朱詩琴 趙一鳴 劉新敏

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100053）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是臨床常見的生殖內(nèi)分泌紊亂性疾病。高雄激素血癥作為其最主要的臨床特征之一，在中國PCOS患者中發(fā)生率高達(dá)88%[1]。雄激素過高不僅引起患者多毛、痤瘡、脫發(fā)等臨床表現(xiàn)[2]，也會影響卵泡的正常發(fā)育，導(dǎo)致稀發(fā)排卵或無排卵，從而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，甚至無排卵性不孕[3]。降低雄激素治療是PCOS促排卵前的基礎(chǔ)治療之一。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，PCOS高雄激素血癥與“火”有關(guān)，運(yùn)用純中藥從“火”論治取得了較好的臨床療效。現(xiàn)總結(jié)治療PCOS高雄激素血癥的八種治法，即“降雄”八法如下。

1 滋腎瀉火法

滋腎瀉火法用于治療腎虛火旺型PCOS高雄激素血癥。腎虛火旺型是最常見的證型之一[4]，癥見：月經(jīng)后錯，經(jīng)期腰酸，脫發(fā)，面紅，痤瘡（下巴多見），形體適中或偏瘦，舌紅苔少，脈沉細(xì)。治以滋腎瀉火，方用知柏地黃湯加減。知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》，由知母、黃柏、熟地、山藥、山萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉組成，是滋陰降火的代表方劑。其中，知母味辛、甘，性寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，能滋腎陰、泄腎火，去火可以存陰；黃柏，味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，能制膀胱、命門陰中之火。二者配伍，取金水相生之義，共奏滋陰瀉火妙效。以上方為基礎(chǔ)方加菟絲子滋補(bǔ)腎精，加淫羊藿溫腎壯陽，治療腎陰虛火旺證PCOS高雄激素血癥，能顯著降低患者的血清睪酮水平，并能在一定程度上促進(jìn)患者恢復(fù)自發(fā)排卵[5]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃柏-知母藥對可通過抑制雄激素受體的表達(dá)以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)[6]。

2 清肝瀉火法

清肝瀉火法用于治療肝火旺盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，性急易怒，大便溏，舌體胖、邊尖紅、苔少，脈細(xì)弦。治以清肝瀉火，方以丹梔逍遙散加減。其中，丹皮性微寒，味苦、辛，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱涼血、活血化瘀作用，清血分熱；梔子性寒，味苦，歸心、肺、三焦經(jīng)，具有瀉火除煩、清熱利濕涼血作用，清氣分熱。二者合用，氣血雙清。伍以柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血滋陰柔肝，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣。諸藥合用，肝脾同調(diào)，肝火得除，脾氣得健。吳春鳳等[7]用丹梔逍遙丸及梔子提取物京尼平苷治療PCOS肝郁火旺證大鼠模型，發(fā)現(xiàn)其能抑制卵巢組織中雄激素合成關(guān)鍵酶17β-羥甾脫氫酶（17β-HSD）的表達(dá)，推測丹梔逍遙丸和京尼平苷能夠改善卵巢源性高雄激素血癥，京尼平苷對治療卵巢源性高雄激素血癥起主要作用。

3 升陽散火法

升陽散火法用以治療脾熱內(nèi)蘊(yùn)型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，手心濕熱，身熱不揚(yáng)，反復(fù)口腔潰瘍或咽喉疼痛，舌體胖、苔白略厚，脈沉滑。治以升陽散火，方用升陽散火湯加減。該方出自李東垣的《脾胃論》，主治“男子?jì)D人四肢發(fā)熱、肌熱、筋痹熱、骨髓中熱，發(fā)困熱如燎，捫之烙手，此病多因血虛而得，或胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土，火郁則發(fā)之”，方中升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、柴胡、防風(fēng)皆為風(fēng)藥，“風(fēng)升生”，能助陽氣升發(fā)，火散則熱自除。其中，柴胡發(fā)散少陽之火，升麻發(fā)散太陰之火，葛根發(fā)散陽明之火，羌活發(fā)散太陽之火，防風(fēng)發(fā)散厥陰之火，獨(dú)活發(fā)散少陰之火，人參、炙甘草甘溫以補(bǔ)脾胃元?dú)?，芍藥養(yǎng)血斂陰，全方“補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其陰火”。

4 清胃瀉火法

清胃瀉火法用于治療胃熱熾盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，面紅多汗或飯后脘痞，早飽，食欲旺盛，大便溏，形體多肥胖，舌苔白膩，脈滑。治以清胃瀉火，前者為熱在陽明經(jīng)，方用白虎湯加減；后者為熱在陽明腑，方用半夏瀉心湯加減。白虎湯與半夏瀉心湯均出自《傷寒論》。白虎湯方中：石膏辛甘大寒，清陽明氣分之熱；知母苦甘性寒質(zhì)潤，能清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，助石膏清肺胃之熱；甘草、粳米養(yǎng)胃護(hù)津。四藥合用，共奏清熱生津、除煩止渴之功，面紅多汗患者多可用此。半夏瀉心湯方中：半夏辛溫，能消痞散結(jié)，和胃降逆；干姜溫中散寒，又助半夏醒脾健運(yùn)；黃連、黃芩苦寒瀉熱，與半夏、干姜配伍，辛開苦降，降逆開痞；大棗、人參、甘草健脾益氣和中。七藥相合，平調(diào)寒熱，散結(jié)消痞?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃連主要通過TNF信號通路及FoxO信號通路作用于PCOS高雄激素血癥[8]。劉晶等[9]研究發(fā)現(xiàn)，白虎湯加減方可有效降低金黃地鼠血清睪酮。

5 清瀉肺胃法

清瀉肺胃法用于治療肺胃熱型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，面紅，痤瘡，前胸?zé)岫嗪?，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈滑數(shù)。患者熱郁胸膈，前胸?zé)?，又有面紅、痤瘡之上焦火熱之象，此中上二焦邪熱熾盛之證，治以清上瀉下，以涼膈散加減。方中連翹、黃芩、山梔、薄荷、竹葉共疏上焦郁熱，大黃、芒硝瀉熱蕩滌，使熱從下焦而去。諸藥共奏瀉火通便、清上瀉下之功。

6 清瀉心火法

清瀉心火法用于治療心火亢盛型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，心煩易怒，入睡難，多夢易醒，舌質(zhì)暗紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。治以清瀉心火，方用黃連阿膠湯合百合知母湯加減。黃連阿膠湯源自《傷寒論》，治療“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥”，方中黃芩、黃連清心火，芍藥、阿膠、雞子黃補(bǔ)腎陰、滋腎水，待水火既濟(jì)，心腎相交，陽可入陰，諸證可愈。百合知母湯出自《金匱要略》，治療“百合病，發(fā)汗后者”。方中百合味甘，性微寒，歸心、肺經(jīng)，能清心潤肺，鎮(zhèn)靜安神；知母味苦，性甘寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，能滋陰清熱，潤燥除煩。二者配伍，滋養(yǎng)心肺，清熱養(yǎng)陰。

7 溫下清上法

溫下清上法用于治療上熱下寒型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，有血塊，小腹涼或腰涼，痤瘡，心煩，舌質(zhì)暗、苔薄白，脈沉弦。治以溫下清上，方用烏梅丸或溫經(jīng)湯加減。烏梅丸為張仲景治療厥陰病寒熱錯雜證之主方，方中：烏梅味酸、澀，性平，歸肝、脾、肺、大腸經(jīng)，其作為君藥可斂肝瀉肝，使藥力達(dá)于厥陰經(jīng)[10]；細(xì)辛、附子、桂枝、干姜、蜀椒溫補(bǔ)脾腎陽氣，散下焦之寒；黃連、黃柏苦寒泄熱，作用于中下焦，蘊(yùn)“釜底抽薪”之義，清上焦相火；人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血。諸藥合用，寒熱并用，溫下清上。筆者常以此方加減治療寒熱錯雜且熱在氣分之證。溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，主證為沖任虛寒夾有瘀血，方中：吳茱萸、生姜、桂枝溫經(jīng)散寒通脈；阿膠、川芎、當(dāng)歸、芍藥、丹皮養(yǎng)血活血，化瘀通經(jīng)；人參、甘草益氣和中；半夏降逆；麥冬養(yǎng)陰。筆者常以此方加減治療下焦寒凝血瘀、瘀而化熱、熱在血分者。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯可以通過改善卵巢組織的血液供應(yīng)，促進(jìn)卵巢發(fā)育，從而調(diào)節(jié)性激素水平使其趨于正常[11]?？碌さ萚12]以溫經(jīng)湯加減治療宮寒血瘀型青春期后痤瘡療效顯著，能有效降低血清睪酮水平，推斷其作用機(jī)制可能與拮抗雄激素受體或雄激素相關(guān)代謝途徑等有關(guān)。

8 清熱祛濕法

清熱祛濕法用于治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型PCOS高雄激素血癥，癥見：月經(jīng)后錯，白帶量多或色黃，舌苔白厚膩或黃厚膩，脈弦滑。治以清熱祛濕，方用三仁湯或四妙散加減。三仁湯出自《溫病條辨》，主治濕阻三焦之證。方中“三仁”為君：杏仁苦辛，善入肺經(jīng)，調(diào)暢肺氣，功善“宣上”；白蔻仁芳香苦辛，行氣化濕，功可“暢中”；薏苡仁淡滲利濕，功能“滲下”?；⑼ú?、竹葉甘淡，可助通利下焦，且助薏苡仁引濕熱下行；半夏、厚樸行氣化濕除痞，助白蔻仁和胃暢中。諸藥合用，調(diào)暢三焦氣機(jī)，通調(diào)水道，使?jié)駸釓娜狗窒T癥自解。四妙散主治濕熱下注證，方中：黃柏苦寒，歸膀胱經(jīng)、腎經(jīng)，苦能燥濕，寒能勝濕，清下焦?jié)駸幔簧n術(shù)辛苦而溫，為燥濕健脾之要藥；生薏苡仁健脾除濕；牛膝引藥力直達(dá)下焦，能補(bǔ)腎壯骨，利尿通淋。四藥共奏清利下焦?jié)駸嶂А?/p>

9 驗(yàn)案舉隅

9.1 三仁湯加減治療月經(jīng)后期（濕熱內(nèi)蘊(yùn)）案

李某，女，28歲。2019年7月30日初診。

主訴：月經(jīng)后錯9年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，9年前參加工作后月經(jīng)周期2～6月，經(jīng)期4～5 d，量少，色暗，少許血塊，輕微腰酸。曾服中藥、黃體酮及炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35）治療，療效不顯。近1年共行經(jīng)5次。末次月經(jīng)2019年7月19日來潮（服黃體酮膠丸），量中等，色深紅，有血塊，小腹輕微墜痛，腰酸。刻下：多毛，愛生悶氣，大便正常，舌體胖、邊苔剝脫、苔滿布，脈弦。孕0產(chǎn)0，未避孕未孕1年。2019年5月24日查女性激素：雌二醇（E2）35 pg/mL，卵泡生成素（FSH）4.5 mIU/mL，促黃體生成素（LH）10.42 mIU/mL，孕酮（P）1.48 ng/mL，睪酮（T）0.58 ng/mL↑，催乳素（PRL）11.44 ng/mL。2019年6月1日查B超：子宮大小4.3 cm×4.6 cm×3.9 cm，內(nèi)膜厚約0.76 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）。治以清熱祛濕，予三仁湯加減。處方：

杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏苡仁30 g，滑石15 g，生甘草10 g，厚樸15 g，淡竹葉10 g，清半夏9 g，藿香12 g，茯苓30 g，澤蘭15 g，郁金15 g。28劑。水煎服，每日1劑。

9月9日二診：患者于9月1日月經(jīng)來潮，月經(jīng)量中，月經(jīng)色、質(zhì)均較前好轉(zhuǎn)，腰酸，小腹墜痛消失?？滔拢憾嗝?，情緒可，大便正常。9月4日復(fù)查女性激素：E238 pg/mL，F(xiàn)SH 5.4 mIU/mL，LH 5.1 mIU/mL，P＜0.1 ng/mL，PRL 10.97 ng/mL，T 0.46 ng/mL，T值降至正常。

按：患者平素愛生悶氣，形體多毛，舌體胖，邊苔剝脫，苔滿布，結(jié)合患者初診時(shí)末次月經(jīng)情況，其經(jīng)色深紅，伴腰酸，小腹輕微墜痛，提示內(nèi)蘊(yùn)之濕郁而化熱。內(nèi)濕阻礙氣血津液化生，故月經(jīng)不至；血行不暢致血瘀形成，故患者經(jīng)行有血塊。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，以三仁湯加減。方中以三仁湯調(diào)暢三焦氣機(jī)、清熱燥濕，加藿香、茯苓增強(qiáng)其化濕健脾之效，加澤蘭活血化瘀，郁金開郁行氣，故二診時(shí)月經(jīng)來潮，血塊減少，情緒好轉(zhuǎn)，血清睪酮降至正常。

9.2 知柏地黃湯加減治療月經(jīng)后期（肝腎陰虛火旺）案

華某，女，29歲。2018年7月16日初診。

主訴：月經(jīng)后錯1年?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，1年前生產(chǎn)后無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)周期35～40 d，經(jīng)期6～7 d，量中等，色深紅，有血塊，經(jīng)前乳房脹，經(jīng)期小腹脹。末次月經(jīng)2018年7月4日來潮（服黃體酮膠丸），近1月余陰道不規(guī)則出血?？滔拢盒约币着榫w緊張，疲勞乏力，面紅，痤瘡，食欲旺盛，口干喜飲，外陰潮濕，陰道干澀，性欲淡漠，大便可，舌體胖、舌苔薄白，脈弦數(shù)。孕1產(chǎn)1。行婦科檢查：外陰、陰道正常，宮頸輕度糜爛，宮口見白帶夾血絲，子宮平位，質(zhì)中，常大，活動度可，無壓痛，雙側(cè)附件未捫及異常。7月5日于廣安門醫(yī)院查女性激素：E255 pg/mL，F(xiàn)SH 4.3 mIU/mL，LH 10.95 mIU/mL，P 1.12 ng/mL，T 0.66 ng/mL↑，PRL 4.42 ng/mL↓，雄烯二酮（A）20.0 nmol/L↑，硫酸去氫表雄酮（D）12.9 μmol/L↑。7月16日查子宮大小：4.1 cm×4.1 cm×3.6 cm，內(nèi)膜厚約0.62 cm，雙側(cè)卵巢多囊樣變。西醫(yī)診斷：PCOS。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（肝腎陰虛火旺證）。治以滋陰瀉火，予知柏地黃湯加減。處方：

知母30 g，黃柏30 g，生地30 g，菟絲子30 g，淫羊藿30 g。28劑。水煎服，每日1劑。另囑患者測基礎(chǔ)體溫。

8月14日二診：患者于8月13日查激素示：E2121 pg/mL，F(xiàn)SH 1.4 mIU/mL，LH 2.16 mIU/mL，P 3.04 ng/mL，T 0.46 ng/mL，PRL 5.86 ng/mL，A 11.3 nmol/L，D 11.0 μmol/L，血清睪酮降至正常?；颊呋A(chǔ)體溫高溫9 d，目前無不適，僅易疲勞，納可，眠安，大便正常。舌體胖、苔薄白，脈弦右細(xì)。予四君子湯加減。處方：黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓30 g，甘草10 g，升麻6 g，枳殼12 g，厚樸12 g，杜仲15 g，益母草20 g。7劑。水煎服，每日1劑。

按：患者因“月經(jīng)后錯1年”前來就診，B超示雙側(cè)卵巢多囊樣變，女性激素T 0.66 ng/mL↑，西醫(yī)診斷為PCOS，中醫(yī)診斷為月經(jīng)后錯。結(jié)合患者舌脈癥辨證為肝腎陰虛火旺證，肝腎同源，二者往往互相影響，盛則同盛，衰則同衰，且“女子以肝為先天”“經(jīng)水出諸腎”，二臟對女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均有重要影響。肝腎陰虛，精虧血少，故天癸不能按期而至，血海不能按時(shí)滿溢；腎主生殖，腎藏精，腎陰不足影響其正常功能，故患者陰道干澀、性欲淡漠；腎陰虧虛，虛火內(nèi)生，與陽氣相搏，損傷陰絡(luò)，沖任不固，故患者近1月余陰道不規(guī)則流血；肝腎陰虛火旺，故患者性急易怒、面紅、食欲旺盛、口干喜飲、月經(jīng)色深紅、脈弦數(shù)。治以滋陰瀉火，方以知柏地黃湯加減，以知母、黃柏滋陰瀉火，生地清熱瀉火，菟絲子、淫羊藿益腎填精。二診時(shí)患者虛火已去，諸癥消失，僅易疲勞，血清睪酮降至正常，辨證屬脾氣虛證，故以四君子湯加減健脾益氣以善后。