王凱蓉，周英鳳，張曉菊，陸箴琦，王麗英，薛嵋

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter, PICC)和植入式靜脈輸液港(Implantable Venous Access Port, PORT)由于導(dǎo)管末端位于中心靜脈內(nèi)，具有留置時間長、可避免刺激性液體等對外周血管的損傷及藥物外滲等優(yōu)點，已成為最常用的中長期靜脈輸液通路，廣泛應(yīng)用于腫瘤、重癥、中長期靜脈輸液等臨床治療中[1-3]。隨著兩種技術(shù)在臨床的普及，已有大量研究比較兩者的安全性和有效性[2,4]。但從衛(wèi)生技術(shù)評估的角度，決策者和管理者在選擇最佳導(dǎo)管時，不僅要考慮兩種技術(shù)的安全性和有效性，也需評價其經(jīng)濟性[5]。從醫(yī)院和患者角度，兩種技術(shù)的成本也是影響最佳導(dǎo)管選擇的重要因素[6]。但一項2020年的范疇綜述指出，目前關(guān)于PICC和PORT成本核算及比較的研究大多僅關(guān)注其置管或維護的單項成本[7]，在成本核算內(nèi)容上缺乏整體性，僅少量研究測算了從置管、維護到拔管留置全程的總成本[8-10]，但由于對成本界定的不一致等，導(dǎo)致這些研究的結(jié)論存在很大的差異。因此，本研究旨在核算和比較PICC和PORT兩種中心靜脈輸液技術(shù)從置管、維護到拔管留置全程的總成本，為決策者和實踐者選擇合適的中長期靜脈輸液技術(shù)提供經(jīng)濟學證據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用橫斷面調(diào)查測算兩種靜脈輸液技術(shù)的單項操作成本，于2019年1～5月在復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院的血管通路門診及介入科，納入與PICC和PORT置管、維護及拔管相關(guān)的、不同職稱的醫(yī)護人員作為研究對象。納入標準：①已獲得執(zhí)業(yè)證書；②具備相應(yīng)操作的資質(zhì)，即PICC置管護士需經(jīng)過上海市護理學會的培訓(xùn)與考核，并且獲得PICC置管師證書；PICC維護及拔管護士需經(jīng)該院的培訓(xùn)、考核后獲得該院PICC維護準入證；PORT置管及拔管者(醫(yī)生)，需經(jīng)過靜脈輸液港專業(yè)知識與技能培訓(xùn)，并具有2年及以上相關(guān)經(jīng)驗；PORT維護者(護士)需通過該院培訓(xùn)和考核；③在職在崗。樣本量依據(jù)既往研究[11]，每項成本核算項目的樣本量一般不少于20例次，因此，本研究每個操作項目各選取30例進行測量，根據(jù)有資質(zhì)實施各項操作護理人員的職稱種類，每個項目每種職稱所需測操作次數(shù)為(30÷職稱種類)次。采用回顧性隊列研究測算兩種靜脈輸液技術(shù)的計價收費材料成本和并發(fā)癥處理成本，研究對象納入該院采用PICC或PORT進行靜脈輸液且置管、每次維護及拔管均在該院進行的患者，其中PICC組納入2016年1月至2019年10月拔除導(dǎo)管的患者757例，PORT組納入該院所有已拔除導(dǎo)管(即于2013年1月至2019年10月)的患者293例。納入標準：①首次置入PICC或PORT進行靜脈輸液治療；②年齡≥18歲；③置管、維護及拔管均在該院實施；④PICC或PORT留置時間≥3個月；⑤除處理并發(fā)癥所需外，每次維護均使用同一種貼膜和思樂扣。排除標準：①置管、每次維護及拔管資料不全者；②有PICC置入禁忌證，只能留置PORT，如雙側(cè)乳腺癌根治術(shù)后患者。此外，由于導(dǎo)管留置時間會影響兩種技術(shù)的成本和效果，既往研究又指出導(dǎo)管留置6個月、12個月是兩種技術(shù)成本發(fā)生轉(zhuǎn)折的時間點[8,12]，因此，本研究根據(jù)導(dǎo)管留置時間，將所有符合納入、排除標準的患者分為4個亞組，即總留置時間組、留置3～個月組、留置6～個月組和留置9～12個月組。

1.2方法

1.2.1成本核算方法

1.2.1.1單項操作成本測算 首先，采用項目成本階梯分攤法[13]，從衛(wèi)生服務(wù)提供者的角度，測算PICC和PORT置管、維護及拔管的單項操作成本。操作成本是指某項醫(yī)療護理服務(wù)操作的資源消耗，用于衡量某項操作中無法單獨計價收費的成本之和，是制定醫(yī)療護理操作收費價格的依據(jù)[14]。單項操作成本由直接成本(包括人力成本、材料成本及設(shè)備折舊費)與間接成本(包括作業(yè)費、行政管理費及教學研究費)之和構(gòu)成。直接成本通過橫斷面調(diào)查獲得，間接成本根據(jù)測算公式以分攤的形式計算獲得。①人力成本(A)=(月平均工資/每月工時)×每次操作耗用時間(h)。②設(shè)備折舊費(B)=(月設(shè)備折舊金額/月使用時間)×每次使用時間(h)，月設(shè)備折舊金額=(取得成本/預(yù)計使用年限)/12，其中取得成本需在500元以上。③材料成本(C)=材料含稅單價×用量，其中材料指未單獨計價收費的衛(wèi)生材料。④作業(yè)費(D)=(人力費+設(shè)備折舊費+材料費)/(1-G)×G，其中G為分攤系數(shù)，一級、二級、三級公立醫(yī)院的分攤系數(shù)分別是15%、20%、25%，本研究場所為25%。⑤行政管理費(E)=(人力費+設(shè)備折舊費+材料費+作業(yè)費)×5%，其中5%為分攤系數(shù)，一級、二級、三級公立醫(yī)院的分攤系數(shù)分別是3%、4%、5%，本研究取5%。⑥教學研究費(F)=(人力費+設(shè)備折舊費+材料費+作業(yè)費)×5%，其中5%為分攤系數(shù)，一級、二級、三級公立醫(yī)院的分攤系數(shù)分別是3%、4%、5%，本研究取5%。⑦操作成本總計=A+B+C+D+E+F。

1.2.1.2從置管到拔管全程的總成本核算 總成本由置管成本、維護成本、拔管成本和并發(fā)癥處理成本構(gòu)成，其中，操作成本通過橫斷面調(diào)查進行測算，計價收費的材料成本和并發(fā)癥處理成本通過回顧性隊列研究收集。總成本的核算公式：①留置全程總成本=置管成本+單次維護成本×維護次數(shù)+拔管成本+并發(fā)癥處理成本。②置管成本=置管操作成本+置管計價收費的材料成本。③單次維護成本=維護操作成本+維護計價收費的材料成本。④拔管成本=拔管操作成本+拔管計價收費的材料成本。⑤并發(fā)癥處理成本=并發(fā)癥1處理成本+……+并發(fā)癥n處理成本。并發(fā)癥類型包括原發(fā)性導(dǎo)管異位、皮膚反應(yīng)、靜脈炎、局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、血腫、導(dǎo)管堵塞、繼發(fā)性導(dǎo)管異位、導(dǎo)管脫出等。根據(jù)相應(yīng)收費來計算并發(fā)癥處理成本，具體包括掛號費、實驗室檢查費、影像學檢查費、藥物費、材料費和治療費等。PICC和PORT置管、維護和拔管的計價收費材料包含：①PICC置管計價收費的材料包括外周插管中心靜脈導(dǎo)管、超聲血管導(dǎo)引穿刺套件、預(yù)充式?jīng)_管注射器和肝素帽，PORT包括植入式靜脈輸液港、鹽酸利多卡因、可吸收性縫線和透明敷料；②PICC維護計價收費的材料包括預(yù)充式?jīng)_管注射器、肝素帽、透明敷料和思樂扣，PORT包括預(yù)充式?jīng)_管注射器、蝶翼針、肝素鈉注射液和氯化鈉注射液；③PICC拔管無計價收費的材料，PORT包括鹽酸利多卡因、可吸收性縫線和透明敷料。

1.2.1.3成本貼現(xiàn) 由于本研究采取回顧性隊列研究進行總成本測算，且回顧病例時間超過1年，故需對各項成本進行貼現(xiàn)。既往研究常采用的貼現(xiàn)率為3%～5%[15]，故本研究采用5%的成本貼現(xiàn)率，將各項成本全部統(tǒng)一到2019年以人民幣形式進行計算。

1.2.2操作方法(暴露方案) 根據(jù)該醫(yī)院的標準操作流程，PICC組操作方法：①置管。由PICC專科護士在血管通路門診治療室進行置管，在B超引導(dǎo)下采用改良賽丁格穿刺法進行穿刺置入，置管結(jié)束后通過胸片的方式確定導(dǎo)管尖端的位置，導(dǎo)管均為美國巴德公司的單腔耐高壓型聚氨酯PICC。②維護。由PICC專科護士在血管通路門診或病房進行維護，均采用生理鹽水進行沖管和封管，輸液接頭均為肝素帽，并使用思樂扣進行固定，標準維護頻率為每7天1次。③拔管。由PICC?？谱o士在血管通路門診或病房進行拔管，拔管后覆蓋醫(yī)用凡士林敷料后貼創(chuàng)口敷貼。PORT組：①置管。由介入科醫(yī)生在護士的輔助下于介入手術(shù)室進行置管，采用B超引導(dǎo)下的改良賽丁格穿刺法，經(jīng)皮穿刺植入PORT，通過數(shù)字減影血管造影實時定位導(dǎo)管尖端的位置，導(dǎo)管均為美國巴德公司的單腔耐高壓型聚氨酯胸壁PORT。②維護。由PICC?？谱o士在門診或病房進行維護，用生理鹽水進行沖管，用100 U/mL肝素進行封管，患者使用的蝶翼針均為巴德蝶翼針，標準維護頻率為每28天1次。③拔管。由介入科醫(yī)生在護士的輔助下于介入手術(shù)室進行PORT拆除拔管，拔管后覆蓋紗布并置美舒貼膜。

1.2.3資料收集及質(zhì)量控制

1.2.3.1資料收集 在橫斷面調(diào)查中，以該院PICC和PORT置管、維護及拔管的標準操作流程為依據(jù)，首先在血管通路門診和介入科，調(diào)查員采用電子秒表測量不同職稱操作者進行各項操作的操作時間，操作時間包括操作前評估及準備(評估患者、知情同意、核對醫(yī)囑、物品準備、體位擺放、消毒和鋪無菌巾等)、操作過程、操作后管理(撤無菌巾、整理用物、健康教育及書寫記錄等)。其次，在醫(yī)院人事處收集實施各項操作的不同職稱醫(yī)護人員2019年月平均工資。第三，在血管通路門診和介入科，收集在各項操作中使用到的需折舊設(shè)備的名稱、取得成本、預(yù)計使用年限和月使用時間，并由調(diào)查員采用電子秒表測量每例患者使用該設(shè)備的時間。第四，通過醫(yī)院物資管理系統(tǒng)，收集在各項操作中未單獨計價收費材料的名稱、單價及數(shù)目。在回顧性隊列研究中，通過該院血管通路信息化系統(tǒng)和收費系統(tǒng)，收集PICC和PORT組患者的一般資料(如姓名、年齡、性別、病歷號、疾病診斷名稱等)、導(dǎo)管相關(guān)資料(如置管及拔管日期、留置時間、維護次數(shù)等)、置管、維護和拔管中計價收費的材料成本(材料名稱、單價和數(shù)量)、并發(fā)癥相關(guān)資料(如并發(fā)癥名稱、發(fā)生日期、處理措施、收費項目的名稱、單價和數(shù)量等)。

1.2.3.2質(zhì)量控制 ①通過文獻檢索和咨詢復(fù)旦大學經(jīng)濟學評價領(lǐng)域的副教授，確保成本核算方法學的科學性。②資料收集前，調(diào)查員熟悉了相關(guān)部門的工作，并由臨床醫(yī)務(wù)人員提供所需信息系統(tǒng)的內(nèi)容和使用方式、臨床專業(yè)知識的支持。③橫斷面調(diào)查中，由同一調(diào)查員使用同一個秒表進行時間的測量，每次使用前都檢查秒表功能。④回顧性隊列研究中，由該院信息科工作人員從血管通路信息化系統(tǒng)和收費系統(tǒng)中導(dǎo)出相關(guān)結(jié)構(gòu)化信息，以保證數(shù)據(jù)的準確性。⑤資料由雙人平行錄入和核對，并設(shè)定數(shù)據(jù)界值，以確保資料的準確。資料錄入完成后再隨機抽取5%的原始資料，檢查錄入的質(zhì)量和糾正錯誤。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0和R3.2.0及其插件進行統(tǒng)計分析。①計量資料采用t檢驗及Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。②傾向性評分匹配法(Propensity Score Matching, PSM)是通過傾向得分值將處理組對象和對照組中處理特征類似的對象相匹配，從而均衡組間的基線及混雜因素，達到“事后隨機化”的統(tǒng)計處理方法[16]。本研究采用PSM對回顧性隊列研究中PICC組和PORT組的患者，按照4個導(dǎo)管留置時間(總留置時間、留置3～個月、留置6～個月、留置9～12個月)分別進行匹配，從而均衡各亞組PICC和PORT組間的基線。采用PSM中的最鄰近匹配法，對各亞組中PICC組和PORT組的年齡、性別、診斷進行1∶1或1∶2匹配，卡鉗值取0.1。

2 結(jié)果

2.1研究對象的一般資料 回顧性隊列研究共納入1 050例患者(PICC 757例，PORT 293例)，匹配后總留置時間段、留置3～個月和留置6～9個月分別納入504例(PICC和PORT各252例)、276例(PICC和PORT各138例)和106例(PICC 45例，PORT 61例)患者，總留置時間段PICC和PORT患者匹配前后的一般資料比較見表1。在上述三個亞組中，匹配前PICC和PORT組在年齡和診斷方面差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，匹配后PICC和PORT在年齡、性別和診斷方面差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在留置9～12月的亞組中，PICC和PORT的樣本量分別為9例和26例，由于PICC組樣本量過小，無法進行匹配。

表1 總留置時間段PICC和PORT匹配前后的一般資料比較

2.2單項操作成本核算結(jié)果 根據(jù)項目成本階梯分攤法公式，核算得PICC置管、維護及拔管的各單項操作成本及其成本構(gòu)成，見表2。

表2 PICC和PORT置管、維護和拔管的單項操作成本(n=30) 元，

2.3總成本核算結(jié)果 兩種技術(shù)的總成本及其構(gòu)成比較，見表3。

表3 PICC和PORT總成本及其構(gòu)成比較 元，

3 討論

3.1導(dǎo)管留置時間≤12個月時，PICC的總成本顯著低于PORT 本研究從醫(yī)療服務(wù)提供者角度，開展了PICC和PORT技術(shù)從置管到拔管全程的總成本核算，并按導(dǎo)管留置時間進行了分層分析。結(jié)果顯示，在各個留置時間亞組中，PICC的總成本顯著低于PORT(均P<0.01)。因此，當導(dǎo)管留置時間≤12個月時，從衛(wèi)生資源投入的角度，在達到相似留置時間時，應(yīng)優(yōu)先推薦PICC作為中長期靜脈輸液的血管通路裝置。這與2017年國內(nèi)一項研究[8]得出的結(jié)論一致，該研究與本研究有著相近的成本構(gòu)成、暴露方案及醫(yī)療服務(wù)價格，并且各留置時間分層中兩種技術(shù)的人均總成本也與本研究結(jié)果相近。此外，意大利一項研究[12]雖然與本研究成本構(gòu)成和醫(yī)療體系不同，但也得出了導(dǎo)管留置時間≤12個月時PICC的總成本低于PORT的結(jié)論。但是，本研究與另外兩項來自澳大利亞和瑞典的研究的結(jié)論卻不一致，其中，Patel等[9]的研究指出兩種技術(shù)的每日人均總成本無統(tǒng)計學差異，而Taxbro等[10]的研究指出PICC的每日人均總成本高于PORT，這與不同研究在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、干預(yù)方案、醫(yī)療服務(wù)、材料價格及成本構(gòu)成等方面存在差異有關(guān)。因此，對PICC和PORT兩種中心靜脈輸液技術(shù)進行成本核算時，應(yīng)當考慮到不同國家服務(wù)服務(wù)系統(tǒng)和醫(yī)療耗材價格等因素對成本的影響，從而為選擇合適的輸液技術(shù)提供決策依據(jù)。

3.2較高的置管和拔管成本是導(dǎo)致PORT總成本高于PICC的主要原因 本研究中兩種技術(shù)留置全程的總成本由置管、維護、拔管和并發(fā)癥處理成本構(gòu)成。研究結(jié)果顯示，在維護成本中，PORT除總留置時間組外在各亞組中無差異于PICC(均P>0.05)，盡管PORT的單次維護成本和維護過程中所需計價收費材料成本比PICC高，但PORT(每28天維護1次)的維護頻次低于PICC(每7天維護1次)，因此，PORT在總維護成本上與PICC相似。此外，PORT在各留置時間亞組中的并發(fā)癥處理成本低于PICC(均P<0.05)，這與PORT在導(dǎo)管留置期間總的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于PICC有關(guān)[2]。但是，在置管和拔管成本中，PORT在不同留置時間亞組的成本顯著高于PICC(均P<0.01)。首先，與PICC在血管通路門診由護士置管和拔管不同，PORT置管和拔管是由介入科醫(yī)生在介入科手術(shù)室進行，置管和拔管過程中的人力成本、所消耗的未單獨計價的材料成本及設(shè)備折舊費更高。除了操作成本，PORT在置管和拔管過程中所需的單獨計價收費材料成本也更高，其中，PORT導(dǎo)管的材料成本遠高于PICC。因此，置管和拔管成本較高是導(dǎo)致PORT總成本顯著高于PICC的主要原因?；赑ORT維護頻率低、導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥發(fā)生率低等特點，PORT在臨床中長期靜脈輸液，尤其是長期靜脈輸液中的應(yīng)用日益廣泛，未來，如何降低其置管和拔管成本，尤其是降低其材料成本，是影響該技術(shù)推廣和應(yīng)用的重要因素。

4 小結(jié)

本研究對PICC和PORT兩種中長期靜脈輸液技術(shù)從置管、維護到拔管全程的總成本進行了核算，研究結(jié)果指出，當導(dǎo)管留置時間≤12個月時，PICC的總成本顯著低于PORT，因此，從衛(wèi)生資源投入的角度，應(yīng)優(yōu)先推薦PICC作為中長期靜脈輸液通路。而較高的置管和拔管成本是導(dǎo)致PORT總成本高于PICC的主要原因。本研究僅開展了單中心的成本核算，后續(xù)需根據(jù)不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，分別開展多中心的成本核算研究。此外，由于本研究中PICC留置>12個月的樣本量極少而未進行成本核算，今后將進一步核算兩種技術(shù)留置>12個月的總成本。