姚春芳 萬 麗

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）產(chǎn)科，江蘇南京 210006

剖宮產(chǎn)因受宮縮乏力及胎盤等因素影響，部分患者仍有術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中以產(chǎn)后出血較常見且嚴(yán)重[1]。據(jù)報(bào)道，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的25%[2]。因此，圍生期給予剖宮產(chǎn)患者安全有效的護(hù)理干預(yù)至關(guān)重要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏針對(duì)性，僅遵醫(yī)囑實(shí)施常規(guī)健康宣教、心理干預(yù)等，產(chǎn)后出血率仍處于較高水平，效果不佳[3-4]。改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）是一種簡易的預(yù)后評(píng)估工具，是臨床主要用于評(píng)估生命體征的常用工具[5]。MEWS 可通過評(píng)估危重癥患者心率、血壓、體溫等生命體征，同時(shí)結(jié)合患者實(shí)際病情制訂針對(duì)性干預(yù)計(jì)劃[6]。但一直以來MEWS 主要用于對(duì)急診患者病情的評(píng)估，在剖宮產(chǎn)中實(shí)施效果的相關(guān)報(bào)道減少。本研究主要觀察基于MEWS 的護(hù)理應(yīng)用在剖宮產(chǎn)患者中的價(jià)值，以指導(dǎo)未來剖宮產(chǎn)患者護(hù)理方案的優(yōu)化。結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析并2018 年1 月—2019 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（以下簡稱“我院”）完成分娩及隨訪的124 例剖宮產(chǎn)患者的臨床資料，按照病例收集時(shí)間將2018 年1 月—12 月入院的61 例患者作為對(duì)照組；將2019 年1 月—12 月入院的63 例患者作為觀察組；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定。對(duì)照組年齡22～32 歲，平 均（27.20±2.09）歲；分 娩 時(shí) 孕 齡37～42 周，平均（39.22±1.02）周；受教育程度：初中及以下18 例、高中或中專23 例、大專及以上20 例；家庭人均年收入0.32～1.25 萬元，平均（0.67±0.21）萬元。觀察組年齡21～31 歲，平均（27.28±2.01）歲；分娩時(shí)孕齡37～41 周，平均（39.26±1.03）周；受教育程度：初中及以下19 例、高中或中專21 例、大專及以上23 例；家庭人均年收入0.33～1.29 萬元，平均（0.69±0.23）萬元。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在我院進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩；②均為單胎頭位、足月分娩產(chǎn)婦；③臨床資料均完整；④患者對(duì)本研究資料采集及閱覽知情。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；②合并惡性腫瘤；③伴凝血功能障礙；④合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

對(duì)照組：常規(guī)護(hù)理干預(yù)，護(hù)理人員通過合適語言、溝通方式說明剖宮產(chǎn)指征、術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)等；根據(jù)患者年齡、文化程度及家庭狀況等，采用通俗易懂語言與患者溝通；告知患者多食易消化、高熱量類食物，確保剖宮產(chǎn)圍術(shù)期具備充足體力；術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者臥床休息，應(yīng)每2 小時(shí)為患者更換體位，按摩受壓部位預(yù)防壓瘡，在術(shù)后第1 天密切關(guān)注患者肛門排氣情況等。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于MEWS 的護(hù)理干預(yù)：（1）成立基于MEWS 的護(hù)理干預(yù)小組：建立由1 名產(chǎn)科醫(yī)師、1 名產(chǎn)科護(hù)士長、3 名產(chǎn)科護(hù)士組成的干預(yù)小組；其中產(chǎn)科醫(yī)師負(fù)責(zé)查詢基于MEWS 護(hù)理的資料，改良相關(guān)參數(shù)；護(hù)士長負(fù)責(zé)講解MEWS 評(píng)分評(píng)估的操作流程。（2）MEWS 具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在護(hù)士長監(jiān)管下，成員對(duì)患者進(jìn)行MEWS 評(píng)估，MEWS 量表[7]主要包括心率、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸頻率等5 個(gè)方面，總分14 分，分?jǐn)?shù)越高，患者病情越重；將總分為0 分者納為低危級(jí)；1～4 分者納為中危級(jí)；＞5 分者納為高危級(jí)；根據(jù)不同分級(jí)實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施。（3）不同MEWS 分級(jí)剖宮產(chǎn)患者的干預(yù)措施。①低危級(jí)：實(shí)施一般常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理，持續(xù)監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，在患者信息卡上注明評(píng)分及綠色標(biāo)識(shí)，若出現(xiàn)異常狀況，及時(shí)通知醫(yī)師。②中危級(jí)：在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上，實(shí)施一級(jí)護(hù)理，在患者信息卡上注明具體評(píng)分及黃色標(biāo)識(shí)，手術(shù)中為產(chǎn)婦吸氧，同時(shí)密切關(guān)注產(chǎn)婦呼吸、血壓、心率等生命體征變化狀況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)師積極搶救；回病房后，對(duì)子宮按摩，每隔30 min 按摩1 次，6 次/d。③高危級(jí)：在患者信息卡上注明評(píng)分及紅色標(biāo)識(shí)，在中危級(jí)患者干預(yù)基礎(chǔ)上，實(shí)施責(zé)任組長負(fù)責(zé)護(hù)理，可由患者選擇一名熟悉的護(hù)士全程陪護(hù)，分娩前該責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者意愿選擇合適方式緩解負(fù)性情緒，如可適當(dāng)播放舒緩音樂，改善負(fù)面情緒；樹立母乳喂養(yǎng)信心，通過視頻、圖片及分享過往案例等方式向患者講解早吮吸好處，增強(qiáng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)信心。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

產(chǎn)后出血率比較：參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后24 h 出血量≥1000 mL 即判斷為產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血率=產(chǎn)后出血發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較：記錄并比較兩組泌乳始動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、住院時(shí)間，其中泌乳始動(dòng)以兩手指輕輕擠捏乳頭根部旁開2 cm 處，見連續(xù)乳汁溢出為準(zhǔn)。

負(fù)性情緒比較：于干預(yù)前、出院前1 d，分別采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[9]、焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[10]評(píng)估，其中SDS 分界值為53 分，SAS 分界值為50 分，得分越高，負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

并發(fā)癥發(fā)生率比較：產(chǎn)褥感染（若患者產(chǎn)后出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱、局部紅腫、壓痛、惡露異常等情況即可判斷）、下肢深靜脈血栓（經(jīng)造影X 線檢查顯示靜脈內(nèi)球狀或蜿蜒狀充盈缺損，結(jié)合患者一側(cè)肢體的突然腫、局部感疼痛等表現(xiàn)即可判斷）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；若期望值＜5，采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)；以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 63 例觀察組患者M(jìn)EWS 量表分級(jí)情況

經(jīng)MEWS 量表評(píng)估結(jié)果顯示，63 例患者中，有19 例低危級(jí)患者，占30.16%；有35 例中危級(jí)患者，占55.56%；有9 例高危級(jí)患者，占14.29%。

2.2 兩組產(chǎn)后出血率比較

觀察組63 例患者，2 例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為3.17%；對(duì)照組61 例患者，有9 例發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為14.75%；觀察組產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.140，P=0.023）。

2.3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.4 兩組負(fù)性情緒比較

兩組干預(yù)前SDS、SAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；出院前1 d，兩組SDS、SAS 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒比較（分，）

表2 兩組負(fù)性情緒比較（分，）

注：SDS：抑郁自評(píng)量表；SAS：焦慮自評(píng)量表

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)最為常見且嚴(yán)重并發(fā)癥，患者易發(fā)生失血性休克，危及患者生命安全[11]。研究顯示，產(chǎn)后出血受眾多因素影響，采取可靠的預(yù)警評(píng)估工具對(duì)剖宮產(chǎn)患者早期身體狀況評(píng)估并據(jù)此制訂合理的護(hù)理措施，對(duì)挽救患者生命安全具有重要意義[12-13]。

常規(guī)護(hù)理僅給予患者心理干預(yù)、口頭上健康教育、飲食指導(dǎo)等，因護(hù)理過程較為單一，缺乏針對(duì)性，易遺漏部分重要信息，增加不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。MEWS評(píng)分主要通過觀察患者心率、呼吸及體溫等生命體征幫助臨床明確具體病情，并根據(jù)具體情況制訂針對(duì)性護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，是輔助各手術(shù)治療順利開展的必要條件[16-17]。以往臨床常將MEWS 評(píng)分用于評(píng)估急診科危急重癥患者病情，將MEWS 應(yīng)用在護(hù)理中的干預(yù)效果研究較少，尤其是對(duì)剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血的影響研究更少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，肛門通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示基于MEWS 的護(hù)理利于降低剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。分析其原因，MEWS 對(duì)患者生命指標(biāo)進(jìn)行數(shù)值化及量化，主要評(píng)估患者心率、呼吸、意識(shí)等方面內(nèi)容，利于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員判斷患者病情[18-19]。將MEWS應(yīng)用于剖宮產(chǎn)患者護(hù)理中，首先成立基于MEWS 的護(hù)理干預(yù)小組，并對(duì)小組內(nèi)成員進(jìn)行培訓(xùn)，利于護(hù)理人員在短時(shí)間內(nèi)了解患者具體病情，同時(shí)依據(jù)MEWS表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)將患者病情程度分為低級(jí)、中級(jí)、高級(jí)3 個(gè)等級(jí)，給予不同級(jí)別患者相應(yīng)護(hù)理措施，如對(duì)高危級(jí)患者實(shí)施24 h 專人看護(hù)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)了解患者病情變化，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[20-21]。

剖宮產(chǎn)患者因受到疼痛、禁食等因素影響，易發(fā)生負(fù)性情緒，導(dǎo)致泌乳始動(dòng)時(shí)間延長，不利于嬰兒生長[22-23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組泌乳始動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，出院前1 d，SAS、SDS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示基于MEWS 的護(hù)理可改善患者不良情緒，縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間。分析其原因，剖宮產(chǎn)患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，基于MEWS 的護(hù)理根據(jù)患者不同病情程度實(shí)施相應(yīng)干預(yù)措施，分別給予患者合理的且具有針對(duì)性的心理干預(yù)（如播放舒緩音樂）及責(zé)任組長負(fù)責(zé)護(hù)理，可使患者安心待產(chǎn)，等待手術(shù)的實(shí)施，緩解緊張、焦慮等負(fù)性情緒[24-25]。此外，基于MEWS 的護(hù)理又通過告知患者早吮吸及母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢等，保證產(chǎn)后早吸允的進(jìn)行，繼而縮短泌乳始動(dòng)時(shí)間[26-28]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），提示基于MEWS 的護(hù)理干預(yù)可能對(duì)剖宮產(chǎn)患者并發(fā)癥無明顯積極影響，但產(chǎn)生這一結(jié)果的原因也可能與本研究收集的病歷資料納入及排除標(biāo)準(zhǔn)限制有關(guān)，具體結(jié)論還需臨床進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，剖宮產(chǎn)患者應(yīng)用基于MEWS 的護(hù)理干預(yù)，較傳統(tǒng)護(hù)理更利于減少產(chǎn)后出血發(fā)生，產(chǎn)婦產(chǎn)后泌乳始動(dòng)時(shí)間、肛門通氣時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到明顯改善，應(yīng)用價(jià)值高。