吳 凱 楊大彬 任 強(qiáng)

安徽省淮北礦工總醫(yī)院心胸外科，安徽淮北 235000

前縱隔腫瘤是臨床多發(fā)胸部疾病，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，對(duì)患者的正常生活造成影響，獲得臨床高度重視。且由于縱隔組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，縱隔腫瘤的類型也多種多樣，隨著研究的深入及醫(yī)療檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，縱隔腫瘤的檢出率逐年增加[1-2]。目前，臨床治療前縱隔腫瘤的有效方式為手術(shù)切除，且手術(shù)方式以側(cè)臥位經(jīng)肋間進(jìn)行，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，且可有效切除縱隔腫瘤，但對(duì)患者的神經(jīng)、側(cè)胸腺損傷較大，導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛明顯，且會(huì)破壞胸膜的完整性，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]?？梢?jiàn)，手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)存在明顯影響[5-6]。截石位是婦產(chǎn)科、泌尿外科常見(jiàn)的手術(shù)體位之一，可有效提高手術(shù)治療效果[7]。但目前，臨床關(guān)于將截石位應(yīng)用于縱隔腫瘤切除術(shù)的相關(guān)報(bào)道甚少[8]。鑒于此，筆者開(kāi)展了截石位經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔腫瘤的研究，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年5 月—2020 年6 月安徽省淮北礦工總醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心胸外科收治的90 例前縱隔腫瘤患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各45 例。對(duì)照組中男26 例，女19 例；年齡40～75 歲，平均（46.52±5.71）歲；腫瘤直徑0.98～3.18 cm，平均（2.08±0.37）cm；病理類型：胸腺瘤10 例，縱隔囊腫15 例，胸腺癌14 例，胸腺增生6 例。觀察組中男24 例，女21 例；年齡40～75 歲，平均（45.98±5.68）歲；腫瘤直徑0.95～3.16 cm，平均（2.07±0.34）cm；病理類型：縱隔囊腫11 例，胸腺增生5 例，胸腺瘤14 例，胸腺癌15 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胸部增強(qiáng)CT、MRI 檢查確診為前縱隔腫瘤；②均為原發(fā)性前縱隔腫瘤，且腫瘤直徑＜7 cm；③病變與周圍臟器關(guān)系清楚，無(wú)廣泛粘連；④術(shù)前接受心電圖、肺功能、彩超檢查，可耐受手術(shù)；⑤患者知曉研究目的后簽署自愿參與書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①前縱隔腫瘤侵犯大血管或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；③既往有胸部手術(shù)史；④腫瘤直徑＞7 cm，腔鏡下難以切除；⑤凝血功能、免疫功能障礙。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本次研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用側(cè)臥位經(jīng)肋間前縱隔腫瘤切除術(shù)治療。給予全身麻醉，雙腔氣管插管，保持單肺通氣，示意患者呈30°側(cè)臥，上肢懸吊，切口選擇腋前線第3 或第4 肋間，長(zhǎng)度3 cm 左右，置入鏡頭和抓鉗，腋前線第5 或第6 肋間做一個(gè)0.5 cm 切口，置入超聲刀，打開(kāi)縱隔胸膜，使用超聲刀、電鉤切除前縱隔病變或胸腺組織，手術(shù)操作過(guò)程中注意保護(hù)膈神經(jīng)，術(shù)后放置胸腔閉式引流管，逐層縫合切口，術(shù)后48 h 停止使用鎮(zhèn)痛泵（生產(chǎn)廠家：江蘇愛(ài)朋醫(yī)療科技股份有限公司；型號(hào)：ZZB-150；生產(chǎn)批號(hào)：2019103101），并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，指導(dǎo)其呼吸功能鍛煉。

觀察組采用截石位經(jīng)劍突下入路前縱隔腫物切除術(shù)治療。經(jīng)單腔氣管插管，全身麻醉成功后，將截石位的支托安裝與手術(shù)臺(tái)上，抬高腿部，將托腿架放置于小腿肌肉豐富部位，腘窩下墊棉墊，避免因手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致小腿血管、神經(jīng)損傷，上肢外展，臀下墊棉墊，對(duì)手術(shù)區(qū)域消毒，取雙側(cè)鎖骨中線肋弓做切口，并置入5 mm trocar 為胸腔鏡觀察孔，二氧化碳?jí)毫s為10 cmH2O 形成人工氣腹，采用電鉤打開(kāi)腫物附近的縱隔胸膜，左右縱隔胸膜采用超聲刀切開(kāi)，然后切除右側(cè)心膈角脂肪并辨別右側(cè)膈神經(jīng)，分離胸腺右葉，仔細(xì)剝離無(wú)名靜脈，避免術(shù)中受損而造成轉(zhuǎn)開(kāi)胸，左側(cè)心包膈脂肪切除同右側(cè)，術(shù)后操作同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)后3 d，比較兩組患者手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、引流時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間。②比較兩組術(shù)后1、3、5 d 的視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）變化及鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)。VAS 標(biāo)準(zhǔn)[9]：滿分為10 分，劇烈疼痛10 分，無(wú)痛為0 分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。③記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括肺部感染、肺不張、胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、引流時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（）

2.2 兩組患者VAS 和鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：VAS 組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；進(jìn)一步兩兩比較，觀察組術(shù)后3、5 d 的VAS 均低于對(duì)照組（P ＜0.05）；兩組術(shù)后3、5 d 的VAS 均低于術(shù)后1 d（P ＜0.05）。觀察組鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)少于對(duì)照組[（5.71±1.21）次比（6.97±1.32）次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（4.720、P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 比較（）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS 比較（）

注：與同組術(shù)后1 d 比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，#P ＜0.05。VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

3 討論

前縱隔腫瘤是臨床多發(fā)胸部疾病，具體表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力、胸痛等，因其特異性差，早期診斷難度大，因此診斷中需相關(guān)影像學(xué)輔助檢查才能明確[10]。外科手術(shù)是治療前縱隔腫瘤的首選方案，因胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)可有效減少術(shù)后胸痛，并縮短住院時(shí)間，被廣泛應(yīng)用于縱隔腫瘤的治療中，但不同手術(shù)入路對(duì)手術(shù)進(jìn)程及術(shù)后康復(fù)影響不一[11-12]。因此，選擇合適的手術(shù)入路減少機(jī)體損傷，提高臨床治療效果已成為臨床研究的熱點(diǎn)課題。

截石位經(jīng)劍突下入路行前縱隔腫瘤切除，可減少不必要的肋間神經(jīng)拉扯及損傷，促進(jìn)患者順利排痰及深呼吸，促進(jìn)肺部腹脹，在確保手術(shù)順利開(kāi)展的同時(shí)可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13-15]。Sugiura 等[16]研究指出，截石位入路治療后，引流管從劍突下切口引出，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生束縛，利于患者術(shù)后休息及活動(dòng)，而側(cè)臥位則需要常規(guī)留置胸腔引流管，影響患者術(shù)后翻身，對(duì)患者的正常休息造成嚴(yán)重影響，從而不利于早期活動(dòng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用截石位經(jīng)劍突下治療的手術(shù)情況明顯優(yōu)于側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療患者。分析原因：截石位經(jīng)劍突下入路手術(shù)視野寬闊，可準(zhǔn)確切除病灶組織，并降低手術(shù)操作難度，且單腔插管，對(duì)呼吸影響小，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[17-18]。

胸腺處于位置較特殊的前上縱隔，以側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療，會(huì)縮小手術(shù)空間，影響手術(shù)視野，增加手術(shù)操作難度，不利于手術(shù)的順利進(jìn)展[19-20]。截石位經(jīng)劍突下入路切除前縱隔腫瘤，二氧化碳灌注時(shí)可維持壓力，進(jìn)而變大縱隔，為手術(shù)操作提供理想的操作空間，確保手術(shù)順利開(kāi)展，同時(shí)也可減少操作過(guò)程中肋間神經(jīng)損傷，對(duì)患者造成的損傷小，減輕疼痛，從而減少鎮(zhèn)痛藥物使用[21]。經(jīng)側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療所造成的肋間神經(jīng)損傷是導(dǎo)致患者術(shù)后疼痛的主要原因，從而導(dǎo)致患者的呼吸功能受到影響，臨床運(yùn)用具有局限性[22]。本研究結(jié)果表明，截石位經(jīng)劍突下入路治療后，患者術(shù)后3、5 d 的VAS 均低于側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療患者，且鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)少于側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療患者。研究表明[23-25]，側(cè)臥位經(jīng)肋間入路會(huì)破壞患者胸膜腔的完整性，從而出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，誘導(dǎo)心律失常、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，截石位經(jīng)劍突下入路治療并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于側(cè)臥位經(jīng)肋間入路治療患者，表明截石位經(jīng)劍突下入路治療前縱隔腫瘤是一種安全有效的方式。

綜上所述，截石位經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔腫瘤效果理想，有效減輕疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全性高，是一種安全、有效、可靠的手術(shù)入路，因其具有微創(chuàng)及快速康復(fù)的優(yōu)勢(shì)，被廣大患者所接受，并且廣泛適用于多數(shù)前縱隔腫瘤患者，臨床運(yùn)用前景好。但本研究所選取的樣本量較少，且未進(jìn)行隨訪，在今后的研究中，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。