黃 青 劉雨欣 彭勝男 翁家俊 洪 婷

傳統(tǒng)中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)模式以教師主動教學(xué)，學(xué)生被動接受為主，不利于調(diào)動學(xué)生的積極性和加深知識的理解，最后可能導(dǎo)致老師與學(xué)生互動減少、學(xué)生學(xué)習(xí)效率低下、教師授課積極性受挫、教學(xué)質(zhì)量大打折扣，與教師教學(xué)的初衷背道而馳。在這個對教師要求越來越高的時代，教師不一定要將自己視為“主動教育者”，為了協(xié)調(diào)學(xué)術(shù)醫(yī)學(xué)的臨床、研究和教育使命[1]，教師需要巧妙靈活運(yùn)用和適應(yīng)性強(qiáng)的新方法來教學(xué)，教育水平的不斷提高不但要靠教育者的技能，教師更應(yīng)該思考如何讓學(xué)生的“被動學(xué)生”身份轉(zhuǎn)為主動。PBL聯(lián)合案例、循證思維教學(xué)模式不僅僅是教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，更是學(xué)習(xí)環(huán)境的改革。PBL(Problem Based Learning)是以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)的一種教學(xué)方式[2]。案例教學(xué)法旨在運(yùn)用多種教學(xué)手段，將臨床實(shí)際病例和教學(xué)相結(jié)合。本文所描述的教學(xué)模式是以案例為核心設(shè)置問題，深化PBL教學(xué)內(nèi)涵，通過循證思維來解決問題。即讓學(xué)生圍繞一個病例，運(yùn)用所學(xué)知識及各種途徑獲取的資料對該病的理法方藥進(jìn)行梳理總結(jié)、強(qiáng)化知識結(jié)構(gòu)、拓展思維，最后分析病案。采取PBL聯(lián)合案例和循證思維教學(xué)的有利前提：①現(xiàn)代信息的高速發(fā)展為學(xué)生線上查閱資料帶來了便利。在這個互聯(lián)網(wǎng)信息社會，學(xué)生幾乎可以根據(jù)自己的需要查到所有他想要的內(nèi)容，且可以利用數(shù)據(jù)分析的技術(shù)對知識進(jìn)行整合。②PBL教學(xué)法已作為主流教學(xué)法之一，在多個發(fā)達(dá)國家及我國臺灣地區(qū)中多學(xué)科普遍運(yùn)用，并取得了良好的實(shí)踐效果。③由于中醫(yī)外科學(xué)學(xué)科臨床特征明顯的特點(diǎn)，教師必須擺脫傳統(tǒng)的教學(xué)方式來幫助學(xué)生建立臨床和中醫(yī)藥思維。因此，巧妙地將PBL教學(xué)法應(yīng)用到中醫(yī)外科學(xué)教學(xué)中是科學(xué)的、可行的。

1 中醫(yī)外科學(xué)的教學(xué)目標(biāo)及現(xiàn)狀

對于學(xué)生來說，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程是復(fù)雜的，課程的學(xué)習(xí)可能代表著夢想的實(shí)現(xiàn)；對于教師來說，教授醫(yī)學(xué)課程是充滿挑戰(zhàn)的，如何能讓學(xué)生在知識、技能和專業(yè)態(tài)度方面得到提升是一個大問題；對于患者來說，他們期望一位有專業(yè)素養(yǎng)和能力并富有同情心的醫(yī)生來幫助他們，整個衛(wèi)生系統(tǒng)并不需要只活在書面上的醫(yī)生[3]。像中醫(yī)外科學(xué)這門較為抽象的學(xué)科，很多疾病的臨床表現(xiàn)需要大量的圖片來傳達(dá)，但在課堂上，教師并沒有時間來具體介紹每個疾病的外在具體表現(xiàn)和后期的變癥，學(xué)生也就走馬觀花一般看完了圖片，并沒有留下很深的影響，更別說結(jié)合臨床了。到最后形成一種“高分低能”的現(xiàn)象。所以，醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該培養(yǎng)出具有臨床實(shí)踐思維的醫(yī)學(xué)生。

2 PBL聯(lián)合案例、循證思維教學(xué)模式的應(yīng)用方式

PBL教學(xué)法雖然能夠引導(dǎo)學(xué)生自發(fā)地去學(xué)習(xí)思考病證，但也存在它的局限性，比如直接丟給學(xué)生一個問題，讓學(xué)生基于問題去查閱資料探討答案，在這個過程中學(xué)生容易產(chǎn)生倦怠心理，不愿意去舉一反三，最后得到適得其反的教學(xué)效果。所以單獨(dú)應(yīng)用PBL教學(xué)法不是最佳選擇，如何提高學(xué)生積極性，怎樣才能盡可能讓學(xué)生在自發(fā)的學(xué)習(xí)過程中學(xué)到知識，重點(diǎn)是讓學(xué)生有面臨臨床的感覺，利用病例醫(yī)案的案例教學(xué)法，拓展學(xué)生的思維，培養(yǎng)他們的創(chuàng)新和臨床的思考能力[4]。

2.1 學(xué)生思維在教學(xué)過程中，教師可能會遇見這種情況，學(xué)生的測試成績很高，在課后的交流中也可以發(fā)現(xiàn)他們對理論知識掌握的很牢固，但給他們一個臨床病案，讓他們做出診斷并確定治療方案時，他們的表現(xiàn)與測驗(yàn)成績相差甚遠(yuǎn)。進(jìn)入實(shí)踐時，學(xué)生會發(fā)現(xiàn)臨床環(huán)境的經(jīng)歷沒有反映出他們在教學(xué)中被教授的內(nèi)容時所發(fā)生的那樣。缺乏臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)固然是主要原因，但這同樣與學(xué)生沒有構(gòu)建臨床思維邏輯密切相關(guān)，他們不知道如何將所學(xué)知識轉(zhuǎn)化成實(shí)際應(yīng)用。位于本科階段的學(xué)生確實(shí)少有直面臨床的機(jī)會，這就需要教師起到一個引導(dǎo)作用。所謂“授人以魚不如授人以漁”，對于醫(yī)學(xué)生來說，理論知識是用于服務(wù)臨床實(shí)踐的，教師不能只把課本的理論知識逐一介紹完就當(dāng)做完成教學(xué)任務(wù)了，而是作為一個“牽引者”幫助學(xué)生樹立臨床思維，這樣他們運(yùn)用理論知識時才能夠游刃有余。

2.2 教學(xué)方式中醫(yī)外科學(xué)中疾病的外在表現(xiàn)十分直觀，仍以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，以“整體觀念”“辨證論治”為診治思維，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)踐性。這就意味著不能以傳統(tǒng)的直接敘述型教學(xué)方式來授課，但由于現(xiàn)實(shí)條件的限制，正值本科階段的學(xué)生很少有接觸臨床的機(jī)會，教師的教學(xué)途徑也受到了限制，大多教師只能采取按照通過介紹疾病的概念、發(fā)病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、辨證論治等平鋪式的教學(xué)方法[5]。這樣容易給學(xué)生形成一種固定的思維模式，像套公式一般地分析病證，忽略了臨床的靈活性。但考慮到現(xiàn)狀的大環(huán)境因素，確實(shí)不可能讓每一位學(xué)生在學(xué)習(xí)不同疾病時都能夠有臨床實(shí)踐的機(jī)會，這就對教師的教學(xué)方式提出了新要求。教師可充分利用PBL結(jié)合案例、循證思維模式來應(yīng)用到教學(xué)中，強(qiáng)化學(xué)生的理論要求，深入挖掘知識結(jié)構(gòu)，讓學(xué)生自發(fā)對知識點(diǎn)進(jìn)行深度的剖析，幫助其構(gòu)造出能夠解決臨床實(shí)際問題的思維邏輯。

2.3 病案的設(shè)置中醫(yī)外科學(xué)的一大特色就是在現(xiàn)代療法的基礎(chǔ)上引經(jīng)據(jù)典，大家可以在古代的經(jīng)典醫(yī)學(xué)書籍中找到疾病的概括，并可以參考經(jīng)典做出辨證分析，這同時也意味著學(xué)生不但要把握住課本上的基礎(chǔ)知識點(diǎn)，更需要他們開拓思維去尋找經(jīng)典概述。具體實(shí)施如下。①教師可將下節(jié)課要講授的內(nèi)容提前告知學(xué)生，并選擇一些經(jīng)典醫(yī)案，以作業(yè)的形式讓同學(xué)們自發(fā)地去分析辨證。②以小組為形式，學(xué)生去查閱資料，辨證分析，最后厘清疾病發(fā)生的病名概念、病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法治則等。③最后在課堂上展示成果。以《中醫(yī)外科學(xué)》中粉刺為例。粉刺是臨床上常見的一類皮膚病，好發(fā)于青春期的男女，相當(dāng)于西醫(yī)中的痤瘡。教師便以“粉刺”設(shè)為本次作業(yè)的主題，并附加一則關(guān)于“粉刺”的醫(yī)案。學(xué)生便可在課后通過文獻(xiàn)檢索，書籍閱覽，網(wǎng)上尋找，相互討論等各種方式，從“經(jīng)典中關(guān)于粉刺的描述”“粉刺的臨床表現(xiàn)和辨證論治”“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)描述的粉刺”等各種角度來分析。案例的設(shè)置是整個教學(xué)過程中的第一步，也是這套教學(xué)法的核心[6]，一個優(yōu)質(zhì)的案例可以瞬間將學(xué)生吸引，從而激發(fā)他們想要解決問題的欲望。我們更希望將學(xué)生引導(dǎo)為：在案例中，他們將自己套入醫(yī)生的身份，縮短了學(xué)生與臨床實(shí)踐之間的距離感，所以，面對案例中所表現(xiàn)的癥狀時，他們會將自己更加投入，雖不及臨床實(shí)踐，但能夠鍛煉他們的臨床思維能力，形成一個良性循環(huán)。

2.4 教學(xué)過程中身份的轉(zhuǎn)變學(xué)生在課外進(jìn)行分組學(xué)習(xí)后，教師在課堂上便可收到學(xué)生的學(xué)習(xí)效果反饋。首先讓學(xué)生分析病案，做出證型診斷。在這個過程中教師可以敏銳地捕捉到學(xué)生的思維信息，及時了解到學(xué)生的不足和知識盲點(diǎn)并立即將其改正。相較于傳統(tǒng)的“學(xué)生預(yù)習(xí)-教師根據(jù)章節(jié)講授-復(fù)習(xí)-考試”的教學(xué)方式，這種模式讓學(xué)生的思維與老師的授課產(chǎn)生了直接的碰撞，學(xué)生能在第一時間意識到自己對知識理解的缺陷。記憶的形成可經(jīng)歷學(xué)習(xí)、鞏固和提取3個階段。而記憶的提取更加復(fù)雜，依賴個體的保留量和鞏固效率[7]。學(xué)生在分析病案時大量地汲取知識，其廣度、深度都是個體的保留量，但記憶也會隨著時間的流逝越來越模糊，鞏固效率決定了他們的知識可以在腦中存留多久。學(xué)生在整理病案時潛移默化地接受了多方面的知識，再加上需要與教師交流，在課外時他們會反復(fù)鞏固自己的所自主學(xué)習(xí)的知識，形成了一個儲存庫，而課堂答辯就相當(dāng)于讓學(xué)生將儲存庫里的知識經(jīng)過自己的整理有序地取出，如此，即進(jìn)行了反復(fù)記憶的訓(xùn)練，鞏固了知識，又幫助他們梳理了解決病案的臨床思維。這個學(xué)生自主創(chuàng)建知識庫，強(qiáng)化知識結(jié)構(gòu)，將知識從儲存庫里取出的過程可以鍛煉他們的循證醫(yī)學(xué)聚合性思維(Evidence-based medicine，EBM)。這種思維強(qiáng)調(diào)知識的可靠性、深度與廣度，并著眼于知識的真實(shí)和有效性來評估和解決問題[8]。拋去了“填鴨式”教學(xué)的被動接受，學(xué)生作為一個醫(yī)生的角色，在病案分析時身臨其境地為患者治療，顯得對知識的攝取更為主動和積極，對知識的記憶更加牢固和深刻?？蒲泻蛯W(xué)習(xí)都是需要不斷交流和學(xué)習(xí)才能取得進(jìn)步，閉門造車到最后只會固步自封，對知識永遠(yuǎn)只有淺表的理解，并且封存了自己的創(chuàng)新思維，導(dǎo)致遇到實(shí)際問題時不懂變通。PBL結(jié)合案例、循證思維教學(xué)法需要學(xué)生進(jìn)行團(tuán)隊(duì)合作，在不斷地磨合中各抒己見，不但能讓學(xué)生發(fā)散思維，同樣也能培養(yǎng)他們的團(tuán)隊(duì)精神。

3 結(jié)語

PBL結(jié)合案例和循證思維教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育的框架內(nèi)，有效地開發(fā)了學(xué)生的創(chuàng)造性、創(chuàng)新性，并且拓展了他們的臨床思維，甚至能夠有效培養(yǎng)他們的醫(yī)學(xué)人文精神，使學(xué)生學(xué)習(xí)的過程變得更加主動化，學(xué)生和教師都會希望享受這種個性化教學(xué)。因?yàn)檫@種教學(xué)方法能夠同時激發(fā)師生在大學(xué)教育環(huán)境發(fā)展中的激情，并在克服困難的同時發(fā)展個人潛力，增加個人責(zé)任感，達(dá)到教學(xué)相長的目的。