全面提高實習生學習的積極性。另外此種教學模式還可反映實習生對基本知識的掌握情況以及臨床操作水平，及時針對技能操作的誤差進行講解，全面進行終結性評價，不斷加強實習生臨床操作能力以及基本知識掌握情況，從而不斷改正錯誤的行為，充分發(fā)揮實習生自身的主觀能動性[4-5]。同時，形成性評價有利于實習生創(chuàng)新能力以及思維能力的拓展，接受帶教教師系統(tǒng)性的評價之后，實習生能夠從被動接受知識逐漸轉(zhuǎn)變成主動解決及分析問題，幫助實習生有效調(diào)控自己的學習過程，獲得成就感，增強自信心，培養(yǎng)合作精神，提高實習生自我評估能力，加強實習生對自己學習的責任感，增強學習動力，促進實習生自主學習能力的培養(yǎng)。

參照國內(nèi)外使用Mini-CEX和DOPS評分量表評估醫(yī)學生的經(jīng)驗[6-9]，結合心內(nèi)科的工作特點，我們將Mini-CEX和DOPS評分量表用于心內(nèi)科實習生的臨床考核，對其臨床能力進行評價和量化。Mini-CEX評分量表操作過程簡單，本研究單次評估用時約20分鐘，可與正常臨床工作同步進行，并能進行多次評估。隨著評估次數(shù)的增多，評估的病種類型也相應變化，更能全面反映實習生的臨床能力。評估多于日常臨床工作環(huán)境中進行，不受場地和時間限制，針對的是真實的患者，其結果更能客觀真實地反映心內(nèi)科實習生的臨床能力。另外，測評用時少，不增加帶教教師及患者的額外負擔，在心內(nèi)科臨床工作中可行性高。而DOPS評分量表能彌補Mini-CEX評分量表本身在操作技能評估上的缺陷，發(fā)揮培養(yǎng)臨床診療思維與技能操作能力相結合的作用。評估后立即給予學生相應的反饋指導，可以加強記憶，促進教學；同時，對評估時群體中反復出現(xiàn)的同一問題，教師可以給予針對性講解，提高整體的教學質(zhì)量。

3.2 Mini-CEX結合DOPS的形成性評價可促進教師教學過程中的及時反饋，提高實習生的臨床能力

本研究顯示，Mini-CEX評分量表中的7個項目和DOPS評分量表中的9個項目在實習開始時（第1周）的評分均較低（3.1～4.1分）和（4.1～4.7分），經(jīng)過3周帶教教師持續(xù)、有針對性地向?qū)嵙暽答伌嬖诘膯栴}并指明努力的方向，每次評分均較前次有明顯提高（P＜0.05），在實習結束后的評分中（第3周），所有項目評分達到較為理想的成績（5.2～7.2分）和（5.9～7.0分），評分標準為“合格達標”至“表現(xiàn)優(yōu)異”之間，基本達到心內(nèi)科實習教學的目標與要求。Mini-CEX評分量表和DOPS評分量表的第1周評分結果顯示，實習生的臨床判斷、人文素養(yǎng)、醫(yī)患溝通與組織效能項目分值較低，病史采集和體格檢查方面分值相對較高，說明其在專業(yè)素養(yǎng)方面整體達標，但心內(nèi)科臨床診療判斷、醫(yī)學人文素質(zhì)等方面較欠缺，可能與目前醫(yī)學教育的模式更側重臨床理論知識及臨床技能考核有關。心血管病患者通常心情焦慮，在醫(yī)患交流中易產(chǎn)生糾紛，實習過程中更需要注重實習生在人文關懷方面的培養(yǎng)。同時，評估后的反饋指導是Mini-CEX評分量表和DOPS評分量表的重要方面。評估后立即給予實習生適當?shù)姆答佒笇?，可加強記憶。通過分析量表結果發(fā)現(xiàn)，對于在反饋過程中指導過的知識，學生在以后評估中類似問題的出現(xiàn)率會降低。通過分析，結合Mini-CEX評分量表和DOPS評分量表的形成性評價在心內(nèi)科實習教學中應用，可促使實習生的臨床能力在短期內(nèi)明顯提高，應用效果滿意。

3.3 Mini-CEX結合DOPS的形成性評價可調(diào)動實習生主觀能動性，增強臨床學習效果

從實習生自己填寫的調(diào)查問卷來看，98.88%認為實習期間有必要實行Mini-CEX結合DOPS考核，95.51%認為Mini-CEX結合DOPS考核是可行的，88.76%認為Mini-CEX結合DOPS考核項目的設置是合理的，對該考核形式的認同度較高。為獲得帶教教師的認可，69.66%的實習生會在Mini-CEX和DOPS考核前自行練習；76.40%的實習生在考核后會根據(jù)教師的反饋意見對相關技能操作步驟進行反復練習，從而在出科技能考核中取得好成績，充分調(diào)動了學生學習的主觀能動性，提升了教學效果。從掌握基礎知識、培養(yǎng)分析問題與解決問題能力上看，大部分學生（97.75%、80.90%）認為該教學方法起到了積極的作用，Mini-CEX量表和DOPS量表評分的明顯上升也可以從側面印證。84.27%的學生認為在與患者的多次接觸、治療過程中，提高了溝通能力，樹立了醫(yī)學人文關懷理念；86.52%的實習生認為這種方法有助于發(fā)現(xiàn)自身的不足、提高自學能力，這也是形成性評價的優(yōu)勢所在；88.76%和91.01%的學生認為這種方法可以增強實習積極性和臨床學習效果。