李廣梅　羅小鳳　范馬麗

【摘要】 目的：探討老年股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HR）患者術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施。方法：回顧性分析2018年2月-2020年10月于本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，收集患者一般資料及臨床相關(guān)指標(biāo)，分析行HR治療的老年股骨頸骨折患者術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并總結(jié)相應(yīng)的干預(yù)措施。結(jié)果：221例患者中發(fā)生術(shù)中壓瘡33例（14.93%），未發(fā)生術(shù)中壓瘡188例（85.07%）;單因素分析顯示：有糖尿病史、年齡≥70歲、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min者術(shù)中壓瘡發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素分析顯示，有糖尿病史、年齡≥70歲、BMI≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：老年股骨頸骨折行HR患者術(shù)中壓瘡發(fā)生與年齡、糖尿病史、BMI、術(shù)中出血量、血清總蛋白、手術(shù)時(shí)間密切相關(guān)，臨床依此制定相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 老年股骨頸骨折 術(shù)中壓瘡 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and intervention measures of intraoperative pressure ulcers in elderly patients with femoral neck fracture undergoing hip replacement （HR）. Method： The clinical data of 221 elderly patients with femoral neck fracture who received HR treatment in our hospital from February 2018 to October 2020 were retrospectively analyzed. The general information and clinical indicators of the patients were collected to analyze the risk factors related to intraoperative pressure ulcers in the elderly patients with femoral neck fracture who received HR treatment， and the corresponding intervention measures were summarized. Result： Among 221 patients， 33 cases （14.93%） developed intraoperative pressure ulcers， while 188 cases （85.07%） did not. Univariate analysis showed that patients with diabetes history， age ≥70 years old， body mass index （BMI） ≥24 kg/m2， intraoperative blood loss ≥60 mL， serum total protein ≤60 g/L， and operation time ≥220 min had higher incidence of intraoperative pressure ulcers， with statistical significance （P<0.05）. Multivariate analysis showed that diabetes history， age ≥70 years old， BMI≥24 kg/m2， intraoperative blood loss ≥60 mL， serum total protein ≤60 g/L， and operation time ≥220 min were all risk factors for intraoperative pressure ulcers in elderly patients with femoral neck fracture （P<0.05）. Conclusion： The incidence of intraoperative pressure ulcers in elderly HR patients with femoral neck fracture is closely related to age， history of diabetes， BMI， intraoperative blood loss， serum total protein， and operation time. According to this， corresponding intervention measures are formulated clinically to prevent the occurrence of intraoperative pressure ulcers.

[Key words] Senile femoral neck fracture Intraoperative pressure ulcer Hip replacement

First-author’s address： Zhanjiang First Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhanjiang 524043， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.042

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（HR）可緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、糾正關(guān)節(jié)畸形、重建髖關(guān)節(jié)功能，是治療老年股骨頸骨折的常用術(shù)式之一[1-2]。但老年患者本身皮膚彈性差、血液循環(huán)等生理功能減退、術(shù)中長時(shí)間保持側(cè)臥位、手術(shù)應(yīng)激、麻醉等因素影響，術(shù)中患者易出現(xiàn)急性壓瘡，直接影響手術(shù)療效，還會增加患者疼痛程度，甚至誘發(fā)護(hù)患糾紛[3-4]?；诖?，本研究回顧性分析2018年2月-2020年10月在本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料，分析老年股骨頸骨折行HR患者術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并以此總結(jié)相應(yīng)的干預(yù)措施，為臨床制定相應(yīng)的預(yù)防措施提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年2月-2020年10月于本院行HR治療的221例老年股骨頸骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)假體穩(wěn)定;具備HR治療指征，首次接受治療;單側(cè)置換;意識清晰;年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在皮損;存在嚴(yán)重的重要臟器疾病、惡病質(zhì);合并精神或神經(jīng)疾病;惡性腫瘤;血液系統(tǒng)疾病;合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;病理性骨折;骨關(guān)節(jié)炎和偏癱者;既往有皮膚病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 出院時(shí)以調(diào)查問卷方式收集入組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、術(shù)前血清總蛋白、血紅蛋白、術(shù)中低血壓、術(shù)中出血量、糖尿病史、術(shù)中是否發(fā)生壓瘡、手術(shù)時(shí)間等資料。壓瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的淡紅斑為Ⅰ期;真皮和/或表皮受損，出現(xiàn)水泡、皮膚破損，但較為表淺為Ⅱ期;皮膚組織壞死或潰爛，甚至侵犯至深層筋膜為Ⅲ期;深層組織壞死，可累及骨骼、肌肉為Ⅳ期，分級越高皮膚受損情況越嚴(yán)重[5]。分析老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的影響因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。多因素使用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年股骨頸骨折行HR患者術(shù)中壓瘡發(fā)生情況 221例患者中發(fā)生術(shù)中壓瘡33例（14.93%），其中Ⅰ期14例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例;未發(fā)生術(shù)中壓瘡188例（85.07%）。

2.2 老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的單因素分析 單因素分析顯示：年齡≥70歲、有糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min者術(shù)中壓瘡發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;性別、血紅蛋白、術(shù)中低血壓與老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的多因素分析 以發(fā)生術(shù)中壓瘡為因變量（是=1;否=0）;年齡（≥70歲=1;<70歲=0）、糖尿病史（有=1;無=0）、BMI（≥24 kg/m2=1;<24 kg/m2=0）、術(shù)中出血量（≥60 mL=1;<60 mL=0）、血清總蛋白（≤60 g/L=1;>60 g/L=0）、手術(shù)時(shí)間（≥220 min=1;<220 min=0）為自變量進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，有糖尿病史、年齡≥70歲、BMI≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的高危因素（P<0.05），見表2。

3 討論

HR具有手術(shù)切口小、患者疼痛程度輕等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年股骨頸骨折的重要手段，能夠有效改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能[6-7]。但因老年患者皮膚彈性降低、手術(shù)耐受性低和活動能力喪失，部分患者在手中易發(fā)生急性壓瘡，增加治療難度，延長恢復(fù)時(shí)間，不利于術(shù)后病情恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量[8-10]。故早期充分了解行HR治療的老年股骨頸骨折患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，依此制定相應(yīng)的干預(yù)措施，對于預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥70歲、有糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min均為老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。隨著年齡不斷增加，可造成機(jī)體心臟血管功能逐漸減退，降低毛細(xì)血管的彈性，使末梢循環(huán)的功能減退，同時(shí)會影響皮脂腺分泌，導(dǎo)致彈性纖維彈性喪失，減弱組織恢復(fù)功能，加之患者皮膚彈性差，松弛干燥和皮膚微循環(huán)障礙、感覺減退等因素影響，長期固定體位而壓迫皮膚時(shí)易出現(xiàn)皮膚和皮下組織缺氧、缺血，壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大增加[11-13]。糖尿病患者多存在末梢循環(huán)血運(yùn)障礙、周圍神經(jīng)病變，削弱自我保護(hù)能力，易發(fā)生術(shù)中壓瘡[14-15]。體質(zhì)量高時(shí)會增加骨突部位局部皮膚承受的壓力，同時(shí)皮膚組織中存在較多的脂肪，增大血流阻力，容易引起組織循環(huán)障礙，還會造成機(jī)體著力點(diǎn)所承受體質(zhì)量增加，在相同時(shí)間壓迫下發(fā)生皮膚組織缺氧缺血風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)組織皮損、壞死，增加術(shù)中壓瘡發(fā)生率[16-18]。局部組織受壓時(shí)間會隨著手術(shù)時(shí)間延長而不斷增加，受壓部位組織血流灌注量隨之減少，大大增加無氧代謝產(chǎn)物，增加組織缺氧程度，同時(shí)表皮溫度逐漸降低，易出現(xiàn)術(shù)中壓瘡。術(shù)中大量出血會造成受壓部位的皮膚血流量大幅度降低，造成受壓部位組織處于缺氧狀態(tài);肌肉再灌注氧供恢復(fù)后，會有超氧陰離子形成，損傷毛細(xì)血管，增加術(shù)中壓瘡發(fā)生可能性[19]。血清總蛋白水平是反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。因骨折患者活動不便，一定程度上會減弱胃腸道蠕動，食欲會發(fā)生一定的減退，影響營養(yǎng)物質(zhì)攝入，減少皮下脂肪，分解代謝增強(qiáng)，減少彈性纖維，削弱對外來壓力的耐受性，易造成皮膚損傷而發(fā)生術(shù)中壓瘡[20-21]。

針對上述危險(xiǎn)因素，可實(shí)施以下幾點(diǎn)干預(yù)措施干預(yù)：（1）術(shù)前全面評估患者病情，積極診治糖尿病，控制血糖水平，糾正機(jī)體營養(yǎng)不良狀態(tài)。對參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施壓瘡相關(guān)知識培訓(xùn)，使其對壓瘡預(yù)防意識增強(qiáng)，掌握術(shù)中壓瘡發(fā)生的相關(guān)影響因素。告知患者術(shù)中壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、危害性、相關(guān)預(yù)防措施，提高其治療的配合度。評估患者自身情況，詳細(xì)填寫壓瘡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警報(bào)告表，重點(diǎn)觀察術(shù)中對出現(xiàn)壓瘡的高?；颊?。（2）術(shù)中落實(shí)保溫措施，使用恒溫毯，將術(shù)中血輸入的血液、液體加溫至37 ℃。密切監(jiān)測患者術(shù)中體溫，防止因體溫過低引起外周循環(huán)不良而致使受壓皮膚缺氧、缺血。（3）術(shù)前評估患者耐受力和手術(shù)時(shí)間，在手術(shù)床上擺放凝膠側(cè)臥位保護(hù)墊，并在術(shù)中可能受壓部位涂抹凡士林，以起到皮膚屏障作用。密切觀察受壓部位的皮膚顏色、溫度等情況，尤其是超重、肥胖患者，注意床單是否潮濕、體位墊是否移動。在確保手術(shù)順利實(shí)施的基礎(chǔ)上，給予患者按摩、減壓措施，術(shù)后行皮膚護(hù)理、勤翻身、睡氣墊床等措施以減壓。密切監(jiān)測患者術(shù)中出血量，注意失液量和補(bǔ)液量情況，確保體液循環(huán)充足。

綜上所述，年齡≥70歲、糖尿病史、BMI≥24 kg/m2、術(shù)中出血量≥60 mL、血清總蛋白≤60 g/L、手術(shù)時(shí)間≥220 min是老年股骨頸骨折行HR患者發(fā)生術(shù)中壓瘡的高危因素，臨床依此制定相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]喬瑞，楊佳瑞，陳豪杰，等.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)前深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及術(shù)后血栓形成可能原因分析[J].國際外科學(xué)雜志，2020，47（11）：753-758.

[2]韓曉飛，孫振中，顧三軍，等.SuperPath與Moore入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折早期療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20（10）：730-734.

[3]侯學(xué)峰，牛瑞紅，戴靖華.手術(shù)室患者術(shù)中壓力性損傷形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對策[J].中國藥物與臨床，2019，19（16）：2887-2889.

[4]楊英，高興蓮，余雷，等.骨科手術(shù)病人術(shù)中發(fā)生壓力性損傷高危因素分析[J].護(hù)理研究，2019，33（4）：629-633.

[5]蔣琪霞，劉云.成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京：東南大學(xué)出版社，2009：1-3.

[6]陳馳，郭駿，禹志宏，等.加速康復(fù)外科理論在老年股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2019，28（8）：646-649.

[7]肖衛(wèi)東，喻愛喜，潘振宇，等.老年股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)機(jī)選擇與臨床療效及預(yù)后分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2019，25（4）：643-648.

[8]滿劍卿，婁程程.高齡髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理干預(yù)[J].中國臨床研究，2018，31（12）：1731-1733.

[9]盧秀英，江小芳，朱琳，等.腫瘤手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（15）：1978-1982.

[10]陳珍鳳，陳霞，王月青，等.開顱手術(shù)患者術(shù)中急性壓瘡的危險(xiǎn)因素分析[J].安徽醫(yī)藥，2018，22（8）：1603-1606.

[11]趙丹，王志穩(wěn).骨科患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生情況及危險(xiǎn)因素研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（22）：33-37，56.

[12]楊青，盧秀英，朱琳，等.腫瘤病人術(shù)中急性壓瘡危險(xiǎn)因素評估指標(biāo)的聚類分析[J].護(hù)理研究，2018，32（7）：1048-1053.

[13]李鳳玲，吳曉燕，張麗娟.預(yù)測骨折手術(shù)患者并發(fā)術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型的建立[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（4）：279-283.

[14]李雪云，王巧桂，楊健，等.強(qiáng)直性脊柱炎手術(shù)患者術(shù)中壓瘡預(yù)防的管理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23（3）：412-414.

[15]曠婉，余云紅，郭月，等.成人術(shù)中獲得性壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（16）：7-10.

[16]熊璨，高興蓮，楊英，等.心血管疾病手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的動態(tài)評估及預(yù)防研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（10）：56-59.

[17]楊倩，王剛，盧琪，等.老年冠心病合并糖尿病患者在冠脈搭橋手術(shù)中發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素及護(hù)理措施[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，34（4）：759-762.

[18]楊小香，楊曉瑩.腫瘤患者術(shù)中急性壓瘡危險(xiǎn)因素評估及指標(biāo)分析[J].中國腫瘤臨床與康復(fù)，2019，26（10）：70-72.

[19]劉翰昆，譚楊，秦俊，等.術(shù)前低白蛋白血癥對初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].臨床外科雜志，2020，28（11）：1047-1050.

[20]萬利，王玲，楊秀杰，等.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估及防范記錄單在術(shù)中壓瘡預(yù)防護(hù)理中的應(yīng)用[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（13）：130-133.

[21]胡娟娟，高興蓮，楊英，等.手術(shù)患者手術(shù)壓瘡高危因素的多中心研究[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（16）：11-14.

（收稿日期：2021-05-25） （本文編輯：田婧）