孫玄靜 張秀勝

（徐州市中醫(yī)院，江蘇徐州221000）

慢性腎小球腎炎（以下簡稱慢性腎炎）包括各種原發(fā)性及繼發(fā)性腎小球疾病，以水腫、蛋白尿、血尿、高血壓為主要臨床表現(xiàn)，可慢性進展，最終發(fā)展為終末期腎病。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程綿長，病機復(fù)雜，復(fù)發(fā)率高。西醫(yī)主要采取控制血壓，使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、激素及免疫抑制劑等藥物控制病情。然長期應(yīng)用激素，部分患者可發(fā)生激素依賴、撤減困難，從而出現(xiàn)庫欣綜合征面容、骨質(zhì)疏松、代謝性疾病等不良反應(yīng)；長期使用免疫抑制劑可能出現(xiàn)機會性感染增加、肝功能損傷、誘發(fā)腫瘤等一系列不良反應(yīng)。而中醫(yī)在減少蛋白尿、改善臨床癥狀、減輕西藥的不良反應(yīng)方面均具有一定優(yōu)勢。

本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“腰痛”“虛勞”“尿血”等范疇。大多數(shù)醫(yī)家認為本病為本虛標實證，本虛主要表現(xiàn)為腎、脾、肺的虛損，而以腎虛最為明顯，標實主要為濕熱瘀血等[1]。脾居中焦，為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸皆賴其所養(yǎng)，主運化水液，與腎之先天之本互相為用。脾屬土，腎屬水，水惟畏土，其制在脾。李東垣所謂：“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力，是為骨蝕?！惫P者臨床從脾論治此病，取效滿意，介紹如下。

1 脾土虛衰是慢性腎炎發(fā)病的核心病機

脾胃被稱為“中土”，醫(yī)圣仲景云“四季脾旺不受邪”，《素問·玉機真臟論》提出“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”。脾胃共居中焦，為后天之本，氣血生化之源，脾胃互為表里，一納一化，一升一降，燥濕相濟，而成中氣，共同完成水谷的受納功能。李中梓在《醫(yī)宗必讀·卷一》中曰：“夫脾具土德，脾安則土為金母，金實水源。土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”均指出脾腎功能相互影響，而脾土占據(jù)主導(dǎo)地位。脾胃功能旺盛，則五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)，水歸其位；脾胃衰敗，則痰、濕、飲病理產(chǎn)物叢生。《嚴氏濟生方·水腫門》說“水腫為病，皆因真陽怯少，勞傷脾胃，脾胃既寒，積寒化水”，治療上“先實脾土，后溫腎水”，把脾胃虛寒作為病機的主要矛盾，實脾飲命名取義也在乎此。張仲景治療“四水”而創(chuàng)立的名方越婢加術(shù)湯、防己黃芪湯中無一不含有健脾利水之中藥，可見脾在本病中的重要性。文玉敏等[2]運用數(shù)據(jù)挖掘的方法分析糖尿病腎病中藥組成特點，發(fā)現(xiàn)治療糖尿病腎病的中藥中出現(xiàn)頻率最高的是具有健脾益氣固表功效的黃芪，而山藥和茯苓出現(xiàn)的頻率也高達30%以上。故筆者認為脾土虛衰是慢性腎炎發(fā)病的核心要素。

1.1 脾與蛋白尿的關(guān)系 蛋白尿類似于中醫(yī)學(xué)“精微物質(zhì)”“精氣”等概念。脾居中焦，為水谷精微氣化升降之樞紐，脾胃受損，氣血生化無源，中焦氣虛甚或氣陷，清陽不升，濁陰不降，水谷不歸正化而出現(xiàn)蛋白尿，所謂“中氣不足，溲便為之變”。 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄。”由此觀之，脾虛可導(dǎo)致蛋白尿的產(chǎn)生。

1.2 脾與水腫的關(guān)系 《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！睆埦霸繹3]云：“脾虛則土不制水而反克?！敝斓は疲骸捌⑻摬荒苤扑??！逼⒅鬟\化，有布散水精的功能，腎為主水之臟，而脾為制水之臟，脾陽被困，脾氣受損，上不能輸精以養(yǎng)肺，反為痰飲而干肺，下不能助腎以制水，水寒之氣反傷腎陽，由此必致水液內(nèi)停中焦，流溢各處，波及五臟，乃成水腫。

1.3 脾與血尿的關(guān)系 脾主統(tǒng)血，即脾有統(tǒng)攝血液行于脈管之中的功能，防止血溢脈外。若脾虛則中氣不足，統(tǒng)血無權(quán)，血隨氣陷，不循常道，離經(jīng)妄行則可見溺血。清代李用粹在《證治匯補·血證》中指出：“凡血證有脾虛者，當(dāng)先補脾，以統(tǒng)其血。”《醫(yī)學(xué)入門》對于血證的善后，十分強調(diào)脾胃的重要性，謂“血病每以胃藥收功，胃氣一復(fù)，其血自止”。

2 健脾是慢性腎炎基本的治療原則

脾居中焦主運化，有運輸水谷精微、升清降濁之功能。近代醫(yī)家大多認為濕熱及瘀血既是致病因素又是病理產(chǎn)物，是慢性腎炎的重要標證。若脾虛不運，則水谷精微不歸正化，聚而為痰飲瘀血，補腎養(yǎng)陰之品大多滋膩礙胃，若脾胃虛弱，則虛不受補，不能化生精微而轉(zhuǎn)為濕濁，精微不攝而下陷，故固護中氣是治療腎病之本。時振聲認為健脾法為治水腫之正法[4]，國醫(yī)大師鄒燕勤常說“補腎必健脾”，“得胃氣則生，無胃氣則死”[5]，故脾胃功能盛衰為腎臟病變進退之樞機，補腎需用調(diào)脾胃藥物，脾胃調(diào)和，病邪易退。臨證具體用藥體會如下：

2.1 補氣健脾 腎炎日久，脾病以氣虛證候為常見，常用參、芪類補氣藥。重用生黃芪60～120 g，黨參30～60 g，與白術(shù)相須為用，脾氣旺，上源清則下源暢，腎病自已。

2.2 溫養(yǎng)脾胃 中焦脾胃喜溫惡寒，多虛寒為病，脾之健運，重在脾陽，故李東垣《脾胃論》[6]指出：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生。”張仲景提出以“溫藥和之”為痰飲治療原則，筆者常在健脾的基礎(chǔ)上加制附子10 g升舉脾之陽氣。

2.3 疏肝醒脾 脾失健運，往往影響氣機的升降，出現(xiàn)腹脹、納少等脾氣壅阻之證。反之，《內(nèi)經(jīng)》云：“東方肝木為生生之氣，肝郁則害脾?！备问l達，木橫乘土或木不疏土，均可影響脾胃功能。故在治療中，應(yīng)配合使用理氣消導(dǎo)法，在補氣的同時宜加半夏、砂仁、香附、莪術(shù)、焦三仙等疏肝行氣消導(dǎo)之品。

筆者基于以上治則，臨證常以自擬升清健脾方化裁論治慢性腎炎，療效確切。藥用：生黃芪15 g，黨參15 g，炒蒼白術(shù)（各）15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，制附子10 g，木香6 g，每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，酌加制香附12 g、郁金12 g；飲食化積，釀生痰濕，酌加焦三仙（各）10 g；脾失健運，水濕不化，酌加蒼術(shù)15 g、山藥20 g、澤瀉10 g、砂仁8 g；津液不布，煉液成痰，酌加石菖蒲12 g、陳皮12 g、生姜8 g；瘀水互結(jié)，酌加莪術(shù)10 g。

3 健脾疏肝舒筋是鞏固慢性腎炎療效的關(guān)鍵

3.1 健脾飲食，補益氣血 飲食忌暴飲暴食、饑飽不均，以清淡易消化食物為宜，避免辛辣生冷、醇酒厚味，可食用枸杞子、山藥等健脾食物，以充氣血生化之源，補益氣血。《素問·痹論》言：“飲食自倍，胃腸乃傷”，《素問·臟氣法時論》中有言：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補精益氣?！?/p>

3.2 疏肝健脾，調(diào)暢情志 中醫(yī)非常重視精神情志對人體的作用。《素問·上古天真論》強調(diào)“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”。腎病遷延不愈，大部分患者恐慌疾病進展為終末期腎病，故臨床上我們注意到腎病患者思慮過重、郁郁寡歡，這些都是肝郁的表現(xiàn)，以疏肝解郁、調(diào)暢情志為主?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》與《素問·五運行大論》均提及“思傷脾”，過度思慮則會暗耗氣血，加重中土羸弱。筆者倡導(dǎo)健脾疏肝，囑患者保持樂觀情緒，避免過度緊張，減少不良精神刺激，若能控制住內(nèi)心的不安定感，則陰陽和合、百病不生矣。

3.3 健脾舒筋，適當(dāng)運動 孫思邈在《備急千金要方·道林養(yǎng)性》中言：“養(yǎng)生之道，常欲小勞，但莫大疲及強所不能堪耳?！眲屿o結(jié)合，不妄勞作，以中等強度的有氧運動為宜。現(xiàn)代科學(xué)研究證實，太極拳、八段錦、氣功等亦是很好的運動方式，能夠保養(yǎng)正氣，益氣健脾，振奮脾陽，舒筋活絡(luò)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 驗案舉隅

趙某，男，42歲。2018年6月11日初診。

因體檢發(fā)現(xiàn)蛋白尿13 d入院。精神一般，面色無華，周身乏力，下肢浮腫，失眠，納差，尿頻，大便尚調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細。尿常規(guī)：蛋白+++，隱血+++，紅細胞計數(shù)35個/μL，白細胞計數(shù)11個/μL。腎功能：肌 酐123.9 μmol/L，尿酸444 μmol/L?？崭?血 糖5.19 mmol/L。24 h尿 蛋 白 定 量1.39 g。腎穿刺提示IgA腎病（早期硬化型）；牛津分型（M1 E0 S1 T1 C1）。腎臟病理提示腎小球硬化較多，有新月體形成。診斷：慢性腎小球腎炎。予口服潑尼松60 mg，每日1次；環(huán)磷酰胺0.6 g，每半月1次，靜脈滴注。中醫(yī)證屬脾腎虧虛、氣血兩虛。治以健脾補腎、益氣養(yǎng)血。予自擬升清健脾方加減，處方：

生黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，茯苓15 g，遠志10 g，酸棗仁10 g，炮附子20 g，木香6 g，龍眼肉10 g，香附10 g，莪術(shù)10 g，焦三仙（各）10 g，補骨脂10 g，枸杞子10 g，仙茅10 g，杜仲10 g。每日1劑，水煎取100 mL，早晚飯后半小時溫服，連服28劑。

復(fù)診（2018年7月9日）：藥后患者乏力、納差癥狀改善，仍感夜寐欠安，偶感心煩，乃脾虛肝郁、心神失養(yǎng)，故加茯神15 g健脾安神，郁金10 g疏肝醒脾。煎服法同上，14劑。每周減少潑尼松5 mg，環(huán)磷酰胺繼續(xù)靜滴。

三診（2018年7月23日）：藥后患者諸癥緩解，唯訴尿頻，乃腎虛失固，故加淫羊藿10 g、菟絲子10 g補益肝腎，以固腎護先天之本。煎服法同上，15劑。潑尼松減成10 mg/d，2個月后停用，環(huán)磷酰胺3個月后停用，隨后膏方調(diào)護。隨訪至今，血肌酐控制在正常范圍，24 h尿蛋白定量在0.5 g之內(nèi)。

按語：本病系慢性腎炎，然中醫(yī)病證在脾。脾為營衛(wèi)氣血生化之源，脾虛難以統(tǒng)攝四臟之氣，氣血精微無所上承而見納少、體倦乏力、面色萎黃無華、舌質(zhì)淡、脈細；血虛難以養(yǎng)神，神無所依，故而失眠。自擬升清健脾方加減，方中黨參、黃芪、白術(shù)、炙甘草大隊甘溫之品補脾益氣，四者相伍，使補脾益氣之力尤彰，共為君藥。臣以當(dāng)歸甘溫質(zhì)潤，與龍眼肉補脾氣，和心血，治脾不養(yǎng)血則夜難成寐。酸棗仁、遠志交通陰陽，養(yǎng)血寧心；“土愛暖而喜芳香”，木香辛香而散，理氣醒脾，與大量益氣健脾藥物配伍，復(fù)中焦運化之功，又防滋膩礙胃，使補而不滯，滋而不膩；姜棗調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥共為佐，與補氣養(yǎng)血藥相伍，使補不礙胃，氣血得暢。炮附子溫補元陽，取“益火補土”之法，配伍補骨脂、枸杞子、仙茅、杜仲等補腎藥物，填精益髓，先后天相互滋生，精血共濟，香附疏肝，焦三仙消食，莪術(shù)活血，共為使藥。全方共奏健脾、補腎之效，正氣充、衛(wèi)氣固，則邪不可干，諸癥得復(fù)。

5 結(jié)語

《內(nèi)經(jīng)》云：“治病必求于本?！甭阅I炎的治療涉及肝、脾、腎等多個臟腑，而與脾土的關(guān)系密不可分。脾土虛衰是慢性腎炎的核心病機，補腎健脾乃治療大法，尤其重視飲食、情志、運動在治療中的作用?！皬钠⒄撝巍崩碚摚瑸槁阅I炎的中醫(yī)藥治療拓展了新的思路。