章劍云，肖雨雄，劉純鋼，單菲菲，李 琳，劉慧敏

（韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院超聲科 廣東 韶關(guān) 512026）

對于無法進(jìn)行腎臟移植的患者，血液透析治療目前在臨床上屬于最佳姑息治療方法。血管通路是延長血液透析患者的生命期限的保障，而在進(jìn)行維持血液透析治療時(shí)，自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）已經(jīng)成為其中其中最為重要的血管通路；有研究顯示，自動內(nèi)瘺與血液透析患者的透析質(zhì)量有著非常密切的關(guān)系，它具有①較長的使用壽命；②發(fā)生并發(fā)癥的幾率比較少等優(yōu)勢，是進(jìn)行持續(xù)性血液透析治療時(shí)，臨床中首先選擇的血管通路[1]。但是，有相關(guān)的臨床實(shí)踐顯示，有少部分進(jìn)行血液透析治療患者的自動體靜脈內(nèi)瘺瘺口以及靜脈端有狹窄、血栓形成的情況存在，從而對患者的血液透析血流量造成影響。彩超檢查則具有①應(yīng)用范圍廣泛；②操作簡單；③可重復(fù)性使用等優(yōu)點(diǎn)，還可在彩超下直接觀察顯示的血管結(jié)構(gòu)、血流特征。采用彩超進(jìn)行檢查，不僅能夠明確患者的血流情況，還能幫助臨床醫(yī)師為患者選擇正確的吻合血管；并且還能有效的提高內(nèi)瘺術(shù)的成功幾率。此外，術(shù)后對患者采用彩超進(jìn)行檢查，能夠觀察到患者內(nèi)瘺吻合口的暢通情況，了解患者是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，本文主要將我院2018年1月—2020年3月在我院接受慢性血液透析治療，并同時(shí)進(jìn)行動靜脈造瘺患為研究對象，均采用超聲檢查，對其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究中選擇在我院接受慢性血液透析治療，并同時(shí)進(jìn)行動靜脈造瘺患為研究對象，共645例，選取的時(shí)間段為2018年1月—2020年3月，給予所有研究對象超聲檢查，其中男性患者313例，女性患者332例；年齡20～90歲，平均（59.14±3.68）歲；動靜脈瘺的平均使用時(shí)間為（45.58±10.23）個月；原發(fā)疾?。?98例患者為慢性腎小球腎炎，164例患者為糖尿病腎病，91例患者為高血壓性腎病，64例患者為梗阻性腎病，多囊腎與狼瘡性腎炎患者各28例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為各種不同原因，而接受慢性血液透析者；（2）均為動靜脈造瘺，內(nèi)瘺為頭靜脈者；（3）橈動脈端-側(cè)吻合或端-端吻合者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多次進(jìn)行AVF造瘺者；（2）感染性疾病者；（3）伴有惡性腫瘤者；（4）先天性畸形者；（5）心、肝、腎功能不全者；（6）6個月內(nèi)發(fā)生腦卒中、心肌梗死者。

1.2 方法

具體操作操作方法如下：（1）①動靜脈瘺手術(shù)的部位，可選擇a.腕部、b.前臂；②手術(shù)方式為，端端吻合與端側(cè)吻合，在橈動脈、頭靜脈進(jìn)行，4周以后開始應(yīng)用造瘺術(shù)。（2）患者會就因?yàn)榻邮苎和肝鲋委?，持續(xù)減少體外的血流量，瘺口雜音消失或部位不適的患者，進(jìn)行彩超檢查[2]。（3）彩超檢查。①采用GE VividE95超聲診斷儀和GE VividE9，選用線陣探頭，頻率設(shè)置為5至11MHz,待患者靜息10分鐘左右后，采取仰臥體位，將造瘺側(cè)手臂充分暴露出來；②二維超聲探討使用頻率為7.5MHz，對患者的橈動脈、靜脈造瘺口與頭靜脈進(jìn)行觀察，主要觀察的內(nèi)容有a.管腔、b.管壁形態(tài)、c.回聲、d.相關(guān)徑線；③重點(diǎn)分析可能存在的斑塊部位、狹窄部位、數(shù)量以及形態(tài)；④在超聲下是對患者的靜脈瘺口血流情況進(jìn)行觀察，其觀察內(nèi)容包含血流方向、類型、速度、血流量。血流量=瘺口面積×血流峰值；在進(jìn)行測量的時(shí)候，注意調(diào)整控制入射角度，穩(wěn)定角度范圍為45至60°，對于需要保存測量值的患者，要測量2至3次，然后取平均值[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者動靜脈內(nèi)瘺與異常彩超的表現(xiàn)等相關(guān)情況。

狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①狹窄，吻合口內(nèi)徑小于2.5 mm；②靜脈端狹窄，頭靜脈內(nèi)徑＜3.00 mm，并且＞相鄰管狹窄50%以上。

2 結(jié)果

645例患者中，彩超下顯示：（1）頭靜脈狹窄107例（占16.5%），瘺口狹窄118例（占18.3%），動脈狹窄12例（占1.86%），頭靜血栓共146例（占22.6%），瘺口血栓共70例（占10.8%），引流動脈斑塊27例（占4.2%），靜脈擴(kuò)張40例（占6.2%）；彩超下表現(xiàn)為①血栓近端頭靜脈腔變寬；②管腔內(nèi)顯示扁平狀與半球形弱回聲；③加壓之后，病變未變形；④頭靜脈血流信號變?nèi)?。?）動靜脈瘺口狹窄：瘺口直徑，最短1.12mm，最長2.39mm，平均（2.12±0.19）mm；多普勒超聲下顯示：靜脈血流變細(xì)、消失。

3 討論

自體動靜脈瘺是進(jìn)行慢性血液透析治療患者的首選血管通路，具有壽命長、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，可在患者進(jìn)行血液透析的時(shí)候，提供持續(xù)且足量的血流。一般情況下，臨床上造瘺的首選途徑為，前壁橈動脈-頭靜脈吻合內(nèi)瘺，該技術(shù)已經(jīng)比較成熟且其成功率較高。而血液透析治療的臨床效果、患者的生存質(zhì)量與動靜脈瘺的血流量有著最直接關(guān)系。根據(jù)《透析結(jié)果質(zhì)量控制指南》中所提倡的采用自動體靜脈內(nèi)瘺透析，具有較長的壽命、發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)降低。但是，有相關(guān)的研究結(jié)果表示，有少部分患者存在動靜脈瘺失功情況，主要表現(xiàn)為動靜脈瘺成熟不了或是其血流量不夠充足；其中，造成動靜脈瘺無法提供足夠量的有效血液量最為常見的原因之一就是血栓、狹窄。同時(shí)，部分患者在進(jìn)行造瘺術(shù)后早期，狹窄可能會發(fā)生在動靜脈內(nèi)瘺未成熟前，從而導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺成熟時(shí)間延長[4]。因此，出現(xiàn)以上情況后，臨床應(yīng)快速采取措施，對患者進(jìn)行診斷，及時(shí)采取干預(yù)措施。

臨床上評價(jià)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)為DSA檢查，但該檢查費(fèi)用高、有創(chuàng)傷性、需應(yīng)用到典劑，對腎衰竭患者產(chǎn)生的毒副作用較大，且技術(shù)要求也比較高，從而導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制，無法將其作為常規(guī)檢查方式。雖螺旋CT、磁共振血管造影均可以檢查，卻因動脈靜瘺的解剖結(jié)構(gòu)、血流特征較為特殊，難以獲取較為滿意的圖像[5]。超聲檢查則可彌補(bǔ)上述中幾種檢查方式所存在的不足之處，對軟組織的分辨率極高，還能在動態(tài)的情況下觀察患者的①血管壁結(jié)構(gòu)；②管腔與血流特征，應(yīng)用多普勒技術(shù)之后，可以進(jìn)行量化分析；且該檢查方式具有操作簡單、重復(fù)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確的評估內(nèi)瘺閉塞、狹窄的情況，目前在臨床上已廣泛應(yīng)用。彩色多普勒超聲檢測不僅能夠快速判斷患者自體血管動靜脈內(nèi)瘺的好與壞，還能快速準(zhǔn)確的判斷患者吻合口狹窄、血栓等癥狀。超聲已經(jīng)在血液透析血管通路領(lǐng)域中，多用于①術(shù)前超聲引導(dǎo)中心靜脈穿刺管；②動靜脈內(nèi)瘺建立前血管條件評估；③術(shù)后血流量檢測；④發(fā)癥診斷治療方面，如超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺血管成形術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄的應(yīng)用，可獲得多層面豐富的聲學(xué)影像信息、與血流動力學(xué)參數(shù)，且其準(zhǔn)確性、敏感性與血管造影比較差異不大。動靜脈瘺在彩超下，正常的表現(xiàn)為橈動脈管腔變寬，血流速度加快，多普勒頻譜成像動脈血流頻譜。多普勒的頻譜會顯示為五彩鑲嵌型，動靜脈瘺口、頭靜脈、管壁、血流與血流量等情況能夠在彩超下直接顯示出來[6]。此外，造成血栓形成、血管狹窄的常見原因有①血管吻合口內(nèi)膜損傷；②管壁瘢痕與纖維化；③血流速減低；④血液高凝狀態(tài)等。本次研究中顯示動靜脈瘺口狹窄有118例，瘺口直徑：最短1.12mm，最長2.39mm，平均（2.12±0.19）mm，除了因血栓導(dǎo)致血管狹窄之外，血管壁瘢痕和纖維化也是造成瘺口狹窄的常見原因之一。

綜上所述，采用超聲對進(jìn)行血液透析治療患者，評估其動靜脈內(nèi)瘺血栓、狹窄情況，有利于為臨床治療提供有效、可靠的依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得進(jìn)一步深入研究。