陸斯琦

近年來，我國的醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展，在改善人民健康狀況取得不斷突破的同時也產(chǎn)生了相應(yīng)的社會問題，醫(yī)患矛盾和暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)，使得醫(yī)患關(guān)系成為人們關(guān)注的社會焦點[1]。有研究表明，臨床上62%的醫(yī)生認(rèn)為需要提高自身的溝通技能[2]，而98.7%的患者希望醫(yī)務(wù)人員能夠?qū)Σ∏?、治療方案、費(fèi)用等問題給予清楚明白的解釋[3]。顯然醫(yī)患溝通仍是醫(yī)療工作中的薄弱環(huán)節(jié)，而醫(yī)護(hù)人員的溝通技能已成為衡量其職業(yè)素養(yǎng)的重要指標(biāo)之一。因此，提高醫(yī)護(hù)人員溝通技能成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展亟需解決的問題，這就對高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)提出了新的要求，良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生所應(yīng)具備的必要條件。

醫(yī)患溝通學(xué)作為一門單獨的學(xué)科，是現(xiàn)階段國內(nèi)外醫(yī)生學(xué)習(xí)中的必修課程，更應(yīng)注重理論知識和實踐的結(jié)合，有學(xué)者指出混合式教學(xué)能有效實現(xiàn)教與學(xué)的和諧統(tǒng)一[4]，能夠使學(xué)生把所學(xué)到的醫(yī)患溝通實用技巧運(yùn)用到今后工作中，進(jìn)而實現(xiàn)有效的醫(yī)患溝通，改善醫(yī)患關(guān)系，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)患溝通中的心理學(xué)方法，即運(yùn)用情景模擬、角色扮演、心理劇等方法為學(xué)生創(chuàng)設(shè)生動形象的醫(yī)患溝通場景，使學(xué)生能親身體會作為臨床醫(yī)護(hù)人員在日常醫(yī)療活動中可能會遇到的各種類型的溝通問題，并學(xué)會運(yùn)用適當(dāng)?shù)恼Z言和非語言作出反饋，從而減少醫(yī)患矛盾，有效維護(hù)醫(yī)方和患方的利益。然而，目前我國醫(yī)學(xué)院校在醫(yī)患溝通能力上的教育模式還普遍停留在重理論、輕實踐上，甚至并未設(shè)置實踐課程。在對國內(nèi)50 所醫(yī)學(xué)院校的調(diào)查顯示，僅有40%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了溝通類選修課，且很多都存在課時相對偏少、內(nèi)容相對單調(diào)、教學(xué)形式欠靈活等問題[5]。因此，本課題旨在構(gòu)建融合心理學(xué)方法的醫(yī)患溝通課程新模式，對缺少實踐訓(xùn)練的傳統(tǒng)課程體系進(jìn)行初步的改革探索。

1 材料與方法

1.1 研究對象采用整群隨機(jī)抽樣法在我校2017級（大二）且自愿參加本課程教學(xué)的學(xué)生中抽取62名作為研究對象，其中男28名（45.16%），女34名（54.84%），年齡19～21歲，平均（20.08±0.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，且在大一期間已完成傳統(tǒng)模式的醫(yī)患溝通課程的學(xué)生，并要求其每節(jié)課程必須準(zhǔn)時參加，不能遲到、早退和缺席。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)模式的醫(yī)患溝通課程 我國醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)患溝通課程模式普遍以課堂理論講授為主，大多是講授概念性知識，陷入了只傳授理論知識，不訓(xùn)練實踐技能的局面，從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生在學(xué)校接受到的教育與臨床實踐相脫節(jié)[6]。而醫(yī)患溝通的課程目標(biāo)應(yīng)是培養(yǎng)學(xué)生在臨床上的溝通能力，而非讓其提高對理論知識的掌握。我校傳統(tǒng)模式的醫(yī)患溝通課程共32 課時，均為理論授課，在授課過程中穿插一些溝通案例、分享自身經(jīng)驗等方法，但仍無法避免“重理論、輕實踐”的傳統(tǒng)授課模式。

1.2.2 醫(yī)患溝通課程改革新模式 本課程相對于以往的傳統(tǒng)授課模式，縮減了理論授課的課時，并加入了16個實踐課時，分成4次課程，通過層層遞進(jìn)的4次體驗式實踐課程來開展醫(yī)患溝通實踐活動，具體課程內(nèi)容如下：

1.2.2.1 第一次課——醫(yī)患溝通的案例分析 在第一次實踐課程教學(xué)中，教師可利用多媒體（如視頻、音頻案例）向?qū)W生展示當(dāng)今社會醫(yī)患矛盾中的熱點話題，如一些涉及到醫(yī)德兩難的問題，引導(dǎo)學(xué)生針對醫(yī)患溝通和醫(yī)患關(guān)系展開相應(yīng)的思考和討論，使學(xué)生對醫(yī)患溝通的必要性有了初步認(rèn)知，明確醫(yī)患溝通的方向。

1.2.2.2 第二次課——醫(yī)患溝通中心理學(xué)方法技巧的學(xué)習(xí) 在醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練的過程中，學(xué)習(xí)情景模擬、角色扮演、心理劇等心理學(xué)方法知識，訓(xùn)練學(xué)生在醫(yī)患溝通中的語言和非語言行為技巧，如傾聽、提問、共情、解釋等語言性技巧，以及表情、身體姿勢、語音語調(diào)等非語言技術(shù)，使學(xué)生進(jìn)一步了解心理學(xué)知識和技巧應(yīng)如何運(yùn)用到醫(yī)患溝通中并怎樣在醫(yī)患溝通中發(fā)揮重要作用，并能熟練掌握和靈活運(yùn)用。

1.2.2.3 第三次課——模擬醫(yī)患溝通場景中的技巧訓(xùn)練 本次課由教師在課前提前準(zhǔn)備好若干個醫(yī)患溝通案例，學(xué)生以4人為1 組（其中1人為醫(yī)生，1人為護(hù)士，1人為患者，1人為患者家屬）進(jìn)行相應(yīng)的小組劃分，相互之間輪流交換角色進(jìn)行扮演練習(xí)，并互相交流心得體會。通過角色交換，促進(jìn)學(xué)生換位思考，站在患者及其家屬的角度進(jìn)行感受，提升共情能力。

1.2.2.4 第四次課——學(xué)生自行設(shè)計并表演醫(yī)患溝通心理劇 本次課是以醫(yī)患溝通為主題的心理劇表演，學(xué)生可自行選取現(xiàn)實生活中的真實案例（如在報紙上、新聞上或自己的親身經(jīng)歷、所見所聞），10～12人為1組，利用前幾次課學(xué)到的心理劇、情景模擬、角色扮演等心理學(xué)方法技巧，利用課余時間進(jìn)行排演，然后每組在課上輪流表演，其余組別的學(xué)生在觀看表演后可提出相應(yīng)的問題和建議。通過扮演情景里的醫(yī)生、護(hù)士、患者等角色，學(xué)生能親身體驗臨床上的醫(yī)患溝通場景及可能會遇到的各種類型的溝通問題，對醫(yī)患溝通有更深刻的體會，并加深對心理學(xué)知識技巧在溝通中的理解和運(yùn)用。在本次課中，教師應(yīng)向?qū)W生強(qiáng)調(diào)，表演過程不僅要關(guān)注表演本身，更應(yīng)用心體會和詮釋角色的心理活動和行為表現(xiàn)。

1.3 效果評估使用本課題組自制的問卷在本課程開展前后分別對參與的學(xué)生進(jìn)行前測和后測，前測是對以往傳統(tǒng)模式的醫(yī)患溝通課程的評價，后測則是對改革新模式下的醫(yī)患溝通課程的評價。問卷調(diào)查由調(diào)查者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，指導(dǎo)受測對象根據(jù)個人實際情況填寫問卷。本次調(diào)查共發(fā)放問卷62份，回收62份，回收率和有效率均為100%。

1.4 評估工具課題組針對本實踐課程制訂了相應(yīng)的問卷《醫(yī)患溝通課程效果評價調(diào)查問卷》。問卷項目采用1～5 分的5級評分，其中1分為“完全沒有”，2分為“較小”，3分為“一般”，4分為“較大”，5分為“非常大”，問卷總分為5～25 分。問卷共設(shè)置5個項目，分別是：對課程的滿意度、課程的實踐性、課程的創(chuàng)新性、課程的趣味性以及參與課程的積極主動性，從而讓學(xué)生對醫(yī)患溝通課程改革新模式的教學(xué)效果進(jìn)行多維度的評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析本研究數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行分析和處理。其中數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及頻數(shù)表示，均數(shù)比較采用t檢驗或單因素方差分析。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過學(xué)生對傳統(tǒng)模式與改革新模式的醫(yī)患溝通課程的效果評價的比較，結(jié)果顯示，學(xué)生對改革新模式的醫(yī)患溝通課程的滿意度、實踐性、創(chuàng)新性、趣味性及參與課程的積極主動性的評價均顯著高于傳統(tǒng)模式的醫(yī)患溝通課程（P＜0.01），見表1。

表1 學(xué)生對兩種醫(yī)患溝通課程效果評價的比較（）

表1 學(xué)生對兩種醫(yī)患溝通課程效果評價的比較（）

類別 滿意度 實踐性 創(chuàng)新性 趣味性 積極主動性傳統(tǒng)模式 2.65±0.77 2.53±0.84 2.32±0.67 2.55±0.76 2.68±0.78改革新模式4.71±0.46 4.60±0.49 4.63±0.52 4.50±0.59 4.55±0.56 t 18.084 16.761 21.446 15.959 15.335 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

我國正處于醫(yī)學(xué)改革與發(fā)展的攻堅階段，醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)已成為人們關(guān)注的熱點問題。大量實踐證明，良好的醫(yī)患溝通能增進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與患者之間的信任，建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，從而為醫(yī)療活動提供良好的軟環(huán)境，同時還可促進(jìn)患者依從性的增加，甚至還可改善患者的疾病轉(zhuǎn)歸[7]。有研究表明89.8%以上的患者認(rèn)為醫(yī)患溝通可以增強(qiáng)治療效果、提升患者信心[8]。因此，培養(yǎng)具備醫(yī)患溝通實踐技能的醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)學(xué)院校工作的重中之重。本課題探索融合心理學(xué)方法的醫(yī)患溝通課程改革新模式，旨在在實踐中加深學(xué)生對溝通技能的理解、掌握和運(yùn)用，提高其在臨床上的溝通能力。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在采用改革新模式的醫(yī)患溝通課程教學(xué)后學(xué)生對此門課程的滿意度、實踐性、創(chuàng)新性、趣味性及參與課程的積極主動性的評價較傳統(tǒng)模式的教學(xué)都有了顯著提高，學(xué)習(xí)效果也得到較大的提高。通過對本課程的參與與反思，本課題組總結(jié)了改革新模式課程的幾點優(yōu)點。首先，本課程較傳統(tǒng)模式相應(yīng)地減少了理論授課的課時，增加了體驗式實踐課時，有效避免了傳統(tǒng)模式中“滿堂灌”、“填鴨式”的教學(xué)弊端，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生更積極主動地投入到整個課程當(dāng)中，使課堂活躍生動，充滿趣味性。其次，本課程結(jié)合了情景模擬、角色扮演、心理劇等心理學(xué)方法，為學(xué)生創(chuàng)設(shè)醫(yī)患溝通的臨床實踐場景，學(xué)生通過扮演醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬等不同角色，親身體會該角色的心理活動和行為表現(xiàn)并獲得對該角色更深刻的理解，從而提高在溝通中的共情能力，同時也使語言和非語言等溝通技巧獲得更多的鍛煉和強(qiáng)化。再次，本課程主要是以學(xué)生為主體的團(tuán)體活動形式開展，相對于傳統(tǒng)的以教師為主體、學(xué)生被動接受的單一模式更能提高學(xué)生的參與度和活躍度，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，每個學(xué)生都能參與其中，都擁有實踐鍛煉的機(jī)會，并且在相互之間進(jìn)行交流和分享，加強(qiáng)了學(xué)生對溝通技能的理解和學(xué)習(xí)，取得了良好的課堂教學(xué)成果。

同時，本研究也存在一定的不足之處。一是參與研究的樣本量較少，并且觀察學(xué)習(xí)效果的時間較短，難以獲取更多有建設(shè)性的信息。二是本課程結(jié)合了心理學(xué)方法并以團(tuán)體活動的形式開展，這就要求更多的具備心理學(xué)背景的教師參與其中，而現(xiàn)時接受團(tuán)體活動培訓(xùn)的心理學(xué)教師相對較少，也有著各自不同的能力和水平，因此可能會對不同小組的教學(xué)效果產(chǎn)生不同的影響，并可能會影響到最終的教學(xué)效果。

因此，為進(jìn)一步推廣本課程的教學(xué)模式，使其能真正廣泛應(yīng)用于現(xiàn)時的醫(yī)患溝通教學(xué)活動中，本課題組擬成立相應(yīng)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)班培訓(xùn)更多的具備課程所需背景知識的教師，加大師資力量，提高師資水平，為學(xué)生提供更高質(zhì)量的課程內(nèi)容。同時擴(kuò)大試點范圍，從現(xiàn)時參與改革的一個班級逐步擴(kuò)展至整個年級，并持續(xù)觀察教學(xué)效果，完善課程評估體系和隨訪反饋機(jī)制，不斷探索和創(chuàng)新，促進(jìn)整個課程體系的日益完善。