樊孟濤 龍勇 蘇彥河

中心靜脈置管（Central venous catheters，CVC）在肺葉切除術患者中應用廣泛[1]，用以建立穩(wěn)定的靜脈通路，監(jiān)測中心靜脈壓，提供快速輸血、輸液，可以指導治療和評估療效。其主要并發(fā)癥有導管感染、導管堵塞、氣胸、血腫、空氣栓塞及靜脈血栓形成等。導管相關性血栓（CRT）是置管后比較常見的并發(fā)癥。CVC 過程中損傷血管壁、導管置入后所致的湍流及血流減緩等多種因素可促使血栓形成，其發(fā)生不僅可以導致導管功能喪失及深靜脈血栓形成，嚴重時血栓可能脫落導致肺栓塞癥，危及患者生命[2]。本研究旨在分析CRT 發(fā)生的危險因素，為其早期預防及治療提供臨床依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院胸外科2019年1月～2020年6月行肺葉切除術治療并置入CVC 的患者119例，其中男80例，女39例，年齡36～84歲。根據有無血栓形成分為血栓陰性組（n=58）和血栓陽性組（n=61）。納入標準：①年齡≥18歲；②導管留置時間≥72h；③經驗豐富的麻醉科醫(yī)師術前置入右側頸內靜脈或右側鎖骨下靜脈。排除標準：①既往有血栓史；②伴有嚴重血液系統(tǒng)疾病；③術前使用過相關抗凝藥物；④術前進行放化療。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，術前告知患者置管及拔管風險并簽署知情同意書。

1.2 CVC置管方法 手術均為全身麻醉，并于術前在超聲引導下完成CVC 置管。具體方法：患者麻醉成功后，去枕平臥,右肩背部墊高,頭后仰并輕度左偏,充分伸展頸部，消毒右側頸部至鎖骨下側。對患者右側頸內靜脈及鎖骨下靜脈進行超聲檢查，觀察有無血管本身病變（血管狹窄、血栓形成等），了解血供情況或與重要血管的關系，篩選出較為合適的靜脈。術者左手食指與中指于胸鎖乳突肌中點前緣觸及頸總動脈搏動，選頸總動脈外緣0.5cm處為穿刺點,穿刺進針方向與皮膚呈30°～40°，針尖指向同側乳頭；或者選擇鎖骨中點內下1cm 處為穿刺點，穿刺進針方向與同側胸鎖關節(jié)方向與冠狀平面成15°～30°。CVC 均采用由聚氨酯材料制成（規(guī)格：2.3mm×20cm；Lepu medical，中國）的含藥雙腔導管，內含利福平、鹽酸米諾環(huán)素，再用Seldinger穿刺技術將導管置入。穿刺過程保持負壓，抽出暗紅色血液證實進入靜脈腔內，取金屬導絲送入血管腔，擴張皮膚隧道、導入靜脈留置導管，拔除導絲，以注射器回抽證實無誤后生理鹽水沖凈管腔，以肝素帽封閉末端，導管皮膚縫合固定，穿刺點以3M 透明敷料覆蓋。置入后超聲再次確認導管位置是否正確。記錄置管位置、穿刺次數、置管是否順利。術后均由護士按照標準及操作規(guī)范護理，以避免發(fā)生導管相關性感染，經導管輸液及采血時要嚴格無菌操作,穿刺部位每日消毒換藥，觀察有無紅腫及膿性分泌物。為避免CRT 形成堵塞導管，采血及輸液后使用濃度為10U/ml 的肝素鈉行脈沖式沖管，正壓封管，封管前常規(guī)評估導管功能。

1.3 觀察指標術前收集并記錄患者的姓名、年齡、體質指數（BMI）、D-二聚體（D-D）及纖維蛋白原（FIB）水平，術后收集并記錄手術類型、手術方式、手術時間。密切觀察患者置管周圍情況及患者臨床癥狀，直至拔管，同時記錄拔管時間。CRT 的診斷標準：拔除導管后觀察并立即剖開導管確定有無導管內血栓（靜脈導管腔內和尖端的血栓）形成，統(tǒng)計血栓發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法數據均應用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析，均為雙側檢驗。計量資料用表示，服從正態(tài)分布者采用獨立樣本t檢驗進行組間比較；不服從正態(tài)分布者采用Mann-Whitney U 檢驗進行組間比較；計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量進行二元Logistic回歸分析，篩選出肺葉切除術后患者中心靜脈導管相關性血栓形成的獨立危險因素。

2 結果

2.1 血栓發(fā)生率術后CRT 的發(fā)生率為51.26%（61/119）；其中僅有3例出現了臨床癥狀，發(fā)生率為2.52%（3/119），1例表現為右上肢疼痛伴輕度水腫，1例導管完全堵塞，局部疼痛伴腫脹、膚色發(fā)紅、皮溫增高，另1例診斷為肺栓塞（期間出現胸痛、呼吸困難癥狀），經正規(guī)溶栓治療后未發(fā)生致死性事件。血栓大小0.8～39mm，平均（12.06±12.67）mm。

2.2 單因素分析兩組患者性別、BMI、手術時間及FIB水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡、手術類型、手術方式、置管靜脈位置、置管時間、D-D水平比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 單因素分析[n（%）]

2.3 二元Logistic回歸分析將單因素分析中差異具有統(tǒng)計學意義的變量進行二元Logistic回歸分析，D-D水平、手術類型及置管靜脈位置均為肺葉切除術后中心靜脈導管相關性血栓形成的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 二元Logistic回歸分析

3 討論

CVC 在胸外科圍手術期中應用廣泛，但是臨床工作中對CRT 關注度不高。目前報道的CRT 的發(fā)生率差異較大，可能受研究結果、患者群體、導管相關因素和操作、治療相關因素等影響。朱曉剛等[3]對112例腹部手術患者研究發(fā)現腹部手術患者導管相關性右頸內靜脈血栓的發(fā)生率為12.8%；Zhou等[4]對接受CVC 的1 532例患者回顧性研究發(fā)現CRT 的發(fā)生率為1.83%。本研究CRT 的發(fā)生率為51.26%，均高于上述兩項研究，可能與本研究患者年齡低于50歲的比例高、肺癌患者比例高及導管留置時間長相關。僅有1%～5%的CRT 患者會出現明顯的癥狀，但仍可導致深靜脈血栓（DVT）形成、肺栓塞和血栓形成后綜合征（PTS）以及導管功能喪失、感染和潛在治療延誤[5]。而本研究有癥狀的CRT 發(fā)生率為2.52%，與其他研究結果大致相符[6]。Ellis 等[7]通過對需CVC 的3 130 成年癌癥患者研究發(fā)現頸內靜脈CRT 形成風險大約是鎖骨下靜脈導管的4 倍。本研究鎖骨下靜脈CRT 的發(fā)生率明顯低于頸內靜脈[OR=0.190，95%CI（0.071，0.507）]。這可能因頸內靜脈隨體位活動及結構等因素易于萎陷造成相應血管壁直接機械性損傷，容易導致血栓形成[8]；頭頸部運動時導管運動對血管壁造成較大的機械損傷，與頸內靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生率低也可能與鎖骨下靜脈置管位置固定受身體活動影響小，相關感染風險低等相關[9]。Hrdy 等[10]對入住ICU 并置入CVC 的危重癥患者進行前瞻性分析，建議優(yōu)先在鎖骨下靜脈插管，而不是頸內靜脈，以降低CVC 相關性DVT 形成的風險。

目前多數研究報道了CRT 形成的危險因素，尚未形成一致意見。Leung 等[11]通過Meta 分析提示年齡、惡性腫瘤、肥胖等是CRT 形成的重要危險因素。成芳等[12]也認為惡性腫瘤是導致血栓形成的重要危險因素。更有報道稱惡性腫瘤患者的DVT形成風險明顯增加，接受手術可能疊加風險[13，14]。惡性腫瘤患者機體往往處于血栓前狀態(tài)[15],但其對CRT 的影響尚無統(tǒng)一定論。本研究報道血栓陽性組接受肺癌手術患者比例明顯高于血栓陰性組，提示肺癌是CRT 發(fā)生的重要危險因素之一。

開胸手術相比于胸腔鏡手術創(chuàng)傷大，術后恢復時間長，術后疼痛導致臥床時間長，這可能是CRT高發(fā)的原因。同時肺葉切除術損傷重要血管，釋放凝血因子，增加了血栓形成的風險。目前證據表明CRT 風險的增加與導管留置時間存在必然聯系[16]。有研究認為導管留置時間越長，CRT 的發(fā)生率就越高。本研究中亦可以看出隨著置管時間的延長，CRT 的發(fā)生率相應升高。

Na?ez-Terreros 等[17]通過48例癌癥患者無癥狀中心靜脈導管相關性血栓發(fā)生的原因進行分析，并測定CVC 和外周靜脈血中D-D水平發(fā)現，D-D是FIB 降解產物之一，其陰性結果對血栓性疾病的排除有參考價值，但D-D水平檢測對 CRT 的診斷價值有限。范華穎等[18]通過回顧性分析186例行外周CVC 的肺癌化療患者研究發(fā)現，D-D水平是反映術前凝血狀態(tài)或血栓形成的重要且敏感指標，是纖溶過程標記物，反映FIB 溶解功能，其水平升高說明繼發(fā)性纖溶活性增強，意味著機體處于高凝狀態(tài)，且其水平升高對靜脈血栓形成早期具有參考意義。本研究中，血栓陽性組的D-D水平明顯高于血栓陰性組（P＜0.05）。急性心肌梗死、重癥感染、腦出血、惡性腫瘤、近期手術等情況均可導致D-D水平增高，且急性DVT、肺血栓栓塞癥（PTE）時D-D水平異常增高，故對D-D水平的動態(tài)監(jiān)測在臨床格外重要。

本研究發(fā)現術前D-D水平異常增高、肺癌患者手術及右側頸內靜脈置管均為肺葉切除術后中心靜脈導管相關性血栓發(fā)生的獨立危險因素。肺葉切除圍手術留置CVC患者中，尤其是惡性腫瘤患者及術前D-D水平異常增高患者，置管前應全面評估患者病情，嚴密觀察患者局部狀況，警惕導管相關性感染及膿毒血癥的發(fā)生，可疑CRT 發(fā)生時建議行血管超聲檢查以排除血栓，及時糾正高凝狀態(tài)和血栓形成傾向，部分患者可預防性抗凝治療，控制液體輸注速度。加強胸外科手術患者的CRT 管理，鼓勵胸外科手術患者置管后使用各種非藥物方式預防血栓，包括盡早適度地活動肢體，置管側肢體進行日?；顒右约拜p度的肢體鍛煉（例如握拳運動），補充足夠的水分。盡可能縮短CVC 置管時間，根據情況拔管，拔管動作輕柔，以免血栓脫落造成肺栓塞。盡可能減少CRT 形成及其并發(fā)癥的發(fā)生。對于無癥狀的附壁血栓，是否需要進一步治療和處理目前尚無定論。馮文浩等[19]認為對于無癥狀的附壁血栓可不予常規(guī)抗凝治療。也有報道稱尚無明確的臨床證據支持無癥狀血栓需要治療[20]，建議無癥狀血栓給予觀察及隨訪；DVT 首選抗凝作為核心治療手段[21]。雖然低分子肝素可用于預防靜脈血栓栓塞，但其對CRT 發(fā)生率的影響尚不明確[22]。絕大多數CRT 患者不需溶栓治療?？鼓委熎陂g要密切觀察患者局部癥狀和體征，觀察有無全身出血傾向和肺栓塞等并發(fā)癥，并定期監(jiān)測凝血功能和復查血管超聲造影。

本研究數據統(tǒng)計樣本量不大，結論具有一定的局限性，需要未來更大樣本數據用于此研究結論的驗證。并且CRT 的一些影響因素（如導管尖端位置、靜脈穿刺次數以及術后抗凝相關因素分析等）因為統(tǒng)計局限未納入，這些未收集的因素對肺葉切除術患者CRT 發(fā)生率的預測價值需要進一步的回顧性研究。

綜上所述，肺葉切除術后中心CRT 發(fā)生率較高，術前D-D水平增高、肺癌患者手術及頸內靜脈置管是肺葉切除術后中心靜脈導管相關性血栓形成的獨立危險因素，右側鎖骨下靜脈置管是肺葉切除術后降低中心靜脈導管相關性血栓發(fā)生率的較合適選擇。