余利娜，蘇冬梅，林影影，熊珊，袁琪

針刺傷是指醫(yī)護人員在操作過程中由注射針頭、縫合針、各種穿刺針等醫(yī)療器械導致的皮膚損傷[1]。研究顯示，在醫(yī)療工作者中，護士是最容易受到由針刺傷引起的職業(yè)傷害群體[2-8]。由于缺乏適當?shù)呐嘤栔笇?，針刺傷已成為威脅護士職業(yè)健康的嚴重問題[9-10]。目前我國針刺傷培訓存在3個方面問題：職業(yè)防護培訓不到位、培訓時間沒有保證、培訓形式單一；護理人員對職業(yè)防護重視程度不夠，培訓后依從性低，發(fā)生針刺傷后上報率低；培訓后考核未到位[11]?？率显u估模式(Kirkpatrick Model)是應用較廣泛的培訓評估工具，包括反應層評估、學習層評估、行為層評估、結(jié)果層評估[12-13]。通過4個層級的評估，實現(xiàn)培訓工作的持續(xù)改進。為降低針刺傷給護理人員帶來的職業(yè)傷害，提高護士針刺傷預防能力，自2018年，我院在針刺傷培訓過程中引入柯氏評估模式，提高了護士的針刺傷預防能力，降低了臨床針刺傷事件的發(fā)生。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年在職臨床一線護士360名。納入標準：①具備護士執(zhí)業(yè)資格；②從事臨床護理工作，工作內(nèi)容頻繁涉及動靜脈穿刺、肌內(nèi)注射、采血等相關操作；③從事臨床工作1年以上；④自愿參與本研究。排除標準：①妊娠期；②培訓期間休假1周以上。將入組的護士編號，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各180人，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組護士一般資料比較

1.2實施方法

對照組采用傳統(tǒng)的培訓模式，按照培訓計劃進行集中理論授課和線上操作演示教學，每周培訓2次,理論和操作各1次，每次2學時，培訓周期為2個月。培訓師資成員18名，由醫(yī)院感染管理科、感染科醫(yī)生(副高以上職稱)各1名、護理操作培訓人員(副主任護師)6名、理論及實踐經(jīng)驗豐富的臨床帶教組長10名(N2級以上護士)進行理論及技能授課。理論培訓包括預防針刺傷相關制度、流程和應急預案，針刺傷的危害及防護，針刺傷事件發(fā)生的上報及處置等；線上操作教學包括預防針刺傷操作方法、發(fā)生針刺傷后的緊急處理操作方法等。觀察組運用基于柯氏評估模式培訓體系實施培訓，具體如下。

1.2.1組建培訓管理小組 成立由護理部主任、護理部干事、護理操作培訓人員、臨床帶教組長組成的培訓管理小組。護理部主任負責培訓工作的統(tǒng)籌安排及培訓方案的修訂，授課前進行教學方法及流程的同質(zhì)化培訓，使教學方法、流程符合本項目要求。護理部干事負責培訓效果的評價及問題的收集和反饋，與各部門培訓教師協(xié)調(diào)授課內(nèi)容及方式。護理操作培訓人員與臨床帶教組長負責培訓授課的具體實施，針對反饋問題進行商討和有目的地調(diào)整培訓內(nèi)容和方式等。

1.2.2基于柯氏評估模式評價結(jié)果及問題反饋改進培訓方案并實施

1.2.2.1反應層 評估學員對培訓的滿意程度。培訓管理小組通過查閱文獻及教學具體情況制定教學評價反饋問卷，每次培訓后從組織實施、培訓內(nèi)容、培訓條件、培訓師資4個方面進行調(diào)查，內(nèi)容包括培訓時間安排、培訓方法、課程設計、培訓內(nèi)容的實用性和科學性、培訓環(huán)境、儀器設備、教師知識技能水平、授課技巧等25個條目，每個方面滿分100分。根據(jù)評價結(jié)果及問題反饋及時調(diào)整培訓方案：①改善培訓環(huán)境及設施。將具有多媒體教室、實景模擬病房和相應操作器材的培訓中心確定為培訓地點。②優(yōu)化師資和培訓內(nèi)容。根據(jù)學員需求調(diào)整師資隊伍和增減授課內(nèi)容，如增加1名公共衛(wèi)生科醫(yī)生(副高級職稱)，進行血液傳播疾病與職業(yè)暴露感染預防課程培訓，理論授課2學時+情景案例分析1學時。③改進培訓方式。將180名學員隨機分6批，每批分3組(每組10人)，采取情景教學、角色扮演、討論等方法分組培訓，授課后各組代表總結(jié)發(fā)言。臨床教學組長協(xié)助護理操作培訓人員實施預防針刺傷情景教學模擬訓練和臨床操作督導，保證培訓質(zhì)量。④調(diào)整授課時間設定。調(diào)整操作培訓授課學時，即理論2學時+情景模擬教學演示1學時+角色扮演練習1學時。

1.2.2.2學習層 測定學員的培訓獲得程度。每次培訓前和培訓后分別進行針刺傷理論知識和臨床實踐技能實境考核，考核范圍為當次培訓內(nèi)容，滿分分別為100分。統(tǒng)計分析考核中學員存在的高頻次錯誤和問題，加入到下一次培訓課程中進行糾正及強化。

1.2.2.3行為層 考查學員在臨床工作中對培訓內(nèi)容的運用程度。對護理人員的行為態(tài)度、臨床實踐能力兩方面進行評價和考核，滿分分別為50分。采用觀察和考核的方式對平時臨床工作情況進行測評，由學員科室護士長在第1個月、第2個月最后1次培訓課程前進行。評價前培訓管理小組統(tǒng)一考核標準、時間和方法，保證評價和考核結(jié)果的真實有效。行為態(tài)度評價包括學習需求、學習目標的明確性和積極性、團隊協(xié)作精神、工作慎獨精神、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題能力、傳遞知識能力等10項評價內(nèi)容。臨床實踐能力評價包括侵入性操作規(guī)范和熟練程度、職業(yè)暴露風險評估和應急處置、不良事件系統(tǒng)上報[13-14]等10項能力的測評。根據(jù)評價結(jié)果在當月最后1次課程中增加職業(yè)理念等方面的課程，由護理部主任結(jié)合職業(yè)生涯和工作經(jīng)驗進行分享，1學時，以促進學員工作行為的改善和知識運用程度。

1.2.2.4結(jié)果層 評估培訓對護理人員預防針刺傷的效果。統(tǒng)計護理人員發(fā)生針刺傷事件情況，包括無菌針刺傷數(shù)、非無菌針刺傷數(shù)、正確針刺傷處理數(shù)等，注意上報系統(tǒng)明確界定各類針刺傷分類。培訓第1個月、第2個月最后1次課程前進行統(tǒng)計.在當月最后1次課程中進行小組案例分享，分析發(fā)生針刺傷事件的原因，討論防控及改進措施，警示學員及促進工作改進。

1.3評價方法 應用柯氏四級評估模式(反應、學習、行為和結(jié)果)對兩組培訓效果進行評價。培訓結(jié)束12個月后，進行反應層評估，比較兩組培訓效果滿意度。培訓前及培訓結(jié)束12個月后，分別進行學習層、行為層和結(jié)果層評估，比較兩組針刺傷理論和操作考核成績、針刺傷行為態(tài)度和臨床實踐能力、發(fā)生針刺傷綜合情況。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗及Fisher精確概率法，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1培訓后兩組培訓滿意度比較 見表2。

表2 培訓后兩組培訓滿意度比較 分，

2.2培訓前后兩組針刺傷理論和操作考試成績比較 見表3。

表3 培訓前后兩組針刺傷理論和操作考試成績比較 分，

2.3培訓前后兩組針刺傷行為態(tài)度和能力評分比較 見表4。

表4 培訓前后兩組針刺傷行為態(tài)度和能力評分比較 分，

2.4培訓前后兩組發(fā)生針刺傷及正確處理情況 見表5。

表5 培訓前后兩組發(fā)生針刺傷及正確處理情況 人次

3 討論

傳統(tǒng)的培訓方式更加關注針刺傷的知識和技能培訓的內(nèi)容，培訓效果評價采用培訓結(jié)束后統(tǒng)一評估，側(cè)重以理論考核和技術考核作為衡量培訓效果的評價指標，缺乏對護士培訓需求和行為改變的關注，以及針對問題反饋的實時改進。未體現(xiàn)以學員為中心，以實踐為目的的培訓理念，導致護士缺乏主動性和積極性。

通過組建職責明確、團結(jié)協(xié)作的培訓管理小組，在針刺傷防護培訓過程中引入基于柯氏評估模式的培訓體系，持續(xù)根據(jù)評價結(jié)果及問題反饋修訂培訓方案，提高了培訓滿意度及培訓效果。①反應層：有研究結(jié)果顯示，不同年齡、工作年限和職稱的護理人員預防針刺傷知識存在差異，多與防護認知水平的提高、工作經(jīng)驗的積累、實踐技能的提高、學習培訓機會相關[15-17]。每次針刺傷防護培訓后進行教學滿意程度調(diào)查，根據(jù)問題反饋及時了解護士臨床工作中的薄弱點及不足之處，收集教學方法和課程設計等建議，授課教師進行有針對性、有目的性地改進和實施培訓方案。護士更容易端正學習態(tài)度，積極參與到培訓中，以達到最好的培訓效果。②學習層：培訓前和培訓后進行針刺傷理論和技能考核，以測定護士的獲得程度。分階段的考核方式可以有效督促護士嚴格要求自己，持續(xù)鞏固培訓內(nèi)容，避免學習出現(xiàn)懈怠。通過強化上一次考核中存在的高頻次錯誤和問題，有效促進了護士針刺傷防護知識的掌握和規(guī)范熟練程度。③行為層：護士在臨床工作中要完成大量注射、采血、輸液等治療護理工作，極易造成操作不規(guī)范、注意力不集中等情況，容易導致針刺傷的發(fā)生。在培訓前和培訓后持續(xù)跟進觀察護士在工作中的“行為改變”，即對培訓內(nèi)容的運用程度，這一階段的評估要求與護士一同工作的護士長參加，以更真實地觀察及督導護士真正將所需到的知識和技能運用到臨床工作中，切實減少針刺傷事件的發(fā)生。④結(jié)果層：培訓過程中分階段進行針刺傷事件情況調(diào)查，以確定培訓對護理人員預防針刺傷的短期成效，通過針對已發(fā)生的事件進行案例分享，使護士產(chǎn)生共鳴，提高對工作中針刺傷潛在風險的防范意識，杜絕平時不規(guī)范行為，以穩(wěn)固長期培訓效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組上述四層的評價顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。

4 小結(jié)

借助于柯氏評估模式構(gòu)建的培訓體系，能實現(xiàn)對護士針刺傷培訓情況的持續(xù)監(jiān)測反饋，避免了以往單純的理論或操作培訓內(nèi)容及考核方式的單一，能夠從整體上觀察培訓后護士知識、技能的提高，態(tài)度以及能力的轉(zhuǎn)變，提高護士的針刺傷預防能力，降低臨床針刺傷事件的發(fā)生率。在整個培訓過程中起到了很好的監(jiān)督作用，可以為今后各類?？谱o士培訓體系的設計提供新的思路。