★ 劉勝（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 300193）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，多由于腰肌勞損、肝腎虧虛、風(fēng)寒濕邪侵襲等引起，臨床常見(jiàn)腰部疼痛、下肢麻木及疼痛等不適，嚴(yán)重者甚至影響患者的日常工作與生活，若不及時(shí)有效治療有可能會(huì)喪失機(jī)體功能甚至殘疾［1］。當(dāng)前臨床上多采用保守治療和手術(shù)治療兩種方式，然而由于手術(shù)治療的危險(xiǎn)性及后遺癥等不良因素的影響，多數(shù)患者選擇針灸、推拿或針灸與推拿結(jié)合等保守治療的方法作為首選?，F(xiàn)就近年來(lái)針灸、推拿等方法治療腰椎間盤突出癥的臨床研究概述于下，以饗同道。

1 針灸治療腰椎間盤突出癥

1.1 針刺治療 針刺治療LDH因其療效肯定而被臨床廣泛使用。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中、在獲得療效肯定的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)生為了進(jìn)一步提高治療效果、縮短療程，或辨證取穴、或針刺特定穴、或采用不同手法等開展多種形式的針刺治療，且取得了較理想的效果。

1.1.1 普通針刺療法任超等［2］采用捻轉(zhuǎn)提插手法針刺老年腰椎間盤突出癥患者病變節(jié)段夾脊穴，大腸俞穴、關(guān)元穴與氣海穴背俞穴，取得較好療效。認(rèn)為老年腰椎間盤突出癥多數(shù)以肝腎虧虛，腰部筋脈失養(yǎng)所致。背部夾脊穴位于督脈與膀胱經(jīng)之間，有聯(lián)絡(luò)督脈、膀胱經(jīng)的作用，針刺夾脊穴可振奮人體陽(yáng)氣、疏通精血的作用。背俞穴中足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之大腸俞穴有舒筋通絡(luò)、活血化瘀之功，任脈之關(guān)元穴有補(bǔ)腎培元、溫陽(yáng)固脫的功效，氣海穴具益氣助陽(yáng)、調(diào)經(jīng)固經(jīng)之功。大腸俞、關(guān)元、氣海與背部夾脊穴相合進(jìn)行針刺，能起到滋補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)的效果，而患者腰背筋脈之痹阻得以改善，則腰腿疼痛、肢體麻木等癥狀自可緩解。

張立恒等［3］通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證將LDH分為足陽(yáng)明經(jīng)型、足太陽(yáng)經(jīng)型、足少陽(yáng)經(jīng)型及混合型四型。臨床治療取腰椎間盤突出節(jié)段夾脊穴（左右各一），伴足陽(yáng)明經(jīng)型則加太白、豐隆，足少陽(yáng)經(jīng)型者加太沖、光明穴，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)型者加太溪、飛揚(yáng)，混合型取兩經(jīng)或三經(jīng)穴位，均采用平補(bǔ)平瀉法，取得較好臨床療效。認(rèn)為夾脊穴與原絡(luò)穴相結(jié)合不失為臨床治療LDH的有效方法。

李曉陵等［4］發(fā)現(xiàn)針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的飛揚(yáng)穴（右側(cè)）能明顯減輕LDH引起的疼痛，在BoldfMRI技術(shù)下，發(fā)現(xiàn)針刺飛揚(yáng)穴可使丘腦和中腦神經(jīng)元活性增強(qiáng)，使海馬回、杏仁核、扣帶回等腦區(qū)呈現(xiàn)負(fù)激活狀態(tài)，從而減輕LDH患者對(duì)疼痛的敏感性，達(dá)到緩解疼痛的效果。鄭秋菊［5］以腰夾脊穴為朱主穴，輔以陽(yáng)陵泉穴、髀關(guān)穴及委中穴，采用芒針深刺法治療LDH，收到較好療效。張琳等［6］采用圓利針?lè)ㄖ委熝甸g盤突出癥患者，以雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、膈俞、第2腰椎至第1骶椎夾脊穴，患側(cè)環(huán)跳、秩邊為主穴，同時(shí)辨證為血瘀者加合谷、太沖、陽(yáng)陵泉穴；寒濕型加命門、委中；濕熱型加三陰交、陰陵泉；肝腎虧虛型加肝俞、太溪。發(fā)現(xiàn)無(wú)論是疼痛程度抑或綜合臨床療效都優(yōu)于對(duì)照組。

1.1.2 電針療法近年來(lái)，電針儀在針灸臨床得到廣泛普及，臨床醫(yī)生在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上，通以接近人體生物電的微量電流，利用針與電的兩種刺激相結(jié)合，提高臨床療效。封迎帥等［7］采用針刺腰夾脊、命門、環(huán)跳、委中、秩邊、陽(yáng)陵泉、承山等穴治療LDH，電針接入環(huán)跳、委中穴，與對(duì)照組普通針刺法比較，20次治療后，觀察組的癥狀、體征較對(duì)照組有明顯改善，且VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。孫劍等［8］取患者的大腸俞、關(guān)元俞、患側(cè)L4、L5、S1華佗夾脊穴進(jìn)行深刺，采用5 Hz連續(xù)波低頻脈沖電刺激法治療LDH，與比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是臨床療效，或癥狀積分比較，VAS 、ODI 指數(shù)、JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。葛亞萍［9］采用2 Hz低頻連續(xù)波辨證治療LDH坐骨神經(jīng)痛能夠明顯改善患者腰部疼痛及下肢癥狀，臨床療效值得肯定。

1.1.3 雙針療法雙針療法由胡興立所創(chuàng)，有兩種操作方法，一是單手一次持兩針同時(shí)刺入同一穴位，二是雙手各持一根針，同時(shí)刺入兩個(gè)穴位。該方法的優(yōu)點(diǎn)是能加強(qiáng)針感、強(qiáng)化針刺的止痛作用。呂保芳［110］選取命門、腰陽(yáng)關(guān)、腰椎間盤突出節(jié)段相對(duì)應(yīng)的督脈穴位、夾脊穴2～4個(gè)及雙側(cè)委中穴治療LDH患者，觀察組采用雙針療法，即單手持兩針刺同一個(gè)穴位或雙手各持針同時(shí)刺入兩個(gè)穴位，采用平補(bǔ)平瀉法，與傳統(tǒng)單手單針刺法比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雙針療法的臨床療效優(yōu)于普通針刺療法。薛香菊［11］選取腰陽(yáng)關(guān)、命門、腎俞穴（雙）、腰椎間盤突出節(jié)段相對(duì)應(yīng)的夾脊穴及委中穴（雙），治療LDH患者60例，與傳統(tǒng)針刺法比較，發(fā)現(xiàn)雙針療法的臨床療效明顯高于普通針刺法（P＜0.05），且雙針療法組的FRS、改良JOA評(píng)分與普通針刺組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為雙針療法療效肯定，值得臨床推廣。

1.1.4 浮針療法黎勇等［12］以痛為腧，采用浮針治療LDH，與普通針刺法相比，收到較好療效。認(rèn)為浮針淺刺不但對(duì)患者肌肉層不會(huì)造成損傷，而且以痛點(diǎn)為中心，對(duì)其周圍皮下結(jié)締組織進(jìn)行掃散，可改變其空間構(gòu)型，利用反壓電效應(yīng)將生物電傳導(dǎo)至病灶，改變細(xì)胞通道，有利于調(diào)節(jié)神經(jīng)及體液系統(tǒng)，進(jìn)而達(dá)到治療目的。黃育聰?shù)龋?3］采用浮針針刺關(guān)元俞、委中、陽(yáng)陵泉、阿是穴、懸鐘等穴治療LDH，并與針刺治療對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)浮針治療該病的臨床療效明顯高于普通針刺治療。認(rèn)為浮針只對(duì)皮下組織進(jìn)行針刺與傳統(tǒng)的針刺于肌肉層相比，具有起效快、痛苦小、安全性較高、操作簡(jiǎn)單等顯著優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.2 艾灸治療

1.2.1 普通灸張毅明等［14］采用艾灸治療LDH患者112例，取腰部腎俞、關(guān)元俞、阿是穴，其中下肢麻木者加秩邊、環(huán)跳、殷門、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、承山等3～4個(gè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療一個(gè)療程后，臨床總有效率為92.86 %；2個(gè)療程后，患者的VAS評(píng)分與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且治療過(guò)程中未出現(xiàn)不良事件。秦麗娜等［15］以LDH患者的腰椎、腰骶、骶髂關(guān)節(jié)及牽涉?zhèn)韧尾繛橹?，辨證選穴，如瘀血腰痛選阿是穴，伴臀部牽涉痛者，配環(huán)跳、承扶、次髎，腎虛腰痛者取腎俞穴，寒濕腰痛者取腎俞、腰陽(yáng)關(guān)。采用擺陣、雀啄灸法、回旋灸等法灸療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)33例患者總有效率達(dá)87.88 %，患者的主觀癥狀、臨床體征及日常活動(dòng)能力方面有明顯改善，認(rèn)為灸法不僅簡(jiǎn)便易行、平穩(wěn)安全，且可操作性大，加之臨床辨證施灸，會(huì)有較好療效，值得普及推廣。

1.2.2 熱敏灸陳日新教授發(fā)明熱敏灸后，臨床醫(yī)生紛紛開展熱敏灸治療多種病癥，發(fā)現(xiàn)懸灸熱敏態(tài)腧穴，通過(guò)透熱、擴(kuò)熱、傳熱現(xiàn)象得到熱敏灸感及經(jīng)氣傳導(dǎo)，從而提高了臨床療效。當(dāng)前臨床用熱敏灸治療LDH，且取得較好療效。熊俊等［16］采用艾灸大腸俞、委中、阿是穴治療LDH急性期患者，發(fā)現(xiàn)治療2周及6個(gè)月后，熱敏灸組的M-JOA評(píng)分及 VAS 評(píng)分均顯著低于普通溫?zé)峋慕M，且熱敏灸組患者的臨床療效及穩(wěn)定性均高于普通溫?zé)峋慕M的患者。付勇等［17］在大腸俞至腰陽(yáng)俞及對(duì)側(cè)大腸俞區(qū)域內(nèi)尋找熱敏點(diǎn)并灸治，與普通灸法在相應(yīng)區(qū)域內(nèi)灸治進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一個(gè)療程后及6個(gè)月隨訪，熱敏灸組的M－JOA評(píng)分均明顯低于普通灸組，且臨床療效顯著高于對(duì)照組，認(rèn)為熱敏灸治療LDH較普通灸效果明顯。

1.3 針灸結(jié)合治療 當(dāng)前臨床眾多醫(yī)家采用針刺與艾灸相結(jié)合的方法治療LDH，且與單純的針刺或艾灸進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)針刺與艾灸相結(jié)合的治療，其臨床療效均高于單一的針刺或艾灸治療，認(rèn)為在針刺刺激的基礎(chǔ)上輔以艾灸溫陽(yáng)散寒、驅(qū)寒除濕，在臨床有協(xié)同作用，提高了療效。戰(zhàn)玉田［18］采用針刺與艾灸相結(jié)合治療LDH患者180例，選取腎俞穴、阿是穴、環(huán)跳穴、昆侖穴等穴位刺入2寸，采用平補(bǔ)平瀉法，得氣后于針柄端加裝艾段施灸，日3次，3個(gè)月后臨床療效明顯高于常規(guī)針刺組，且并發(fā)癥的發(fā)病率也明顯低于常規(guī)組。李曌［19］用溫針灸治療腰椎間盤突出癥術(shù)后后遺疼痛，選取患者雙側(cè)腎俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、秩邊、委中、足三里、承扶、陽(yáng)陵泉等穴及阿是穴，根據(jù)不同穴位采取直刺或斜刺，平補(bǔ)平瀉法得氣后，在腎俞穴針柄上固定艾卷并點(diǎn)燃治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者的疼痛程度、腰椎功能、生活質(zhì)量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。認(rèn)為溫針灸具有調(diào)整人體經(jīng)氣、舒筋活絡(luò)，解除肌肉痙攣、達(dá)到止痛的作用。馬占君等［20］采用溫針灸法治療瘀血型LDH患者，針刺腰夾脊、腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)等穴并施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后于各穴上施以艾灸，與對(duì)照組口服腰痛寧比較，無(wú)論是后JOA評(píng)分、總有效率，或縮短病程上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2 針刺推拿相結(jié)合治療腰椎間盤突出癥

楊朱潔等［21］采用針刺結(jié)合推拿的方法治療LDH患者。于腰痛部位以指揉法為主，小幅度輕揉；腎俞及大腸俞間采用魚際擦法，至有熱感；腎俞、命門采用搓法，指掌貼于患者腰部，至腰部發(fā)熱；最后用指按法均勻用力，至施術(shù)部位發(fā)脹酸麻。推拿完成后再施以針?lè)āａ槾踢x穴以次髎、腎俞、大腸俞、夾脊穴、環(huán)跳為主穴，輔以辨證選取他穴，結(jié)果無(wú)論臨床療效還是疼痛 VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。呂冠泓［22］采用針推五步法治療LDH。先針刺治療，主穴：阿是穴、夾脊穴(病變處)、腎俞（雙)、大腸俞（雙)、環(huán)跳（雙)、委中(雙)。配穴：辨證選取：寒濕者配以命門穴、濕熱者配以陽(yáng)陵泉穴、肝腎虧虛者配以太溪穴等，不同腧穴采用不同針刺方向與深度。之后采用推拿五步法：即松解患者腰?。惶嵬榷堆?，牽引減壓；對(duì)患者進(jìn)行壓腰扳腿，增加外壓；腰部側(cè)扳，撥亂反正；直腿壓腳，剝離黏連。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效、觀察指標(biāo)JOA、QOL, McGill各項(xiàng)程度和積分均比較對(duì)照組獲得明顯改善。楊朱潔等［23］以指揉法輕揉腰痛部位，魚際檫腎俞、大腸俞至有熱感，措腎俞、命門至腰部發(fā)熱后，再針刺夾脊穴、腰俞、腎俞、次髎、環(huán)跳穴等穴治療LDH，一個(gè)療程后，臨床總有效率及VAS評(píng)分均高于單純針刺組。認(rèn)為推拿可直接推動(dòng)腰部血液流通、提高血供、促進(jìn)局部炎癥的吸收，加針刺的協(xié)同作用，能夠提高臨床療效。

李先海等［24］在對(duì)照組常規(guī)牽引基礎(chǔ)上配合腹診推拿結(jié)合針灸治療LDH 71例。推拿腰腹部京門穴、腹結(jié)穴、五樞穴、氣沖穴；針刺夾脊穴、腎俞穴、阿是穴、陽(yáng)陵泉、委中穴，并根據(jù)證候加減取穴，10日為一個(gè)療程，共3個(gè)療程。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組；觀察組中VAS、ODI評(píng)分及TNF-α、IL-1β、IL-6、IgG、IgM、補(bǔ)體C3水平均低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹診推拿聯(lián)合針灸及牽引治療腰椎間盤突出癥能明顯改善臨床癥狀、降低炎癥水平、促進(jìn)免疫指標(biāo)改善，提高臨床療效。

3 推拿與艾灸相結(jié)合治療腰椎間盤突出癥

魏紹山［25］以掌揉法按摩LDH患者的腰背部、臀腿肌肉至發(fā)熱，發(fā)熱，再?gòu)难垦匕螂捉?jīng)至臀部、大腿及小腿直至跟腱處，施以法；拇指按壓、彈撥腰背部的膀胱經(jīng)，對(duì)患側(cè)腰肌部位交替施以按揉法與法；肘尖點(diǎn)壓腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、委中、昆侖等穴；患者側(cè)臥位，醫(yī)者一手扶患者肩部，另一手扶腰骶部，小范圍扭動(dòng)腰部，尋找腰部扳動(dòng)支點(diǎn)處，進(jìn)行發(fā)力扳動(dòng)。之后艾灸腎俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞等腧穴。與單純推拿對(duì)照組比較，臨床總有效率、VAS及JOA評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。認(rèn)為推拿各種手法具有放松肌肉、緩解痙攣、糾正小關(guān)節(jié)錯(cuò)位等作用，加之艾灸的溫?zé)岽碳ぃ芷鸬脚嘣瘫?、擴(kuò)張血管、促進(jìn)循環(huán)的作用，二者協(xié)同能達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，避免單一療法效果不佳的弊端。顧超輝［26］采用掌揉、推腰兩側(cè)的肌肉至發(fā)熱，按壓彈撥背部膀胱經(jīng)，以掌推法從腰臀部向下、向外推拿腰兩側(cè)肌肉，點(diǎn)壓阿是穴、環(huán)跳、足三里、承扶等穴，再用手掌垂直向下按壓腰椎棘突處，然后幫助患者做腰部斜扳動(dòng)作。按摩結(jié)束后，在腎俞（雙）、大腸俞（雙）、腰陽(yáng)關(guān)（雙）等穴施行艾灸。一個(gè)療程后，臨床總有效率明顯高于單純推拿療法的對(duì)照組，且VAS、JOA評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 針灸聯(lián)合推拿治療腰椎間盤突出癥

周宇超等［27］臨床治療LDH采用溫針灸腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、委中、承扶、昆侖、承山等穴；推拿：醫(yī)者將肘部置于患者的臀部與肩前部位進(jìn)行撫按，以患者腰椎間盤突出處為中心，兩肘往相反方向用力，在掌握患者實(shí)際情況基礎(chǔ)上進(jìn)行力度調(diào)整，完成推拿。與對(duì)照組單純溫針灸治療比較，結(jié)果治療效果與臨床復(fù)發(fā)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。姚江［28］采用針灸推拿療法治療LDH患者80例，與對(duì)照組僅用針灸療法進(jìn)行比較。針灸療法: 針刺腰陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、委中、足三里、承扶等穴，得氣后在針柄上插入點(diǎn)燃好的艾條,實(shí)施溫針灸, 留針30 min左右；推拿者腰椎間盤突出部位。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合推拿治療無(wú)論在臨床療效、癥狀積分以及復(fù)發(fā)率上均優(yōu)于針灸治療（P＜0.05）。邱瑜［29］采用揉、按、滾等手法推拿患者腰4～5椎間隙，按揉腰部?jī)蓚?cè)及腰骶部、臀部至足跟，之后施以溫針灸腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞（雙）、環(huán)跳（雙）、秩邊（雙）、足 三 里（雙）、委中（雙）、承山（雙）等穴，與對(duì)照組單一推拿療法相比，無(wú)論是總有效率抑或癥狀平均消失時(shí)間，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

張輝［30］采用針灸結(jié)合推拿治療LDH患者40例，觀察組在對(duì)照組牽引療法的基礎(chǔ)上，針刺腰夾脊穴、 環(huán)跳穴、秩邊穴、委陽(yáng)穴等主穴，腰4～5椎突出者加風(fēng)市穴、陽(yáng)陵泉穴、足三里穴。推拿：沿脊柱兩側(cè)，用推、揉、拿等手法進(jìn)行俯臥位推、拿，點(diǎn)壓椎間盤突出部位并規(guī)律地向后方旋轉(zhuǎn)，加快壓臀速度，聽到咔嗒聲即為操作成功。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合推拿組的療效高于對(duì)照組，疼痛程度、腰椎功能評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），而腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明針刺結(jié)合推拿治療LDH，可有效改善腰椎功能、提高腰部關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解疼痛。

5 結(jié)語(yǔ)

LDH是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，臨床上因?yàn)獒槾?、艾灸、推拿等保守療法的安全、有效性而被廣泛應(yīng)用。臨床上或以單一的針刺、艾灸、推拿為主，或針與灸、針刺與推拿、艾灸與推拿相協(xié)同，或針、灸與推拿相結(jié)合治療該病。隨著臨床治療的廣泛開展及實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，各種方法的作用機(jī)理將會(huì)進(jìn)一步揭示。

筆者認(rèn)為，辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華所在，同一種病癥，由于患者的體質(zhì)狀態(tài)、性別、年齡及致病因素、疾病持續(xù)時(shí)間等的不同，其發(fā)病機(jī)理也各不相同。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！迸R證時(shí)仍應(yīng)以辨證為首要，詳細(xì)辨別患者的病機(jī)狀態(tài)，從而確立相應(yīng)的治療原則，則能起到有的放矢，提高療效的作用。