蘭 婷，吳偉燕（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院婦科 江蘇 無錫 214023）

不孕癥患者是指有正常性生活且沒有做任何避孕措施的前提下，一年沒有受孕的患者。而造成不孕的原因有很多，其中輸卵管性不孕的患者在不孕癥群體中超過了五分之一的人數(shù)[1]。輸卵管在受孕過程中，承擔(dān)著運(yùn)送精子、拾卵、輸送受精卵的重要角色，任何導(dǎo)致輸卵管阻塞的因素均可造成不孕[2]。子宮輸卵管造影對不孕癥患者有很高的診斷價值，但是其由于造影劑的使用，導(dǎo)致了患者可能存在一些不良情況，且術(shù)中可能由于輸卵管痙攣導(dǎo)致輸卵管造影呈現(xiàn)假陽性結(jié)局。而宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管通液術(shù)可以明顯消除其不良反應(yīng)，實現(xiàn)對不孕患者盆腔情況更全面的掌握[3]?，F(xiàn)就對本科室診治的50例不孕癥患者進(jìn)行討論分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年7月—12月期間經(jīng)子宮輸卵管造影提示單側(cè)或雙側(cè)輸卵管通而不暢或梗阻的50例不孕癥患者，在其同意參加研究的前提下，行宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管通液術(shù)?；颊吣挲g為22～38歲，平均年齡（27.5±2.5）歲。不孕年限2～8年，平均（5.26±1.26）年，原發(fā)性不孕者32例，繼發(fā)性不孕者18例，患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求；（2）年齡小于38歲患者；（3）不存在生殖道急性炎癥的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有著嚴(yán)重的肝腎功能障礙的不孕癥患者；（2）存在精神障礙的不孕癥患者；（3）嚴(yán)重生殖道畸形的患者。

1.2 方法及指標(biāo)判定

1.2.1 子宮輸卵管造影術(shù) 患者在月經(jīng)干凈的3～7天內(nèi)，禁同房，血HCG提示陰性，陰道分泌物未見異常，可行子宮輸卵管造影。囑患者膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰及陰道，鋪無菌巾，置入雙腔氣囊管，經(jīng)導(dǎo)管注入適量碘佛醇注射液。檢查人員在X線透視下動態(tài)觀察患者子宮形態(tài)及輸卵管通暢情況并拍片。在第一組照片拍攝后的20min進(jìn)行第二次拍照，分析患者造影劑在盆腔內(nèi)彌散情況。指標(biāo)判定：（1）通暢：子宮輸卵管充盈顯影，輸卵管傘端見造影劑流出，盆腔彌漫廣泛；（2）通而不暢：輸卵管傘端見少量造影劑流出，盆腔彌散局限；（3）輸卵管阻塞：輸卵管未見顯影，傘端無造影劑流出或盆腔未見造影劑彌散。

1.2.2 宮腹腔鏡診斷 患者在排除手術(shù)禁忌的情況下，行全身麻醉，氣管插管，取膀胱截石位，先行腹腔鏡探查患者盆腔情況，明確有無盆腔粘連、卵巢囊腫或輸卵管系膜囊腫等，觀察輸卵管形態(tài)，有無積水、傘端有無閉鎖。再行宮腔鏡檢查，觀察宮腔情況，有無子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎癥，找到雙側(cè)輸卵管開口，通過宮腔鏡的指導(dǎo)將導(dǎo)管插入輸卵管的開口位置，推入經(jīng)過稀釋的亞甲藍(lán)液，腹腔鏡觀察輸卵管傘端有無亞甲藍(lán)溢出。指標(biāo)判定：（1）通暢：腹腔鏡觀察如果見輸卵管傘端有亞甲藍(lán)溢出，且推注過程無阻力，則判斷輸卵管通暢；（2）通而不暢：推注亞甲藍(lán)液有阻力，加壓后可見輸卵管傘端有少量亞甲藍(lán)溢出；（3）梗阻：推注亞甲藍(lán)的過程中阻力大，且未見亞甲藍(lán)液溢出，經(jīng)過適當(dāng)?shù)募訅汉笠姶罅康膩喖姿{(lán)液逆流出宮口。

2 結(jié)果

2.1 子宮輸卵管造影檢查與宮腹腔鏡檢查的診斷結(jié)果對比

50例行子宮輸卵管造影的患者中，共檢查了100條輸卵管，其中有16條輸卵管提示通暢，37條輸卵管提示通而不暢，47條輸卵管提示梗阻。而在宮腹腔鏡通液術(shù)中，有42條輸卵管提示通暢，24條輸卵管提示通而不暢，34條輸卵管提示梗阻。其中輸卵管通而不暢的符合率58.3%（14/24），梗阻的符合率85.3%（29/34），假陽性率為38.3%（18/47）。具體的結(jié)果如表1。

表1 100條輸卵管診斷結(jié)果（n，%）

2.2 宮腹腔鏡術(shù)中盆腔結(jié)果分析：

在行宮腹腔鏡手術(shù)中得到患者的盆腔情況結(jié)果如下：卵巢巧克力囊腫12例、子宮肌瘤4例、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥15例、盆腔粘連14例。

3 討論

不孕癥病因較多，進(jìn)行診斷時主要包括有排卵障礙、精液異常以及輸卵管不孕等，其中女性不孕多為排卵障礙以及輸卵管異常等原因，本次研究對象為輸卵管。相關(guān)研究顯示[4]，輸卵管不孕主要有以下四個方面的原因：一是盆腔感染；二是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥以及卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；三是輸卵管結(jié)核；四是輸卵管絕育。所以可以根據(jù)以上原因開展針對性的輸卵管異常檢查以及診斷。

子宮輸卵管造影指的是在機(jī)體子宮腔以及輸卵管等組織中導(dǎo)入適量造影劑，再以X線方式進(jìn)行處理，最后根據(jù)顯影進(jìn)行分析，明確相關(guān)組織部位情況的一種技術(shù)，其能有效反應(yīng)發(fā)病的位置，幫助醫(yī)生判斷輸卵管疾病的發(fā)病原因，同時具有簡便、迅速、費(fèi)用低廉、診斷較明確等優(yōu)勢，所以其在臨床診斷中普遍應(yīng)用。且近年來，由于x線透視、攝影技術(shù)的普遍開展和進(jìn)步，以及造影器械和造影劑的不斷改進(jìn)、更新，提高了輸卵管通暢性診斷的準(zhǔn)確率，副作用降低。文獻(xiàn)報道，子宮輸卵管造影與宮腹腔鏡檢查評價輸卵管通暢性的符合率為46%~90%，其差異可能與病種選擇、兩種檢查相隔的時間、檢查技術(shù)及對檢查結(jié)果的解釋不同有關(guān)[5]。但子宮輸卵管造影也有其不可忽視的弊端，部分不孕患者存在對造影劑過敏的現(xiàn)象，嚴(yán)重者可引起碘油栓塞等并發(fā)癥[6]。診斷過程中因無法辨別輸卵管痙攣，從而造成假陽性率提高，且在操作過程中，球囊大小的不合適亦可提高診斷的假陽性率。因操作中無麻醉，整個過程中患者可感知痛苦，間接加重了不孕患者的心理負(fù)擔(dān)[7]。在子宮輸卵管造影對子宮輸卵管以外的盆腔病變信息不能得到有效收集，患者的不孕原因很難得到全面掌握，加大了子宮輸卵管造影在不孕癥輸卵管診斷中的局限性[8]。宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)是一項新型技術(shù)，其指的是在宮腔鏡作用下，快速、有效在輸卵管中插入導(dǎo)管以便于進(jìn)行通液術(shù)處理，同時在腹腔鏡作用下觀察其通常情況，其檢查與治療可同時進(jìn)行。相關(guān)研究顯示，宮腹腔鏡手術(shù)是診斷輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，可有效彌補(bǔ)子宮輸卵管造影假陽性率高的缺陷，且可以收集到患者的盆腔內(nèi)部情況，進(jìn)一步為不孕癥的原因分析提供更為全面的數(shù)據(jù)。手術(shù)的切口較小，一般情況下約為0.3cm，對患者身體損傷小，且術(shù)后疤痕小，美觀性更好；手術(shù)操作在宮腹腔鏡輔助下完成，術(shù)野清晰，對盆腔干擾小，且紗布、縫線等物品并未與組織直接接觸，所以術(shù)后腹腔粘連更少；并且手術(shù)在全麻過程中進(jìn)行，有效緩解了患者的疼痛，減輕心理負(fù)擔(dān)[9]?？梢园l(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)具有術(shù)后康復(fù)快、住院時間少、診斷與治療雙向進(jìn)行、盆腔粘連少等多種有點，臨床應(yīng)用效果良好。一般情況下，為保證診斷與治療的效果，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、梅毒反應(yīng)、血糖等常規(guī)檢測，保證患者身體符合手術(shù)條件，提高手術(shù)安全性。需要注意的是，宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù)診斷成本高昂，且對于患者為有創(chuàng)操作，所以一般不作為評估輸卵管通暢情況的首選檢查[10]。所以在臨床診斷時，醫(yī)生應(yīng)綜合考慮患者病情、身體、心理以及家庭背景等多種方式合理選擇診斷方式，以使得患者獲得更為舒適的就醫(yī)服務(wù)。

綜上所述，宮腹腔鏡手術(shù)可彌補(bǔ)子宮輸卵管造影的不足，提高診斷的準(zhǔn)確率，可全面掌握不孕患者的盆腔情況。二者結(jié)合可以更全面有效收集患者輸卵管的信息，精準(zhǔn)判斷其通暢性，為不孕癥患者提供更加明確的指導(dǎo)方向。