潘帥 郭安梅

肌筋膜疼痛綜合征（myofascial pain syndrome，MPS）是一種全身性慢性疼痛疾病，臨床表現(xiàn)為軀干或四肢肌肉酸脹疼痛、僵硬、運(yùn)動(dòng)受限及無力等，以局部肌肉緊張、有一個(gè)或多個(gè)觸發(fā)點(diǎn)、牽涉痛甚至局部肌肉跳動(dòng)為特征的疾病[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，維生素D 除了參與鈣、磷代謝和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，同時(shí)在維持肌肉健康中發(fā)揮著重要作用，血清25羥基維生素D[25-（OH）D]水平是反映機(jī)體維生素D代謝情況的重要指標(biāo)，臨床研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)非特異性肌肉骨骼疼痛患者血清25-（OH）D水平存在不同程度的下降[2～4]，但目前MPS 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，并缺乏可靠的評(píng)估指標(biāo)及預(yù)防措施。因此本研究通過檢測(cè)血清中25-（OH）D水平，探討其對(duì)MPS 的影響，并分析MPS患者發(fā)病的危險(xiǎn)因素，以盡早識(shí)別此類疾病，發(fā)現(xiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)以防止或延緩患者病情進(jìn)展。

1 材料與方法

1.1 臨床資料選取2018年10月～2020年8月就診于我院疼痛科的85例MPS患者為研究對(duì)象并作為MPS組，同時(shí)選取來我院體檢的85例健康者作為對(duì)照組，MPS組和對(duì)照組的性別、年齡和BMI 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。患者入院后，將MPS患者按照25-（OH）D水平分為：嚴(yán)重缺乏組（＜25.00nmol/L）、輕度缺乏組（25.00～49.99nmol/L）、不足組（50.00～74.99nmol/L）、正常組（≥75.00nmol/L）[5]。本研究經(jīng)石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，參與者均自愿參與研究且簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18～80歲，漢族，符合MPS 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有免疫性或代謝性疾病病史者；②慢性消化系統(tǒng)、血液、肺、心臟、血管、內(nèi)分泌和腎臟疾病者；③近1年內(nèi)服用維生素、鈣、類固醇、抗驚厥藥物及節(jié)食者；④限制體力活動(dòng)者；⑤病程超過2年或已有并發(fā)癥的糖尿病患者；⑥嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或有其他肌肉骨骼疾病者；⑦惡性腫瘤患者和近1個(gè)月服用過止痛藥者。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般信息 將符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的參與者進(jìn)行問卷調(diào)查以收集以下信息,人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征：姓名、性別、年齡、身高、體重、民族、職業(yè)；生活方式：環(huán)境潮濕（是/否）、飲食習(xí)慣（葷/素/均衡）、戶外活動(dòng)時(shí)間（每日戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間是否大于30min）、吸煙飲酒（是/否）等。

1.3.2 臨床指標(biāo) 由研究者對(duì)患者進(jìn)行問診查體并記錄病程，疼痛強(qiáng)度采用視覺模擬評(píng)分量表（Visual analogue scale，VAS）對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，采用一把從左到右依次標(biāo)記“0～10”數(shù)字的刻度尺，隨著數(shù)字的不斷增大表示疼痛的程度隨之加重，0 為無疼痛，10 為極度疼痛。健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分用于評(píng)估患者生活質(zhì)量，通過生理功能、軀體疼痛、精神狀況、社會(huì)關(guān)系、總體健康5個(gè)項(xiàng)目評(píng)估患者生活質(zhì)量，滿分100分，評(píng)分越低患者生活質(zhì)量越差。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 清晨采集患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5ml，離心分離血清送往我院檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，血清25-（OH）D水平的測(cè)定使用液相串聯(lián)質(zhì)譜法；PTH 測(cè)定采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定；血清鈣、磷等離子水平采用離子電極法測(cè)定；采用免疫比濁法測(cè)定C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平；采用ELISA 測(cè)定紅細(xì)胞沉降率水平（Erythrocyte sedimentation rate，ESR）。操作均嚴(yán)格按照試劑盒、儀器說明書及科室SOP 操作規(guī)程進(jìn)行，由同一專業(yè)人員成批檢測(cè)，確保結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)；采用Pearson 檢驗(yàn)分析25-（OH）D 與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性；MPS患者的發(fā)病影響因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清25-（OH）D分布情況比較MPS組患者中，25-（OH）D 嚴(yán)重缺乏15例（17.65%），輕度缺乏57例（67.06%），不足11例（12.94%），正常2例（2.35%）；對(duì)照組25-（OH）D 嚴(yán)重缺乏1例（1.18%），輕度缺乏23例（27.06%），不足48例（56.47%），正常13例（15.29%）。MPS組25-（OH）D水平嚴(yán)重缺乏和輕度缺乏者明顯多于對(duì)照組（P＜0.05），且正常者明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較MPS組血清25-（OH）D水平較對(duì)照組明顯降低，MPS組血磷水平較對(duì)照組偏高，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組的PTH、血鈣水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 MPS患者臨床指標(biāo)比較4 組MPS患者病程、VAS評(píng)分、SF-36評(píng)分、ESR 水平比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），4 組CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。嚴(yán)重缺乏組的病程明顯長(zhǎng)于不足組和正常組（P＜0.05），輕度缺乏組的病程明顯長(zhǎng)于正常組（P＜0.05），嚴(yán)重缺乏組的ESR 水平、VAS評(píng)分明顯高于輕度缺乏組、不足組和正常組（P＜0.05），嚴(yán)重缺乏組、輕度缺乏組的SF-36評(píng)分明顯低于不足組和正常組（P＜0.05），見表3。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

組別例數(shù) 25-（OH）D（nmol/L）PTH（pg/ml）血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）MPS組 85 37.28±11.64 50.61±22.32 2.27±0.14 1.22±0.09對(duì)照組 85 58.23±15.32 48.82±17.73 2.28±0.12 1.14±0.14 t-9.460 0.525 -0.371 4.430 P 0.000 0.600 0.711 0.000

表3 MPS患者臨床指標(biāo)比較

2.4 25-（OH）D水平與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性MPS組中嚴(yán)重缺乏組、輕度缺乏組、不足組、正常組的VAS評(píng)分分別為（5.73±0.79）分、（4.84±1.07）分、（4.27±0.78）分、（4.12±1.10）分，Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，MPS患者的25-（OH）D水平與VAS評(píng)分呈中等程度的負(fù)相關(guān)（r=-0.541，P＜0.05）。

2.5 MPS發(fā)病影響因素的Logistic回歸分析以研究對(duì)象是否發(fā)生MPS 為因變量，一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為自變量，進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、25-（OH）D水平、戶外活動(dòng)時(shí)間、環(huán)境潮濕、血磷水平是發(fā)生MPS 的影響因素（P＜0.05），見表4。由于納入實(shí)驗(yàn)對(duì)象的血磷全部在正常范圍內(nèi)，存在差異可能是由于發(fā)生偏倚，實(shí)際臨床研究意義不大，故排除，選取其他相關(guān)因素進(jìn)行Logistic回歸結(jié)果顯示，女性、超重/肥胖、環(huán)境潮濕、戶外活動(dòng)時(shí)間、25-（OH）D水平是發(fā)生MPS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表5。

表4 MPS發(fā)病影響因素的單因素分析[n（%）]

續(xù)表4

表5 MPS發(fā)病危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

MPS是疼痛科最常見的疾病之一，據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，國(guó)外疼痛中心的患者約有85%初步診斷為MPS[7]，該病發(fā)病人群年齡跨度大，病情纏綿，治療費(fèi)用較高，不僅對(duì)患者身體造成影響，嚴(yán)重者同時(shí)會(huì)影響心理健康（如過度焦慮、失眠等）[8]，并有較高的復(fù)發(fā)率，由于該疾病早期癥狀輕，難以得到重視，往往延誤治療使病情進(jìn)展。

近年來，維生素D 缺乏是一個(gè)世界性的健康問題，全球大約有10億人深受其害，歐美一些國(guó)家對(duì)其水平與肌肉骨骼疾病進(jìn)行了部分研究，結(jié)果表明兩者之間存在相關(guān)性[9]，但他們的研究對(duì)象基本為白種人和黑種人，關(guān)于黃種人的研究非常少，所以我們進(jìn)行了這項(xiàng)研究。

研究通過對(duì)25-（OH）D缺乏程度進(jìn)行檢測(cè)，進(jìn)一步探討維生素D 與MPS發(fā)病的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌筋膜炎患者的血清25-（OH）D水平分布主要集中于缺乏范圍，正常人25-（OH）D水平也處于亞健康水平，主要集中于不足范圍，但MPS患者25-（OH）D水平明顯低于正常人，這說明在MPS患者體內(nèi)維生素D水平呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。MPS患者血鈣水平與健康人無明顯差異，而血磷水平略高于健康人，這與Sherman 等[10]的研究結(jié)果不同。維生素D 嚴(yán)重缺乏組的血清ESR 明顯高于其他組，這與McBeth 等[11]的研究相同，嚴(yán)重缺乏使患者的免疫系統(tǒng)受到了影響，可能是通過25-（OH） D 作用于靶細(xì)胞維生素D 受體，影響炎癥反應(yīng)的信號(hào)通路，從而抑制過度的炎癥反應(yīng)，當(dāng)維生素D水平較低不能夠很好地抑制炎癥反應(yīng)出現(xiàn)了無菌性炎癥反應(yīng)，患者體內(nèi)各炎癥因子發(fā)生激化，其中ESR是誘導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要促炎因子，隨著機(jī)體炎癥反應(yīng)的加重，它的水平也隨之升高[12]。在本研究中，Pearson 相關(guān)性分析顯示，4 組MPS患者的25-（OH）D水平與其VAS評(píng)分呈中等程度負(fù)相關(guān)（r=-0.541，P＜0.05），這也與Wu 等[13]研究結(jié)果相似，并且4 組SF-36評(píng)分為嚴(yán)重缺乏組＞輕度缺乏組＞不足組＞正常組，這說明25-（OH） D水平可以間接反映MPS的嚴(yán)重程度[14，15]，可作為MPS 嚴(yán)重程度的有效血清學(xué)指標(biāo)，同時(shí)隨著25-（OH）D水平的降低患者病程也逐漸變長(zhǎng)，這說明25-（OH）D 在鑒別MPS發(fā)病時(shí)間上具有一定的指導(dǎo)意義。

Paul 等[16]對(duì)3 369例歐洲男性MPS患者橫斷面研究顯示，極低水平的25-（OH）D、肥胖、戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間、抑郁情況是男性患者發(fā)生MPS 的危險(xiǎn)因素。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，女性、超重/肥胖、環(huán)境潮濕、戶外活動(dòng)時(shí)間、低25-（OH）D水平是發(fā)生MPS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。女性發(fā)病率為男性的3 倍，這與Atherton 等[3]研究結(jié)果相似，女性發(fā)生MPS 可能與女性體內(nèi)雄激素水平低有關(guān)。25-（OH）D ＜75nmol/L 發(fā)生MPS 的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，這似乎與不良生活習(xí)慣和環(huán)境因素有關(guān)，尤其是戶外運(yùn)動(dòng)時(shí)間短和環(huán)境潮濕。

綜上所述，25-（OH）D缺乏與MPS患者的臨床指標(biāo)密切相關(guān)，提示25- （OH）D缺乏程度可以評(píng)估MPS 病情。因本研究在西北地區(qū)實(shí)施，地理位置所帶來的差異未能明確，且本實(shí)驗(yàn)因民族及實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地限制，樣本量有待于擴(kuò)充，需進(jìn)一步研究探討。