段麗云，顧成娟

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院<福田>仝小林名中醫(yī)工作室，廣東 深圳 518034）

《素問·至真要大論篇》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，為水液代謝的樞紐。外感濕邪或內(nèi)生水濕，均可影響脾的運(yùn)化、升清降濁及統(tǒng)攝功能，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，升降失調(diào)，統(tǒng)攝無權(quán)，水谷精微失于運(yùn)化，加重脾虛，并可誘發(fā)他臟疾病?！镀⑽刚摗吩唬骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生”。代謝性相關(guān)疾病、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病，均與脾濕密切相關(guān)[1]，脾虛濕困為其基本病機(jī)，治療當(dāng)以健脾利濕。

1 從脾虛濕困論治多種不同疾病

脾為“后天之本”，具有運(yùn)化、升清、統(tǒng)血功能。脾主運(yùn)化，包括運(yùn)化水谷及水液，脾主運(yùn)化可輸布水谷精微以營(yíng)養(yǎng)全身，并可吸收、轉(zhuǎn)輸和布散水液，是人體水液代謝的重要環(huán)節(jié)。脾主升清，可促進(jìn)水谷精微的正常輸布，又可維持內(nèi)臟的相對(duì)穩(wěn)定，與胃氣降濁相對(duì)而言。脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝血液在脈中運(yùn)行。外感濕邪，或飲食不節(jié)，或久居濕地，或思慮傷脾，或素體脾虛等，導(dǎo)致濕邪侵襲機(jī)體，阻遏氣機(jī),影響脾主運(yùn)化、升清降濁功能，導(dǎo)致水谷精微輸布失常，濕邪內(nèi)生；濕邪日久，氣機(jī)不暢，脾運(yùn)受阻，清濁不分，進(jìn)一步加重脾虛，形成惡性循環(huán)，進(jìn)而誘發(fā)臨床多種疾病。《靈樞·木臟》載：“脾脆則善病消癉易傷?！逼⑻摎庋υ?，健運(yùn)失職，體內(nèi)水谷精微不得運(yùn)化，轉(zhuǎn)為膏脂糖毒，導(dǎo)致消渴，脾氣虛致水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，血行不利，加重消渴。脾腎相互滋生，脾虛會(huì)累及腎臟，影響腎藏精及開闔功能，且脾虛運(yùn)化無力、清濁不分，致精微外泄，可見蛋白尿。脾失健運(yùn)，影響津液代謝，濕邪停滯，阻滯關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痹病，現(xiàn)代為痛風(fēng)及高尿酸血癥。脾氣虧虛，運(yùn)化不利，水谷不消，或升清降濁功能失常，清濁不分，或濕濁中阻，聚濕成痰，或飲食停胃，脾虛難以腐熟水谷，胃失和降，氣機(jī)上逆，可致嘔吐、泄瀉、腹脹等消化系統(tǒng)疾病。脾主四肢，脾氣虛弱，則運(yùn)化、榮養(yǎng)功能失司，精微物質(zhì)流失，導(dǎo)致糖脂代謝紊亂；濕邪內(nèi)阻，阻遏氣機(jī)，水濕不得化，內(nèi)聚成水飲，水濕停聚不能外達(dá)；脾為五臟之本，氣血生化之源，脾虛氣血乏源，發(fā)為消渴病、肥胖、水腫、虛勞等代謝性疾病?！短m室秘藏》載：“五臟六腑之精氣，皆秉受于脾而上貫于目?！逼⒅餮鄄€，脾虛失于健運(yùn)，津液代謝失常，升清布散無力，可導(dǎo)致癭病合并突眼。

2 健脾利濕為基本治法

仝小林認(rèn)為臨床多種疾病，以脾虛為基本病機(jī)，但病癥復(fù)雜多變，強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基礎(chǔ)上，抓住核心病機(jī)，緊扣理法方藥，達(dá)到“異病同治”。仝小林指出健脾利濕是治療脾虛濕困的基本大法，臨床應(yīng)結(jié)合不同病癥的特點(diǎn)，隨證加減用藥，靈活變通。仝小林根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)精選茯苓、生白術(shù)、澤瀉，組成三味小方，以利脾濕，治療代謝性疾病、內(nèi)分泌及消化系統(tǒng)疾病等有脾濕之證的臨床諸多疾病，三藥合用，攻補(bǔ)兼施，健脾利水、滲濕化濁功著。甘淡之茯苓，既可健脾運(yùn)化水飲，又可淡滲利水下行。白術(shù)苦溫，健脾溫陽化濕，茯苓、白術(shù)配伍，一利一補(bǔ)，取參苓白術(shù)散之意，健脾溫陽以化水飲，使水濕之邪有出路。白術(shù)、澤瀉出自《金匱要略》澤瀉湯，二者配伍既可健脾滲濕，又可因勢(shì)利導(dǎo)，使水濕或濕熱之邪從下焦得泄，一泄一補(bǔ)，共奏調(diào)暢中焦、健脾利濕之功。

茯苓始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，味甘、淡，性平。歸心、肺、脾、腎經(jīng)。具有利水滲濕、健脾、寧心的功效。用于水腫尿少，痰飲眩悸，脾虛便溏，驚悸失眠等病癥。仝小林認(rèn)為茯苓善利中焦水飲，健脾利水效佳?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，茯苓含三萜類、多糖類、甾體類等成分，具有利尿、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、保肝等作用[2]。

生白術(shù)，味苦、甘，性溫。歸脾、胃經(jīng)。具有健脾益氣、燥濕利水、止汗、安胎的功效。用于脾虛泄瀉，痰飲眩悸，水腫等病癥?！侗静萸笳妗吩唬骸捌⒖酀瘢笔晨嘁栽镏?，脾欲緩，急食甘以緩之。白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實(shí)脾，復(fù)能緩脾生津?！辟谛×终J(rèn)為生白術(shù)健脾益氣，既可利外感濕邪，又可利內(nèi)生水濕，表里兼顧，生白術(shù)可調(diào)暢中州氣機(jī)，升清陽而降濁陰，促進(jìn)水濕代謝?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生白術(shù)含揮發(fā)油、多糖類、內(nèi)酯類、黃酮類等成分，具有抗炎、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)胃腸功能、調(diào)節(jié)水鹽代謝、降糖等作用[3-4]。

澤瀉，味甘、淡，性寒。歸腎、膀胱經(jīng)。具有利水滲濕、泄熱化濁等功效。用于小便不利，水腫脹滿，泄瀉尿少，痰飲眩暈等病癥?！侗静莩缭吩唬骸皾蔀a瀉澤于中土，故養(yǎng)五臟?！辟谛×终J(rèn)為澤瀉善利下焦水飲，主利腎及膀胱之水濕，且濕邪停聚日久，氣機(jī)郁滯不暢，宜濕郁化熱，澤瀉性寒，可防止積濕化熱?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，澤瀉含三萜、倍半萜、糖類、含氮化合物等成分，具有利尿、降血脂、抗結(jié)石、降血糖、抗炎、調(diào)節(jié)免疫、肝腎保護(hù)等作用[5-6]。

仝小林常以茯苓、生白術(shù)、澤瀉為利脾濕的基礎(chǔ)方，并根據(jù)不同疾病隨證加減，標(biāo)本兼顧。治療痞滿者，多加用陳皮、木香、厚樸等以調(diào)暢中焦氣機(jī)；治療嘔吐者，多加用砂仁、姜半夏等和胃降逆；治療肥胖、水腫、泄瀉者，多加用山藥、白扁豆、薏苡仁等以健脾滲濕利水，加用紅曲、神曲等消膏降濁。

3 合理用量獲良效

《中國藥典》2015 年版記載，茯苓臨床應(yīng)用范圍為10～15 g，白術(shù)為6～12 g，澤瀉為6～10 g[7]。臨床用藥時(shí)，仝小林強(qiáng)調(diào)辨證論治，病證結(jié)合，根據(jù)患者實(shí)際情況，調(diào)整用藥劑量，劑量較小往往難以奏效，主張用足劑量。故臨證時(shí)，針對(duì)本小方，茯苓常用劑量為9～120 g，治療糖尿病胃輕癱、糖尿病腎病時(shí)，用量可增至120～200 g，治療糖尿病腎病V 期，全身重度水腫甚至無尿時(shí)，茯苓用量可增至500 g 以溫陽利水[8]；生白術(shù)為9～90 g，治療大便黏滯不暢，脾濕癥狀明顯者，用量可增至120 g；澤瀉為15～30 g，臨床用量均較安全，未見不良反應(yīng)。

4 病案舉例

王某，男，54 歲，2018 年12 月13 日初診。身高170 cm，體質(zhì)量75 kg，BMI 25.95 kg/m2。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15 年?，F(xiàn)病史：患者15 年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖7.2 mmol/L，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為2 型糖尿病，予二甲雙胍治療，血糖控制不佳，后加拜糖蘋、格列美脲片等降糖藥治療，血糖控制尚可?，F(xiàn)為求進(jìn)一步診治，前來就診。刻下癥：上眼瞼水腫，左眼甚；雙下肢中度凹陷性水腫；右手指尖麻木；耳鳴，視物模糊；平素易感冒，易急躁；偶頭目不清；納眠可，大便不成形，日1～2 次，夜尿2～3 次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白，略滑膩，脈弦滑。既往史：腎性高血壓，糖尿病腎病。輔助檢查（2018 年12 月11 日，中國石化集團(tuán)勝利醫(yī)院），糖化血紅蛋白：6.9%，空腹血糖：7.41 mmol/L，血肌酐：74.8 umol/L，總膽固醇：7.37 mmol/L，低密度脂蛋白：4.15 mmol/L，24 h 尿蛋白定量：14.31 g/24 h，血壓：163/88 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；腎性高血壓，糖尿病腎病IV 期。中醫(yī)診斷：消渴病，水腫病，脾虛濕困證。方藥組成：菟絲子30 g，蛇床子15 g，五味子15 g，茯苓360 g，生白術(shù)45 g，澤瀉15 g，金櫻子15 g，車前子30 g（包煎），茺蔚子30 g，生黃芪60 g，丹參15 g，大腹皮30 g，威靈仙15 g，天花粉30 g，赤芍30 g，地龍30 g，葶藶子15 g，水蛭粉6 g（分沖），生大黃9 g，生姜3 片。水煎服，日1劑，早晚分服。囑糖腎飲食。2019年1月10日二診：雙下肢水腫減輕50%，眼瞼水腫較前改善，右手指麻木改善50%，視物模糊，納眠可，大便成形，夜尿2～3次，小便有泡沫。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白略滑，脈弦滑。輔助檢查（2019 年1 月8 日，中國石化集團(tuán)勝利醫(yī)院），糖化血紅蛋白：6%，空腹血糖：8.09 mmol/L，總膽固醇：7.26 mmol/L，24 h 尿蛋白定量：10.23 g/24 h，血壓：140/73 mm Hg。上方去天花粉，改五味子30 g，威靈仙30 g，加夜明砂6 g，蠶沙6 g，五靈脂6 g（包煎）。2019 年2 月28 日三診：雙下肢水腫明顯減輕，眼瞼水腫減輕，右手指尖麻木減輕，近期未感冒，納眠可，夜尿1～2 次。舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)淡，苔白略滑，脈弦。血糖控制可，繼續(xù)予中藥調(diào)服。

按：患者素體肥胖，平素飲食不節(jié)、工作壓力大，脾氣受損，脾失健運(yùn)，水液代謝失常，內(nèi)聚成痰濕水飲，邪無出路，故眼瞼及雙下肢水腫；脾虛水谷精微不能布散，導(dǎo)致糖脂代謝異常；脾虛下累及腎，腎失開闔，可見尿中泡沫、尿微量白蛋白等，腎虛氣化失司，可見夜尿頻多；脾虛累及脈絡(luò)，故手指尖麻木。仝小林認(rèn)為患者以脾虛濕困為因，治療當(dāng)健脾利濕。方中茯苓、生白術(shù)、澤瀉健脾利水、滲濕化濁；黃芪益氣健脾；菟絲子、蛇床子溫腎壯陽、燥濕；五味子、金櫻子滋腎、固精縮尿止瀉；茺蔚子、茯苓、車前子利水降壓；威靈仙除濕消腫，活血化瘀；大腹皮、葶藶子行氣寬中、利水消腫；天花粉清熱生津；水蛭粉、赤芍、丹參、地龍活血通絡(luò)；黃芪、水蛭粉、生大黃可益氣活血，降濁通絡(luò)，具有治療糖尿病腎病、降低尿蛋白的作用；配生姜辛熱護(hù)胃?；颊呋继悄虿∪站?，配伍夜明砂、晚蠶砂、五靈脂可降糖化濁、化瘀散結(jié)，在降低血糖的同時(shí)，防治糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效顯著。