張涓羽 單海燕

摘要：醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）目前據(jù)位于我國醫(yī)院內感染前茅，因其發(fā)病率、死亡率較高，以及其住院時間較長，住院費用提高，此疾病容易讓病患死亡，同時它是最普遍的醫(yī)療機構相關性疾病之一。國外HAP總發(fā)病率為：0.5%-1.5%，我國發(fā)病率由劉又寧等做的一個大型實驗結果顯示，HAP的病死率為 22.3%，與相同時間入院的總的患者相比較，入院時間大概有10天多，治療費用遠遠高于其他科室，比如高于呼吸科普通入院患者所花費用，大概五倍多。在各國公認的危險綜合分析（HAI）中，HAP是最常見的，并且對臨床的危害性很大。

關鍵詞：醫(yī)院獲得性肺炎 感染 臨床分析

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）01-190-02

1.1相關概念

HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而是在入院的 48h 后出現(xiàn)的肺部感染。呼吸機相關肺炎（VAP）是指患者在氣管插管 48-72 小時后所出現(xiàn)的肺部感染。2008年加拿大指南提出HAP可以按照發(fā)生時間來確認其是早發(fā) HAP 和晚發(fā) HAP。早發(fā) HAP 為住院后≥2 天但<5 天產(chǎn)生的 HAP 病人，晚發(fā) HAP 為入院后≥5 天發(fā)生的病人，該委員會認為晚發(fā)HAP與增加多重耐藥（MDR）病原體的流行相關。2016年美國感染病學會（IDSA）/美國胸科學會（ATS）指南中提出初發(fā)HAP的疾病嚴重程度是MDR病原體出現(xiàn)的危險因素，而與時間無關。2018年CTS發(fā)布的我國HAP指南中指出重視MDR病原菌感染危險因素的具體分析，避免根據(jù)早發(fā)、晚發(fā)這一單純時間依據(jù)來確定治療方案。

1.2.流行性學

國內外有關HAP及呼吸相關肺炎的發(fā)病率和死亡率的報導差異很大，這是由于各項研究采用的診斷標準、研究方案、觀察對象和統(tǒng)計學方法等不同，我國 HAP 發(fā)病率為 1.3%-3.4%，占所有的院內感染的 29.6%-32.7%，位居首位。對國內9個城市調查得出（劉又寧等），HAP 的總發(fā)病率為 1.4%，呼吸內科病房和RICU 分別為0.9%、15.3%，病死率為 22.3%。美國 HAP 的發(fā)病率在其發(fā)病率 0.5-1.0%里，HAP 的病死率可高達 30%-70%，其中部分 HAP 患者并非死于 HAP本身而是其自身的基礎疾病。從相關研究得出，歐洲一些國家107名病患，他們同在重癥監(jiān)護室，且HAP的發(fā)病率大概百分之九，從中發(fā)現(xiàn)若使用呼吸機進行輔助通氣，這樣的患者HAP發(fā)病率會更高，甚至達到最高。甚至高出幾倍的風險。國外文獻報道，VAP 死亡率可達 20%-70%，同時，相關研究得出，中國的VAP 的發(fā)生率氛圍為18%-60%。陳潔[6]等研究顯示 VAP 死亡率為61.5%。

1.3病原學

我國HAP 病人中微生物以G-起到很大的作用。使用廣譜抗生素的量越來越越大，隨之帶來HAP病原體慢慢構成。二十世紀90年代，全部研究者尋找HAP感染的病原體，后來發(fā)現(xiàn)有很多，最主要的有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希氏菌，鮑曼不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌，其構成比先后為20.6%，10.1%，5.9%，5.9%，4.6%及 1.7%。2012年劉又寧等人研究顯示610例HAP患者中79.8%分離到細菌，鮑曼不動桿菌占30.0%，銅綠假單胞菌占22.O%，金黃色葡萄球菌占13.4%，肺炎克雷伯菌占9.7%;VAP中鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌的分離率為50.5%和21.4%。兩組研究顯示，我國HAP 病人以革蘭陰性桿菌占主導地位，但近些年鮑曼不動桿菌的患病率已逐年高于銅綠假單胞菌，金黃色葡萄球菌重要程度有所提升。國外相關研究顯示，占比最高的是金黃色葡萄球菌，低于國內的只有鮑曼不動桿菌感染。國內隨之研究和臨床發(fā)現(xiàn)，HAP中真菌數(shù)增加了，有相關研究支撐，湘雅醫(yī)院進行真菌培養(yǎng)，且陽性所占比例由 2009 年的 15.1%上升到 2011年29.4%。病毒感染有一定的人數(shù)，同時發(fā)現(xiàn)有免疫正常的病人被感染的。

從研究中得出，重癥患者感染巨細胞病毒感染性肺炎，身體的很多器官會衰竭、膿毒血癥等患病人可達30% 。

1.4危險因素

氣管插管，氣管切開和機械輔助通氣治療會破壞其自然保護機制，損壞氣道上皮細胞，并引起氣道炎癥反應，從而增加細菌在氣管導管中粘附和定植的可能性。同時，患者的口咽分泌物會在氣管導管的氣囊周圍積聚，使其成為細菌的儲藏庫。當累積的分泌物或細菌進入下呼吸道時，會損害氣管睫狀細胞和纖毛運動。另外，吸痰很容易損害氣道粘膜，明顯增加感染率。研究表明，在有創(chuàng)機械通氣的ICU患者中，HAP的感染率達到100%。口腔氣管插管和胃管的使用可以減少鼻竇炎患者的發(fā)生，從而減少HAP的發(fā)生。因此，應避免插管或重復插管，并且在需要呼吸機輔助通氣時應首先考慮插管方法。與鼻腔插管相比，口腔插管有很好的優(yōu)勢。氣管插管是為了將球囊的壓力維持在20 cm水柱以上。為了防止病原菌向下移動到下呼吸道，它可以長時間吸引聲門下液體。呼吸機循環(huán)中受污染的冷凝物應及時清洗，但不應更換。管道過于頻繁，因為在某些情況下它不會減少感染的發(fā)生率。

1.4.2 誤吸、體位

病人應采取半臥位（30°-45°），良好的引流，減少口腔部病原菌下移，避免誤吸、減少胃內容物返流，國外有相關證明，機械通氣患者的胃內容物被放射性元素標記，結果顯示為表明半臥位患者會產(chǎn)生誤吸及胃返流的現(xiàn)象，但它比平臥位患者所顯示的癥狀會減少。

1.4.3 意識障礙

意識障礙患者會出現(xiàn)咳嗽，同時防御功能會被抑制，與此同時呼吸運動會慢慢減弱直到?jīng)]有，后續(xù)會影響氣道粘膜的纖毛運動，讓其功能減弱，分泌物不利于排出，同時口咽部的細菌下移，從而使得部分細菌生長繁衍，導致肺部感染。這時會出現(xiàn)，吞咽功能受到影響，容易讓胃里的食物倒流，導致感染。GLS評分<9分是急性缺血性腦卒中并發(fā) HAP的獨立危險因素（Hamidon BB 等）。

1.4.4 年齡

隨著我國人群進入老齡化，住院的老年病人人數(shù)持續(xù)增長，大于65歲老年患者HAP也隨之增多。吳錫林等調研發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病率研究上，老年HAP比HAP高，需提起重視。

1.4.5 住院時間

研究得出，在住院30天為臨界點時進行比較，住院時間越長，發(fā)病率越高，明顯比住院時間短的要高很多。長時間住院治療會發(fā)現(xiàn)口腔正常菌群轉變成HAP，主要因為唾液腺中的SIg A和纖維連接蛋白降低，導致細菌粘附能力增強。

1.4.6 抑酸制劑的應用

PPI類的藥物會對胃里的定植菌生長狀態(tài)產(chǎn)生直接性影響。有關調研得出，正常人無菌狀態(tài)（PH<2），胃里的致病菌迅速生長繁殖（PH>4時）。在臨床用藥時為阻止組織應激性潰瘍使用PPI類藥物，但這樣會讓胃里的PH值提高。最后導致細菌繁殖，通過胃倒流到口腔氣管和支氣管最終引起肺部感染，產(chǎn)生炎癥。

1.4.7 抗生素使用

長期應用抗生素還可引起肺炎的耐藥性。為了能夠正確用抗生素，我們要時刻提防用藥產(chǎn)生的伴隨后果影響，比如兩種以上抗生素藥物的使用，或短或長時間使用都屬于不合理的，這樣操作可能會造成病原菌耐藥性提高，讓患者機體病情加重。

1.4.8 基礎疾病

HAP危險因素包含COPD（病程≥10Y）、免疫系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病及肝功能衰竭;老年 HAP 患者的獨立危險因素有COPD、腦外傷、帕金森病及免疫抑制狀態(tài)。

診斷

HAP的明確診斷，在當前醫(yī)學技術上沒有一個最好的標準。2018年中國成人HAP與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南指出HAP/VAP的臨床表現(xiàn)及病情嚴重程度不同，從單一的典型肺炎到迅速進展的重癥肺炎并伴膿毒癥，再到感染性休克都有可能發(fā)生。

2.1臨床診斷

胸部x線或CT顯示新出現(xiàn)或進展性的浸潤影、實變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候中的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體 溫>38 oC;（2）膿性氣道分泌物;（3）外周血白細胞 計數(shù)>10×109/L或<4×109/L。

2.2病原學診斷

在臨床診斷的基礎上，若同時滿足以下任一項，可作為確定致病菌的依據(jù)。

2.2.1.合格的下呼吸道分泌物（中性粒細胞數(shù)>25個/低倍鏡視野，上皮細胞數(shù)<10個/低倍鏡視野，或二者比值>2.5：1）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（protected specimen brush，PSB）、支氣管肺泡灌洗液 （bronchoalveolar lavage fluid，BALF）、肺組織或無菌 體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符。

2.2.2.肺組織標本病理學、細胞病理學或者直接鏡檢見到真菌，并有組織損害的相關證據(jù)。

2.2.3.非典型病原體或病毒的血清IgM抗體從陰轉陽，或者急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍及以上。呼吸道病毒流行期間會出現(xiàn)呼吸道分泌物檢測名都陽性。

3治療

抗菌藥物適當使用會導致HAP病人死亡率提高。據(jù)報道， VAP 病人在發(fā)病后24小時以后使用抗菌藥物者其死亡率可達69.7%，而抗菌藥物在發(fā)病1天以內得到應用的病人病死率為28.4%。不合理和經(jīng)驗性用藥帶來患者死亡率增加、住院時間延長及細菌耐藥的產(chǎn)生。若有其他因素，可以用廣譜抗生素用于治療MDR病原菌。初始經(jīng)驗性治療的抗生素的種類和劑量應全面考慮當?shù)夭≡餍星闆r、有效性等因素。對于無MDR發(fā)生的危險因素、早發(fā)HAP、VAP及HCAP的患者，抗菌藥物可選用頭孢曲松、喹諾酮類抗生素、氨芐西林-舒巴坦、厄他培南等。銅綠假單胞菌、產(chǎn) ESBL的肺炎克雷伯菌、不動桿菌屬等病原菌主要見于存MDR感染危險因素、晚發(fā)HAP、VAP 及 HCAP 的患者。可選用的抗生素有頭孢菌素類（頭孢吡肟、頭孢他啶）、碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）、或β-內酰類/β-內酰胺酶抑制劑（如哌拉西林-他唑巴坦）聯(lián)合氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星，左氧氟沙星）、或氨基糖苷類（如阿米卡星，慶大霉素），對懷疑有MRSA感染的患者可加用合利奈唑胺或萬古霉素。如為嗜肺軍團菌，需加用氟喹諾酮類或大環(huán)內酯類抗生素。研究得出[32]，抗感染治療過程時要長時間用廣譜抗生素對沒有感染的患者產(chǎn)生不好的作用。為了防止患者產(chǎn)生耐藥，應在使用某種抗生素后不要使用類似的藥物。治療效果最初要適合，這樣在醫(yī)治病人時才能達到更好的效果。

參考文獻：

[1]劉又寧， 曹彬， 王輝， 等. 中國九城市成人HAP微生物學與臨床特點調查[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2012， 35（10）： 739-746.

[2] 陳潔， 余丹陽， 梁志欣， 等. 52 例 ICU 呼吸機相關性肺炎危險因素及病原學分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2012， 22（6）： 1173-1175.

[3] 鄭利先， 陳鋼， 羅志揚， 等. HAP危險因素及病原菌特點[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2003，13（5）： 427-429.

[4] 賈軍， 祁惠燕， 李生梅， 等. 醫(yī)院獲得性下呼吸道感染病原菌檢測與危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2014， 24（5）： 1149-1151.

[5] 胡必杰， 何禮賢， 張杏怡， 等. 我國醫(yī)院內肺炎流行現(xiàn)狀： 20 世紀 90 年代發(fā)表論文的薈萃分析[J]. 中華感染學雜志， 2001， 11（3）： 117-180.

[6]李茉莉， 潘頻華， 胡成平， 等. 呼吸 ICU HAP的病原學分布與致病菌耐藥性的變遷[J]. 中南大學學報， 2013， 38（3）： 251-257.

[7]付艷. NICU 重癥患者HAP危險因素分析與預防控制措施[J]. 中華醫(yī)院感染雜志， 2012，22（11）： 2274-2276.

中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 遼寧沈陽 110001