楊慧 王忠

我國冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病中危重的一種類型，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）是治療ACS 的重要方法，行PCI后需長期服用雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板藥物，這無疑增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，影響患者的預(yù)后。在所有的出血中，以消化道出血發(fā)生率最高[1]。早期對出血風(fēng)險(xiǎn)作出評估，采取科學(xué)有效的預(yù)防措施，可改善患者的預(yù)后。老年人心血管疾病的危險(xiǎn)程度高，合并其他慢性疾病較多，需同時(shí)服用多種藥物，并且老年人肝腎功能減退，對藥物的耐受性較差，所以抗血小板治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡需謹(jǐn)慎。

對于出血風(fēng)險(xiǎn)的評估，2009年有學(xué)者提出適用于非ST段抬高型ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估的CRUSADE評分系統(tǒng)[2]。2011年ESC NSTEMI-ACS管理指南首次推薦將CRUSADE評分用于NSTEMIACS患者院內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)的評估[3]。2013年ACC/AHA 指南再次肯定了CRUSADE評分對非ST段抬高型ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評估價(jià)值，并建議在ST段抬高型ACS患者中推廣應(yīng)用[4]。2013年抗血小板治療中國專家共識也推薦使用CRUSADE評分系統(tǒng)對冠心病患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評估[5]。2017年Costa 等[6]提出了一種簡單的出血風(fēng)險(xiǎn)評估模型，即PRECISE-DAPT評分，該評分系統(tǒng)運(yùn)用患者行PCI 時(shí)的基線資料（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、肌酐清除率、既往自發(fā)性出血史、年齡）對患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。2017年歐洲冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者雙抗指南肯定了PRECISE-DAPT評分的價(jià)值，推薦使用該評分系統(tǒng)預(yù)測出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。FRASER 研究表明，PRECISE-DAPT評分對于老年ACS患者出血的預(yù)測價(jià)值較高[8]。但國內(nèi)尚無相關(guān)指南推薦使用該評分系統(tǒng)預(yù)測PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究分析PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對象選擇2018年1月～2019年6月就診于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院診斷為ACS 并行PCI、年齡＞65歲的167例患者為研究對象。所有入選患者符合2007年ACC/AHA 關(guān)于ACS 防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪患者，溶栓治療患者，對阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛過敏患者，患有血液系統(tǒng)疾病患者，嚴(yán)重肝腎功能不全患者，重癥感染患者，惡性腫瘤患者，因外科手術(shù)、外傷或其他因素造成出血患者，臨床資料不全患者。

1.2 研究方法所有患者術(shù)前服用阿司匹林腸溶片300mg，氯吡格雷300mg 或替格瑞洛180mg，按Seldinger 氏法穿刺橈動脈或股動脈，手術(shù)過程按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》[9]操作，根據(jù)患者冠狀動脈病變特點(diǎn)植入支架，根據(jù)患者病情，由術(shù)者決定是否應(yīng)用替羅非班及低分子肝素或普通肝素，術(shù)后均服用阿司匹林腸溶片100mg 每日1次，氯吡格雷75mg 每日1次或替格瑞洛90mg 每日2次。

記錄患者的一般資料：姓名、性別、年齡、身高、體重等；既往病史：消化系統(tǒng)疾病、高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全、心力衰竭、自發(fā)性出血、血管疾病等；服藥史：抗血小板藥物、抗凝藥物、抑酸藥物等；化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、肌酐清除率等；生命體征：心率、收縮壓、舒張壓、充血性心衰體征等。登錄www.precisedaptscore.com網(wǎng)站計(jì)算患者PRECISE-DAPT評分，根據(jù)患者臨床資料計(jì)算CRUSADE評分。

通過打電話或門診對患者隨訪1年。參照歐美出血學(xué)術(shù)研究會（BARC）出血定義[10]，評估出血事件：0型為無出血。1型為非活動性出血。2型為任何明顯活動性出血，尚未達(dá)到3～5型標(biāo)準(zhǔn)，但符合以下至少1 項(xiàng)者：需要內(nèi)科干預(yù)，需要住院或提升治療級別，須被快速評估。3型中3a型為明顯出血致血紅蛋白水平降低3～5g/dl（30～50g/L），需要輸血的明顯出血；3b型為明顯出血致血紅蛋白水平降低≥5g/dl（50g/L），心臟壓塞，需要外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒、鼻部、皮膚出血和痔瘡），須予以靜脈血管活性藥物；3c型為顱內(nèi)出血，損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血；5型為致死性出血。根據(jù)有無出血事件，將患者分為出血組和未出血組。根據(jù)PRECISE-DAPT評分和CRUSADE評分對患者進(jìn)行出血危險(xiǎn)分層。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，兩組間比較采用卡方檢驗(yàn)；運(yùn)用受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積，觀察兩種評分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值。采用Medcalc19.0 軟件對兩種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較隨訪的167例患者中，失訪4例，死亡3例，36例發(fā)生出血事件，其中消化道出血27例（75.00%），泌尿系出血6例（16.67%），皮膚粘膜出血2例（5.56%），咯血1例（2.77%），124例患者未發(fā)生出血事件。出血組男26例，女10例，年齡65～83歲，平均（73.92±5.22）歲，其中ST段抬高型心肌梗死27例，非ST段抬高型心肌梗死1例，不穩(wěn)定型心絞痛8例。輕度貧血7例，中度貧血4例，重度貧血1例。31例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，2例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后2～6個(gè)月，3例患者出血事件發(fā)生在PCI術(shù)后6～12個(gè)月。未出血組男92例，女32例，年齡65～87歲，平均（72.69±4.73）歲，其中ST段抬高型心肌梗死86例,非ST段抬高型心肌梗死19例，不穩(wěn)定型心絞痛19例。兩組患者飲酒史、自發(fā)性出血史、消化系統(tǒng)疾病史、心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組性別、年齡、吸煙史、BMI、收縮壓、舒張壓、使用質(zhì)子泵抑制劑、高血壓病史、糖尿病病史、慢性腎功能不全病史差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較出血組患者入院時(shí)PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分均高于未出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 Logistic回歸分析以出血事件為因變量的Logistic回歸分析顯示：PRECISE-DAPT評分[OR=1.077，95%CI（1.035，1.121），P=0.000]，CRUSADE評分[OR=1.063，95%CI（1.029，1.098），P=0.000]均與出血事件相關(guān)，見表3。

根據(jù)PRECISE-DAPT評分危險(xiǎn)分層分為4組：極低危組（≤20分）12例，出血患者3例，占25.00%；低危組（21～30分）40例，出血患者5例，占12.50%；中危組（31～40分）62例，出血患者10例，占16.13%；高危組（41～50分）46例，出血患者18例，占39.13%，隨著PRECISE-DAPT評分增加，出血發(fā)生率也逐漸升高。根據(jù)CRUSADE評分危險(xiǎn)分層分為5 組：極低危組（≤20分）37例，出血患者3例，占8.11%；低危組（21～30分）64例，出血患者12例，占18.75%；中危組（31～40分）33例，出血患者9例，占27.27%；高危組（41～50分）16例，出血患者7例，占43.75%；極高危組（≥50分）10例，出血患者5例，占50.00%。

表1 兩組一般資料比較[n（%）]

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較（）

表2 兩組患者PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分比較（）

評分系統(tǒng) 未出血組（n=124）出血組（n=36） t P PRECISE-DAPT評分 20.37±7.71 27.44±12.76 4.116 0.000 CRUSADE評分 26.56±11.26 35.28±12.06 3.875 0.000

表3 兩種評分系統(tǒng)的Logistic回歸分析

采用Logistic回歸分析老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：飲酒（P=0.005，OR=4.189）、既往自發(fā)性出血史（P=0.001，OR=8.571）、消化系統(tǒng)疾病史（P=0.001，OR=2.416）為PCI術(shù)后發(fā)生出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

2.4 ROC曲線分析應(yīng)用ROC曲線分析兩種評分系統(tǒng)對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測價(jià)值，PRECISE-DAPT評分曲線下面積為0.668[95%CI（0.589，0.740）]，對出血事件預(yù)測的最佳截點(diǎn)為27.64，此時(shí)靈敏度為47.22%，特異度為85.48%，陽性似然比為3.25,陰性似然比為0.62。CRUSADE評分曲線下面積為0.707[95%CI（0.630，0.776）]，對出血事件預(yù)測的最佳截點(diǎn)為32.78，此時(shí)靈敏度為55.56%，特異度為75.81%,陽性似然比為2.30,陰性似然比為0.59，提示兩種評分系統(tǒng)對PCI術(shù)后出血事件均有預(yù)測價(jià)值，見圖1。采用Medcalc 軟件對兩種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：曲線下面積差異為0.0386，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.0532，Z=0.727，P=0.467，95%CI（-0.066，0.143），CRUSADE評分與PRECISE-DAPT評分對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 PCI術(shù)后出血相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

圖1 兩種評分系統(tǒng)ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示：①老年ACS患者PCI術(shù)后發(fā)生出血事件中，消化道出血比例最高，占75.00%，與既往研究結(jié)果一致[1]；②出血事件多發(fā)生在PCI術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，與既往研究結(jié)果一致[11]；③PRECISEDAPT評分、CRUSADE評分與ACS患者PCI術(shù)后出血事件相關(guān)。ROC曲線分析表明，PRECISE-DAPT評分曲線下面積為0.668[95%CI（0.589，0.740）]，CRUSADE評分曲線下面積為0.707[95%CI（0.630，0.776）]，提示兩種評分系統(tǒng)對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件均有預(yù)測價(jià)值。既往研究發(fā)現(xiàn)，CRUSADE評分對于PCI術(shù)后近期總出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值高于PRECISE-DAPT評分[12]，本研究只納入了老年ACS患者，對兩種評分系統(tǒng)ROC曲線下面積進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：曲線下面積差異為0.0386，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.0532，Z=0.727，P=0.467，95%CI（-0.066，0.143），提示CRUSADE評分與PRECISE-DAPT評分對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測價(jià)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉?yàn)椋孩俦狙芯繛榍罢靶匝芯浚芯拷Y(jié)果與患者依從性相關(guān)，且本研究樣本量小，影響研究結(jié)果；②PRECISE-DAPT評分是用于指導(dǎo)雙抗治療時(shí)間的評分，本研究納入的研究對象在院內(nèi)根據(jù)病情使用過肝素以及Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑，使用藥物不同，可能影響研究結(jié)果；③種族差異，兩種評分系統(tǒng)均適用于國外患者，國內(nèi)相關(guān)研究較少，將兩種評分系統(tǒng)用于國內(nèi)患者可能造成研究結(jié)果不同。

Logistic回歸分析顯示，PRECISE-DAPT評分和CRUSADE評分均與出血事件相關(guān)。根據(jù)PRECISEDAPT評分和CRUSADE評分對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，PRECISE-DAPT評分越高，患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)越高，CRUSADE評分越高，患者發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)也越高，與既往PCI術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)研究的結(jié)果一致[12]。本研究只評估兩種評分系統(tǒng)對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件的預(yù)測價(jià)值，在國內(nèi)相關(guān)研究較少。既往研究表明，PCI術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素有年齡[13，14]、既往出血史[13，14]、BMI、慢性腎功能不全病史[13]，本研究采用Logistic回歸分析ACS患者PCI術(shù)后出血的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示：飲酒（P=0.005，OR=4.189）、既往自發(fā)性出血史（P=0.001，OR=8.571）、消化系統(tǒng)疾病史（P=0.001，OR=2.416）為PCI術(shù)后出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ACS患者PIC 術(shù)后出血與性別、BMI、慢性腎功能不全病史無關(guān)，與既往研究結(jié)果有差異。可能原因?yàn)椋孩俦狙芯砍鲅M樣本量小，可能影響研究結(jié)果；②本研究納入的研究對象為＞65歲的患者，可能影響研究結(jié)果；③對于慢性腎功能不全患者，行PCI 可能會加重腎功能損害，我院選擇藥物保守治療的患者較多。

綜上所述，PRECISE-DAPT評分與CRUSADE評分對老年ACS患者PCI術(shù)后1年內(nèi)出血事件均有預(yù)測價(jià)值，且兩種評分系統(tǒng)的預(yù)測價(jià)值無差異。但本研究樣本量小，可能影響研究結(jié)果，國內(nèi)相關(guān)研究較少，期待國內(nèi)多中心研究結(jié)果，以指導(dǎo)臨床用藥，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。