高 鳴，鄭清源，冀全博，黃建濤，張雪松，張國(guó)強(qiáng)*

（1.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院東院區(qū)骨科，河北滄州061000；2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心骨科，北京100853；3.許昌仁和骨傷醫(yī)院骨科，河南許昌461000）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一種炎癥性疾病，主要影響中軸系統(tǒng)（骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)）。病變特點(diǎn)是使腰椎的前凸減小，而胸椎后凸卻增加，導(dǎo)致脊柱矢狀失衡，繼發(fā)骨盆前傾，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍減小。主要的病理改變是附著點(diǎn)炎，包括肌腱、韌帶或關(guān)節(jié)囊骨附著區(qū)域的炎癥［1］。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病年齡通常是20～30歲，雖然此病主要累及中軸系統(tǒng)，但報(bào)道大約25%～40%的患者累及髖關(guān)節(jié)。當(dāng)髖、膝關(guān)節(jié)受累，若不加以控制，最終可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)融合。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是當(dāng)今公認(rèn)的治療髖、膝關(guān)節(jié)畸形、融合的有效方法。骨性強(qiáng)直的患者通常沒(méi)有明顯疼痛，但功能受限和嚴(yán)重畸形可作為全關(guān)節(jié)置換術(shù)的指征。

多關(guān)節(jié)融合的患者相對(duì)較少，且沒(méi)有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2019年11月，本科集中對(duì)4例強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖、雙膝，四關(guān)節(jié)完全融合的患者進(jìn)行了雙側(cè)人工全髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，均取得了良好的效果。本文針對(duì)此類(lèi)患者的手術(shù)注意事項(xiàng)及術(shù)后各關(guān)節(jié)的活動(dòng)度的變化進(jìn)行闡述和研究，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

4例患者共3例男性，1例女性，年齡20～47歲，平均（32.44±6.23）歲。病程長(zhǎng)，病情都是強(qiáng)直性脊柱炎導(dǎo)致雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)骨性融合，失去行動(dòng)能力，長(zhǎng)期臥床。4例患者術(shù)前均無(wú)針對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的特殊治療，血沉高于正常，骨質(zhì)疏松明顯，營(yíng)養(yǎng)狀況差。所有患者均無(wú)明顯器質(zhì)性疾病。術(shù)前髖、膝關(guān)節(jié)和脊柱均已骨性融合，無(wú)活動(dòng)度。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一主刀醫(yī)生操作。一次住院，分兩次手術(shù)完成4個(gè)關(guān)節(jié)的置換。全麻下一期手術(shù)行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，二期行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換，兩次手術(shù)間隔1周左右。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)：全麻成功后患者取側(cè)臥位，3例患者采用常規(guī)后外側(cè)入路，1例患者因雙髖外旋較大采用Harding入路。髖關(guān)節(jié)均選用CombiCup+LCU生物型假體［2］，術(shù)中視情況松解髂脛束、闊筋膜張肌、肌纖維內(nèi)攣縮帶、髂腰肌、臀肌粗隆止點(diǎn)及內(nèi)收肌，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲角度都可達(dá)到110°，外旋45°極度后伸、屈髖90°、內(nèi)旋45°，髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定無(wú)脫位。

膝關(guān)節(jié)手術(shù)：采用常規(guī)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，逐膝置換。采用LINK Endo-Model旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體，髕骨未置換，行髕骨成形術(shù)降低髕前疼痛［3，4］。術(shù)中被動(dòng)屈曲活動(dòng)度可達(dá) 120°。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估術(shù)前及術(shù)后半年的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分；使用骨科量角器測(cè)量第2次手術(shù)后1周及術(shù)后半年雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)前及術(shù)后疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

平均手術(shù)時(shí)間（405.75±69.49）min，平均術(shù)中出血量（1 070.00±250.00）ml，平均輸血（2 080.00±1 009.55）ml。強(qiáng)直性脊柱炎行關(guān)節(jié)置換患者的隱形失血較多，所以輸血量明顯多于術(shù)中出血量［5］。所有手術(shù)切口一期愈合，無(wú)深靜脈血栓形成，無(wú)感染，無(wú)關(guān)節(jié)假體松動(dòng)。1例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物對(duì)癥保守治療4個(gè)月后恢復(fù)正常。2例患者術(shù)后抗凝過(guò)度，出現(xiàn)輕度皮下瘀血，平均住院時(shí)間（20.12±3.24）d。

2.2 隨訪結(jié)果

第二次手術(shù)后1周測(cè)量：髖關(guān)節(jié)前屈ROM（91.25±5.82）°；膝關(guān)節(jié)屈曲 ROM（99.38±5.63）°。術(shù)后半年隨訪測(cè)量：髖關(guān)節(jié)前屈ROM（62.50±20.18）°；膝關(guān)節(jié)屈曲 ROM （56.88±25.06）°（圖1）。術(shù)前雙側(cè)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分（44.00±0.00）分，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分（40.00±0.00）分；術(shù)后半年隨訪雙側(cè)髖關(guān)節(jié) Harris評(píng)分（55.13.00±8.64）分，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分（64.11±3.13）分。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 患者，男，25歲，強(qiáng)直性脊柱炎累及雙髖及雙膝，第一次手術(shù)在全麻下行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，第二次手術(shù)在全麻下行雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前X線片示雙側(cè)髖關(guān)節(jié)骨性融合 1b:術(shù)前X線片示雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性融合 1c:雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片 1d:雙側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后X線片

3 討論

研究顯示亞洲國(guó)家1985～1996年脊柱關(guān)節(jié)病的發(fā)病率為0.48/10萬(wàn)人，其中強(qiáng)直性脊柱炎患者占68.3%，患病率不到白人的1/200［6］。根據(jù)2011歐洲內(nèi)科聯(lián)合會(huì)的數(shù)據(jù)估計(jì)患病率為0.2%～1.2%［1］。英國(guó)的一項(xiàng)研究顯示：強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病10年最后行膝關(guān)節(jié)置換的概率為1.8%，行髖關(guān)節(jié)置換的概率為2.6%［7］。同時(shí)行雙側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置換的概率小之又小。

強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后關(guān)節(jié)僵直是影響手術(shù)療效的重要并發(fā)癥［8］，其下肢肌力的恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持及下地后身體平衡的掌握都非常困難。全麻狀態(tài)下，患者的肌張力較小，髖膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度良好。但麻醉復(fù)蘇后，髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)度隨即明顯減小到90°以下。清醒狀態(tài)下被動(dòng)髖關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉也很難超過(guò)前屈90°，膝關(guān)節(jié)屈曲艱難達(dá)到100°。所以，關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)需要在術(shù)后盡快進(jìn)行，以防止關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的縮小甚至關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。下肢肌力恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，何時(shí)下地行走，需要尋找恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)。患者康復(fù)痛苦較大，鍛煉時(shí)VAS疼痛評(píng)分可達(dá)7～10分。所以術(shù)后的疼痛管理對(duì)功能康復(fù)鍛煉也有較重要的作用。

有報(bào)道強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍縮小是不常見(jiàn)的，不需要常規(guī)預(yù)防［9］。但是本文涉及的患者在術(shù)后康復(fù)過(guò)程中，無(wú)論是髖關(guān)節(jié)還是膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度都較術(shù)中或者出院前有明顯丟失。隨訪截止時(shí)，3例患者出院后未接受過(guò)任何形式的專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)，1例患者出院后約3個(gè)月時(shí)有過(guò)為期3周的當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院康復(fù)功能鍛煉，訓(xùn)練內(nèi)容有關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和平衡能力訓(xùn)練。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)功能鍛煉的患者，其各關(guān)節(jié)活動(dòng)度均優(yōu)于未經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)康復(fù)鍛煉的患者。

分析活動(dòng)度丟失的原因大致有：（1）強(qiáng)直性脊柱炎患者術(shù)后需要持續(xù)的高強(qiáng)度功能鍛煉來(lái)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，否則組織粘連后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度很難改善?；颊叱鲈夯丶液笞孕锌祻?fù)功能鍛煉，與專(zhuān)業(yè)的康復(fù)鍛煉有一定的差距，2例患者康復(fù)期間正值當(dāng)?shù)匦鹿诜窝琢餍校歪t(yī)難度大，沒(méi)有得到足夠的康復(fù)指導(dǎo)，而得到專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)的患者，其關(guān)節(jié)活動(dòng)度丟失程度明顯小于其他2例自行康復(fù)鍛煉的患者。這是導(dǎo)致活動(dòng)度丟失的重要原因；（2）康復(fù)過(guò)程痛苦大、時(shí)間跨度大，出院后的疼痛管理、患者對(duì)疼痛的耐受、康復(fù)的信心和毅力也與康復(fù)進(jìn)程息息相關(guān)。

4 結(jié)論

強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)融合行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失非常常見(jiàn)，所以術(shù)后需要高強(qiáng)度的功能鍛煉及有效的疼痛管理來(lái)避免關(guān)節(jié)活動(dòng)度的丟失。專(zhuān)業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練必不可少。但由于病例稀少，所得出的結(jié)論也許會(huì)出現(xiàn)偏差。