張廣泉，李艷培，丁 帥，胡巍然，高延征

（1.河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，河南大學(xué)人民醫(yī)院脊柱脊髓外科450003；2.河南省人民醫(yī)院病案室，450003）

遲發(fā)性創(chuàng)傷后椎體塌陷于1895年由Kümmel首次報(bào)道并以其名字命名，指椎體輕微創(chuàng)傷數(shù)周至數(shù)月后，逐漸出現(xiàn)椎體塌陷和后凸畸形，文獻(xiàn)中有多種稱謂，如Kümmel病；遲發(fā)性椎體塌陷；椎體壞死；椎體假關(guān)節(jié)；骨折不愈合；椎體內(nèi)真空征，裂隙征等［1，2］。 本文作者和國(guó)內(nèi)外其他作者均報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療Kümmell病，療效良好［1，3-5］，2005 年 10 月～2018 年 3 月作者收治外院18例Kümmell病患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后療效欠佳者，而來本院再次行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，取得良好效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者共18例，男6例，女12例；年齡60～85歲，平均（76.24±19.36）歲。均為單發(fā)胸腰段椎體。入院所有患者均在外院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，入院時(shí)均有不同程度的胸腰背部疼痛。術(shù)前常規(guī)行胸/腰椎正側(cè)位和過伸過屈位X線片，發(fā)現(xiàn)在過伸位和過屈位椎體高度仍存在變化，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)病椎仍存在裂隙征。術(shù)前測(cè)量骨密度，T值-2.6～-3.8。1例患者外院行經(jīng)皮椎體強(qiáng)化治療后療效差，裂隙征仍存在，作者認(rèn)為骨水泥充填不夠，再次行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，療效欠佳，1個(gè)月后行前路完整切除椎體，術(shù)后病理報(bào)告為非霍奇金淋巴瘤，排除在本組病例外［1，2］。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，胸部和髂骨處墊高，體位過伸以復(fù)位椎體。采用單側(cè)椎弓根外入路或雙側(cè)椎弓根入路，穿刺路徑避開原先骨水泥處，先將椎體內(nèi)液體抽出后再在側(cè)位X線透視下將骨水泥緩慢注入椎體。平均約注入骨水泥5.0 ml。術(shù)后常規(guī)檢查胸/腰椎正側(cè)位片及過伸過屈位X線片。術(shù)后鈣爾奇、骨化三醇片、唑來磷酸等抗骨質(zhì)疏松藥物。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)術(shù)前、術(shù)后1 d和末次隨訪的VAS評(píng)分，同時(shí)觀察術(shù)后鄰近椎體是否發(fā)生壓縮性骨折，骨水泥是否移位。

2 結(jié) 果

2.1 早期結(jié)果

再次經(jīng)皮椎體成形術(shù)，術(shù)中平均注射骨水泥5.0 ml，術(shù)后患者的疼痛明顯緩解，VOA評(píng)分由術(shù)前的（8.78±0.70） 分下降到術(shù)后 1 d 的 （2.06±0.81） 分（P＜0.05）。術(shù)后胸/腰椎過伸過屈位X線片顯示骨水泥完全充填裂隙，椎體高度不再隨身體的伸屈體位改變而改變。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均（18.37±2.46）個(gè)月，末次隨訪患者VOA評(píng)分為（1.89±0.85），末次隨訪和術(shù)后1 d的VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），疼痛無加重。相鄰椎體均未發(fā)生壓縮性骨折，未見骨水泥移位。典型病例見圖1。

圖1 患者，女，82歲，8年前因腰椎管狹窄行減壓融合內(nèi)固定術(shù)，3個(gè)月前腰痛，尤其體位改變時(shí) 1a:在外院PVP術(shù)后磁共振發(fā)現(xiàn)真空征未被骨水泥充分填充 1b,1c:外院PVP術(shù)后屈伸側(cè)位X線片顯示L2椎體高度隨體位改變而改變 1d,1e:本院再次行PVP，術(shù)后屈伸側(cè)位X線片顯示L2椎體穩(wěn)定 1f:1年后隨訪，L1和L2前緣骨橋形成，L2椎體穩(wěn)定

3 討論

早期文獻(xiàn)報(bào)道X線片或CT片中椎體內(nèi)有氣體聚集（真空征）是Kümmell病的特有體征。椎體真空裂隙現(xiàn)象的患者在MRI序列上可見液體或氣體，或兩者混合信號(hào)。盡管幾乎所有真空裂隙現(xiàn)象的患者都是Kümmell病，但非常少的骨髓瘤患者，也存在這種現(xiàn)象。本文作者報(bào)道1例非霍奇金淋巴瘤患者出現(xiàn)真空現(xiàn)象［1，2］，因此目前認(rèn)為真空裂隙征不能說是Kümmell病的特有體征，但是高度提示該病。

根據(jù)患者有無神經(jīng)癥狀，Kümmell病的治療策略不盡相同。神經(jīng)功能受損的患者，手術(shù)是為了脊髓減壓，恢復(fù)脊柱的生理曲度，維持脊柱穩(wěn)定性。這些患者基本上與矢狀位上畸形和神經(jīng)受壓的其他疾病患者的治療方案相同。手術(shù)方式包括前路、后路或前后聯(lián)合入路。對(duì)沒有神經(jīng)癥狀者，目標(biāo)是消除骨折部位的活動(dòng)度并恢復(fù)脊柱曲度。一些作者報(bào)道椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)具有良好的療效［1，3，4］。

為何本組病例初次經(jīng)皮椎體成形術(shù)后療效差？術(shù)前過伸過屈位X線片和術(shù)中擺成過伸體位后，病椎椎體高度會(huì)增加，骨水泥周圍有裂隙，說明原來術(shù)者沒有完全理解該病的特點(diǎn)，按一般骨質(zhì)疏松骨折注入骨水泥3～4 ml，量不夠，不能阻止病椎不穩(wěn)。作者體會(huì)Kümmell病患者病椎復(fù)位后，骨水泥充盈量必須足夠，比單純骨質(zhì)疏松性骨折骨水泥量多，才能維持椎體高度。本組二次經(jīng)皮椎體成形術(shù)平均注入5 ml，原來初次骨水泥也有3～4 ml，每節(jié)椎體估計(jì)加起來平均有8 ml。本組患者術(shù)后1 d疼痛明顯緩解，平均隨訪（18.37±2.46）個(gè)月，未見疼痛增加，未見骨水泥移位、斷裂及鄰近椎體骨折現(xiàn)象，說明經(jīng)皮椎體成形翻修術(shù)治療該病療效良好。本組均為高齡骨質(zhì)疏松患者，提示骨質(zhì)疏松性骨折不愈合可能是該病的主要發(fā)病原因。因此需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松的治療［5］。