李元浩 郭子瑗 邱 景 郭利華

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南昆明650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南昆明650021）

腫瘤惡液質(zhì)（cancer cachexia，CC）又稱腫瘤惡病質(zhì)，是由腫瘤間接效應(yīng)引起的一種復(fù)雜綜合征，多以食欲不振或食欲喪失、體重下降、低蛋白血癥、貧血、虛弱為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量以及放化療等治療方案的實施，延誤病情[1]。晚期腫瘤患者普遍存在惡液質(zhì)，惡液質(zhì)使機體免疫力低下，極易發(fā)生感染，并繼發(fā)多臟器功能衰竭。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和對癌癥患者生存質(zhì)量重視程度的提高，積極防控腫瘤惡液質(zhì)，在晚期腫瘤患者的姑息治療中具有重要意義。

基于國醫(yī)大師陸廣莘歸納的“循生生之道兮，助生生之氣；用生生之具兮，謀生生之效”這一核心思想[2]，我們認為“生生”之氣理論乃遵循天人相應(yīng)之理，用中醫(yī)藥培補人體正氣，如免疫療法一般，激發(fā)人體自愈、自調(diào)能力，故而腫瘤惡液質(zhì)的治療應(yīng)扶“生生”之氣，將顧護肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣貫穿治療始終，療效滿意。現(xiàn)將基于“生生”理論運用柴胡桂枝湯加減辨治腫瘤惡液質(zhì)之體會介紹如下，與同道分享。

1 理論探微——若要想補先開路，暢得生發(fā)助化生

“生生”之說源于《周易·系辭》：“生生之謂易”，“易”乃變也；“生生”，循環(huán)往復(fù)、生生不息之意?！吧敝畾?，從五行來講，包括木氣和土氣；從臟腑來講，包括肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣[3]?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳?！鄙L，循環(huán)往復(fù)意在其中，故取象比類木氣和肝膽生發(fā)之氣，此為其一；生生之氣，生生不息，源頭在后天之本脾胃化生的水谷精微，故取象比類土氣和脾胃化生之氣。

目前中醫(yī)藥在腫瘤惡液質(zhì)治療上，多從氣血陰陽俱虛證候表現(xiàn)入手，偏于用益氣養(yǎng)陰、健脾補腎、氣血雙補等補益之法，未兼顧濕、熱、瘀等虛實寒熱錯雜的復(fù)雜局面[4-5]。臨證發(fā)現(xiàn)，腫瘤惡液質(zhì)患者基礎(chǔ)條件不足，若單純補益，味厚之品滋膩礙胃，容易導(dǎo)致中焦腐熟飲食水谷功能失常，猶如死水一潭，呈現(xiàn)“越補越虛”的惡性循環(huán)；若祛濕清熱、活血化瘀一味祛邪，患者往往正虛而不耐，顧此失彼，得不償失。對于此類紛繁復(fù)雜見癥，《內(nèi)經(jīng)》明言：“陰陽形氣俱不足，勿取之以針，而調(diào)以甘藥?！笨芍^知其要者，一言而終！陰陽氣血俱虛伴見形體消瘦之人，因本源不足，故不宜用針法調(diào)動氣血，而改用甘溫之清補，恢復(fù)機體供給功能。自是，仲景設(shè)甘溫之“建中法”治療虛勞，清朝著名溫病學(xué)家葉天士倡“虛勞者，多服有益”，善用小柴胡湯和小建中湯治療虛損性疾病。中醫(yī)治療腫瘤惡液質(zhì)應(yīng)有大局意識，方選柴胡桂枝湯統(tǒng)攝全局，兼證加減可進可退、可攻可守，其自在機杼，宛如大雪無痕，潛移默化，獨具“生生”之靈機活法。

2 臨床思辨——小柴胡湯氣機調(diào)，陰陽不和桂枝妙

柴胡桂枝湯，源于醫(yī)圣張仲景?！秱摗返?46條：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！彼幬锝M成為：桂枝、黃芩（各一兩半），芍藥（一兩半），人參（一兩半），甘草（一兩，炙），半夏（二合半，洗），大棗（六枚，擘），生姜（一兩半，切），柴胡（四兩），用于治療太陽少陽合病。

小柴胡湯扶正祛邪，表里同治，寒溫并用，升降同調(diào)。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜祛邪，又有甘草、大棗、人參之補益扶正，是扶正祛邪共用；柴胡為治療少陽要藥，可疏暢氣機、升發(fā)陽氣、達表透邪；黃芩可清肺胃肝膽之熱，主降，加之半夏燥濕行津，乃表里同治也；柴胡、黃芩之涼以清解氣郁之熱，佐辛溫之半夏、生姜，是寒溫并用也；柴胡主升，黃芩主降，一升一降，一氣周流也[6]。腫瘤惡液質(zhì)患者免疫力低下，極易感染，由于正邪的交爭，會出現(xiàn)食欲不振、發(fā)熱、嘔吐、咳嗽等轉(zhuǎn)變，此較符合小柴胡湯的病機。

桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，甘溫養(yǎng)中。仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對于陰陽俱虛型虛勞，選用小建中湯治療，小建中湯乃桂枝湯倍芍藥加飴糖，更具甘溫之性。清代徐忠可[7]言：“桂枝湯外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！迸死诘萚8]指出腫瘤微環(huán)境的實質(zhì)是營衛(wèi)不和。在腫瘤的發(fā)展過程中，“痰”和“瘀”作為重要因素，其形成與“營衛(wèi)失調(diào)”互為因果，使正氣不斷消耗，臟腑虛衰，最終形成腫瘤惡液質(zhì)[9-10]。朱光海等[11]以“脾胃內(nèi)傷，百病由生”為理論基礎(chǔ)，通過分析從脾胃論治腫瘤的研究文獻、理論淵源、病因病機等指出顧護脾胃在腫瘤防治中的重要性。

以上可以看出，小柴胡湯和桂枝湯之合方柴胡桂枝湯，扶土之中不忘疏土，始終顧護脾胃化生之氣，疏而不峻，補而不滯，彰顯中庸之性、動態(tài)之妙。

3 學(xué)術(shù)求真——虛勞砥柱柴桂湯，整體舒養(yǎng)一氣流

3.1 寧靜致遠，源遠流長 古人用方，有“王道”與“霸道”之說。所謂“王道”，如丞相治理國家，欲速則不達，用藥量小勢緩，多治內(nèi)傷久病；所謂“霸道”，如大將退外來之?dāng)?，必爭分奪秒，用藥量大勢猛，多治外感急病。腫瘤惡液質(zhì)患者多呈氣血陰陽俱不足而兼有痰濕瘀阻滯，以柴胡桂枝湯為核心暢生發(fā)助化生，在恢復(fù)流暢氣機打開通道之后，從源頭哺育，非單用黃芪、鹿茸、人參、紫河車等“中流補水”可比。王道無近功，潤物細無聲。培育生生之氣，助人體正氣之恢復(fù)，是為“王道”之法，源遠流長，其功非一朝一夕。

3.2 著眼整體，一藥多用 柴胡桂枝湯具有抗抑郁、抗炎抗病毒、提高免疫、止痛、促進代謝、抗腫瘤等多方面作用[12-13]。腫瘤惡液質(zhì)患者食欲不振由多因素導(dǎo)致，孕激素作為一線用藥能明顯改善食欲不振，但不可避免地產(chǎn)生副作用，并且，由于社會—心理因素和炎癥因子、腫瘤本身的作用，不得不同時使用多種藥物，而加重患者的經(jīng)濟負擔(dān)。從抗擊新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）可以看出，臨床多學(xué)科協(xié)作（multiple disciplinary team，MDT）進行全方位的干預(yù)是提高感染患者療效的最佳策略，MDT模式即與中醫(yī)學(xué)“整體觀念”不謀而合，多學(xué)科的深層次含義在于不能把病患當(dāng)前局部疾病與身體割裂開看，而以多學(xué)科會診綜合康復(fù)、綜合治療為主。相關(guān)動物實驗和流行病學(xué)調(diào)查顯示，柴胡桂枝湯具有抗抑郁作用[14]。劉建麗等[15]通過觀察105例原發(fā)性肝癌患者的中醫(yī)證候分布發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期、Ⅱ期肝癌多以肝郁脾虛證為主，調(diào)肝補脾可作為主要治療法則，柴胡桂枝湯暢肝膽之生發(fā)，助脾胃之化生，較為應(yīng)景。

3.3 扶正祛邪，帶瘤生存 “帶瘤生存”理念為古今多數(shù)醫(yī)家所倡導(dǎo)，其核心是維持扶正與祛邪的平衡，而柴胡桂枝湯方中小柴胡湯通利三焦氣機以祛邪，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，陰陽雙補以扶正，通過調(diào)整二方劑量斡旋扶正與祛邪平衡點，元氣周而復(fù)始、循環(huán)往復(fù)通達周身，達“生生”之效，助“生生”之氣，長久為患者“續(xù)航”，在條件允許的情況下，可為下一步放化療、靶向治療等做準備。

4 驗案舉隅

王某，男，68歲。2019年7月17日初診。

主訴：乏力、消瘦伴食欲下降2個月。1年前診斷為左肺腺癌（T4N1M1a IV A期），化療6周期，基因檢測示：EGFR19DEL基因突變，遂開始同步口服靶向藥物吉非替尼片（250 mg，每日1次），服藥期間患者既往咳嗽咯痰、胸悶、乏力等不適癥狀改善，未見瘤體增大跡象。近2個月來患者食欲減退呈進行性加重，自覺飲食無味，如同嚼蠟，厭油葷，同時伴有腹部脹痛、胸悶、消瘦。曾于外院就診，診斷為：（1）左肺腺癌；（2）左肺動脈、左肺門周圍及縱隔內(nèi)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（3）大量心包積液；（4）腫瘤惡液質(zhì)?？紤]患者為靶向藥物耐藥發(fā)生快速進展，建議檢測T970M突變狀態(tài)（T970M陽性者，推薦奧希替尼或含鉑雙藥化療；T970M陰性者，推薦含鉑雙藥化療），予口服醋酸甲地孕酮片、心包穿刺等治療后胸悶、乏力、食欲不振改善，其后出現(xiàn)雙下肢深靜脈血栓和水腫，遂停服甲地孕酮片?；颊咭筮M行中醫(yī)治療，遂至中醫(yī)門診就診。刻下：精神萎靡，面色無華，少氣乏力，納差，全身重著，腹脹痛，陣發(fā)性干咳，無痰血，胸悶心悸，畏寒肢冷，腰膝酸軟，煩躁易怒，夜間口干、汗出，眠差，小便可，大便溏泄不調(diào)。舌淡苔白厚膩，脈沉細數(shù)。1年前患者體重保持在68～70 kg，近半年體重下降約10 kg。查體：一般狀態(tài)差，消瘦，慢性病面容，雙上肢肌肉組織少，雙下肢輕度凹陷性水腫，食欲視覺模擬評分法（VAS）評分（0～100分，分數(shù)越高表示食欲越好）：21分，Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分：40分。生化檢查提示：血清C反應(yīng)蛋白明顯增高，輕度貧血，血清白蛋白28 g/L。心臟超聲提示：大量心包積液，最大液深6.5 cm。西醫(yī)診斷：（1）左肺腺癌化療后靶向治療中，合并左肺動脈、左肺門周圍及縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移；（2）大量心包積液；（3）腫瘤惡液質(zhì)。中醫(yī)診斷：虛勞（陰陽兩虛，濕濁內(nèi)蘊證）。治則：燮理陰陽，利濕化濁。方擬柴胡桂枝湯合三仁加減。處方：

北柴胡15 g，桂枝15 g，黃芩15 g，法半夏15 g，白芍25 g，生姜10 g，大棗10 g，太子參20 g，炙甘草5 g，杜仲20 g，續(xù)斷10 g，杏仁10 g，豆蔻仁10 g，生薏苡仁15 g，生黃芪30 g，當(dāng)歸10 g。7劑。每日1劑，水煎分3次服。囑患者適當(dāng)高蛋白飲食。

7月24日二診：服藥后全身輕松，食欲增加，自感想吃肉類，精神好轉(zhuǎn)，腹脹痛消失，夜間胸悶心悸頻繁，白厚膩苔范圍較前縮小，脈象變化不大，食欲VAS評分：58分，KPS評分：50分。此病與方對應(yīng)，改桂枝為20 g、白芍10 g，繼予14劑，每日1劑，水煎分3次服。

8月7日三診：飲食明顯增加，與患病前相似，精神狀態(tài)改善，雙下肢水腫消退，畏寒肢冷、腰酸好轉(zhuǎn)，胸悶心悸偶作，舌苔薄白、中后部稍膩，脈沉弦按之減，食欲VAS評分：91分，KPS評分：70分。仍疏二診方14劑，煎服法同前。

8月底電話隨訪：患者服藥35劑后，精神食欲大有改善，于外院評估和檢查，T970M突變陽性，口服奧希替尼，并行心包灌注化療，目前規(guī)律至門診就診。

按語：本案以少氣乏力、消瘦、精神萎靡、納差等虛損癥狀為主，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”范疇，兼有全身重著、腹脹、胸悶、苔白厚膩等濕濁彌漫三焦見癥，辨為陰陽兩虛、濕濁內(nèi)蘊證，方選柴胡桂枝湯合三仁加減。方中北柴胡、黃芩、法半夏、生姜、大棗、太子參疏瀹三焦氣機，令濕濁有出路；桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、生黃芪、當(dāng)歸實為桂枝湯合當(dāng)歸補血湯，共補氣血陰陽，令正氣充足；杏仁、豆蔻仁、生薏苡仁為三仁湯中之要藥，宣上暢中利下，使?jié)駶嵊型寺?，助補而不滯，令補有進路；杜仲、續(xù)斷對癥治療腰酸。二診患者藥后輕松，食欲增加，腹脹減輕，此為藥已中的，但胸悶心悸加重，思仲景曾言“太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”“……設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”，故減輕陰柔之白芍用量，再加重桂枝用量，仿桂枝甘草湯溫陽定悸。三診之后諸癥減輕。

患者伴隨癥狀繁多，從病因看，當(dāng)屬腫瘤對人體正氣進行消耗，再加之化療等致使元氣大傷，繼而三焦氣化不利，濕濁內(nèi)蘊；從病位看，涉及心、脾、胃、腎、肝、肺；從病性看，屬虛實夾雜，氣血陰陽俱不足。從現(xiàn)癥來看，單純治以甘溫補益則顯壅塞，淡滲祛濕則正虛不耐，結(jié)合“生生”理論，此證當(dāng)扶正祛邪共用以求兩全。腫瘤惡液質(zhì)患者若見膩苔，不可一味淡滲利濕，不少患者為“正虛不能化苔”。前后治療歷時1個月，用柴胡桂枝湯扶生生之氣，培補生化之源，黃芪、當(dāng)歸實為當(dāng)歸補血湯，用以急補氣血之不足，杜仲、續(xù)斷補肝腎、強筋骨，三仁分消濕濁。全方補而不膩、攻而不峻，終護后天中焦之周全，略事培補，日漸復(fù)元。

5 小結(jié)

惡液質(zhì)是以食欲不振、非自愿主觀體重丟失、疲乏、貧血等為主要癥狀的嚴重臨床癥候群，其發(fā)病機制十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明。西醫(yī)通過綜合治療多能在短期內(nèi)改善患者癥狀，但多因副作用或其他因素而缺乏長遠療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過手術(shù)、放化療、靶向或免疫治療在近期療效上占絕對優(yōu)勢，而在長期帶瘤生存、延長生存期和提高生活質(zhì)量的遠期療效上，中醫(yī)藥更具有明顯優(yōu)勢?？偨Y(jié)前賢經(jīng)驗并不斷深化對惡液質(zhì)的認識，根據(jù)“生生”理論，運用柴胡桂枝湯加減從肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣入手扶正祛邪，最大限度減少正氣消耗并進行源頭培育，為腫瘤惡液質(zhì)患者贏取更多時間。若能將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)孕激素類作為“中流補水”之近期目標，中醫(yī)柴胡桂枝湯加減作為源頭培育之長遠目標，發(fā)揮中醫(yī)整體觀優(yōu)勢，此中西醫(yī)并重之治療方案不失為提高腫瘤惡液質(zhì)患者生活質(zhì)量、延長生命周期的又一途徑[16]。