朱倩鈺 馬紅

肝細(xì)胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)是全球第四大癌癥致死病因，慢性乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染是亞洲人群發(fā)生HCC的重要原因。且有數(shù)據(jù)表明在我國HCC患者中，有86%為HBV感染所致[1]。近年研究發(fā)現(xiàn)，抗病毒治療能夠明顯降低肝癌的發(fā)生率，但仍不能徹底消除發(fā)生HCC的風(fēng)險[2]。目前歐肝指南推薦抗病毒期間至少每6個月監(jiān)測腹部超聲，而亞洲國家指南多推薦血清學(xué)標(biāo)志物+腹部超聲聯(lián)合模式[3-4]，強(qiáng)調(diào)了血清學(xué)標(biāo)志物對尚未形成影像學(xué)改變的HCC的監(jiān)測的重要意義。

一、抗乙型肝炎病毒治療可降低但不能消除肝癌的發(fā)生

乙型肝炎抗病毒藥物包括核苷酸類似物(Nucleotide analogues,NAs)及干擾素(Interferon,IFN)，其作用為抑制HBV復(fù)制, 減輕肝細(xì)胞炎性壞死及纖維化, 從而減少肝硬化失代償、HCC和其他并發(fā)癥的發(fā)生[5]。然而，國外一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究[6]表明僅有中等質(zhì)量級別的證據(jù)支持處于免疫活動期的慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治療可減少發(fā)生HCC的風(fēng)險。我國臺灣地區(qū)也有長期大樣本的[7]回顧性研究顯示抗病毒治療組7年HCC累計發(fā)生率為7.3%，而對照組為22.7%。這證實(shí)了慢性乙型肝炎患者長期接受抗病毒治療有助于降低肝癌發(fā)生風(fēng)險, 但是無法徹底消除發(fā)生HCC的風(fēng)險。

二、抗病毒治療下發(fā)生肝癌的危險因素及預(yù)測模型

(一)抗病毒治療下發(fā)生肝癌的危險因素 既往研究證實(shí)年齡、性別、HCC家族史等患者特征與慢性乙型肝炎患者發(fā)生HCC相關(guān)。而目前隨著生活質(zhì)量的提高，中國人群代謝綜合征的發(fā)生率日漸增加，有學(xué)者[8]研究了代謝綜合征對中國大陸慢性乙型肝炎患者肝細(xì)胞癌風(fēng)險的影響，結(jié)果表明代謝綜合征對肝癌風(fēng)險增加2倍。中心性肥胖和2型糖尿病與肝細(xì)胞癌風(fēng)險顯著增加有關(guān)。對于合并脂肪肝的乙型肝炎患者，HCC風(fēng)險增加的主要原因可能為脂肪肝引起抗病毒藥物療效下降進(jìn)而影響病毒轉(zhuǎn)陰率。

在乙型肝炎抗病毒治療過程中，病毒學(xué)指標(biāo)及肝臟炎癥指標(biāo)是兩大重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)。在長期隨訪過程中部分患者HBV DNA始終輕度升高或反復(fù)間斷異常，或可增加HCC發(fā)生風(fēng)險。國外一項(xiàng)長期回顧性隊列研究[9]分析低水平病毒血癥(HBV DNA<2 000 IU/mL)對肝細(xì)胞癌風(fēng)險的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)低水平病毒血癥患者與持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(HBV DNA<12 IU/mL)患者發(fā)生肝細(xì)胞癌的風(fēng)險比為1.98(P=0.002)。此外，我國香港的一項(xiàng)回顧性研究[10]發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HBV DNA為陰性時(<20 IU/mL)，達(dá)到乙型肝炎表面抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換可進(jìn)一步降低患肝癌的風(fēng)險。近年來，有學(xué)者關(guān)注乙型肝炎核心相關(guān)抗原(hepatitis B core-related antigen，HBcrAg)在HCC的預(yù)測作用[11]，該研究包括76例HBV DNA陰性的肝癌患者和152例對照，以上患者均接受NAs治療，結(jié)果顯示當(dāng)以HBcrAg≥7.8 kU/mL為cutoff值時，HCC發(fā)生的AUROC為0.61，可為HBV DNA陰性時HCC的發(fā)生提供有效預(yù)測。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)是反應(yīng)肝臟炎癥的最重要指標(biāo)，ALT復(fù)常有利于改善組織學(xué)病變進(jìn)展。ALT的升高倍數(shù)和復(fù)常時間的長短或可為抗病毒下HCC發(fā)生的危險因素。我國香港的一項(xiàng)隊列研究[12]納入21 182例接受NAs治療的慢性乙型肝炎患者，根據(jù)AASLD指南標(biāo)準(zhǔn)評估抗病毒治療12個月時的ALT情況與遠(yuǎn)期肝細(xì)胞癌風(fēng)險。結(jié)果表明HCC累積發(fā)生率在治療12個月時ALT正常組、ALT(1～2×ULN)組及ALT(≥2×ULN)組呈升高趨勢，且三組之間存在統(tǒng)計學(xué)差異。

近年研究者們發(fā)現(xiàn)，大部分長期規(guī)律服用抗病毒藥物且定期隨訪的患者均可達(dá)到轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常及HBV DNA陰性，甚至部分腫瘤標(biāo)記物正常的患者卻仍進(jìn)展為HCC。故開始有研究關(guān)注到腫瘤標(biāo)記物的逐漸升高趨勢(即使在正常范圍內(nèi))也是HCC發(fā)生的危險因素。國外一項(xiàng)研究[13]顯示在抗病毒治療下甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)超過7 ng/ml可以預(yù)測1年內(nèi)HCC的發(fā)生。Choi J[14]等研究也發(fā)現(xiàn)HCC患者異常凝血酶原(des-gamma-carboxy prothrombin ，DCP)水平從確診HCC前半年開始升高，甲胎蛋白異質(zhì)體(lectin-reactive AFP，AFP-L3)則從確診前1年開始升高。基于上述危險因素，研究者提出了很多關(guān)于HBV患者發(fā)生HCC的預(yù)測模型。

(二)乙型肝炎肝癌預(yù)測模型 在過去十年來，國內(nèi)外已有多種預(yù)測模型?！癎AG-HCC”[15]評分包含因素為年齡、性別、HBV DNA、核心啟動子突變與肝硬化，HCC 5年預(yù)測的AUC值為0.88，10年AUC值為0.89，但因突變這一因素在臨床實(shí)踐中的局限性，目前并不是很實(shí)用。為解決這一問題，Wong VW等[16]提出了包含年齡、白蛋白、膽紅素、HBV DNA和肝硬化五個因素的CU-HCC模型，該模型5年預(yù)測的AUC值為0.76，10年AUC值為0.78。2011年，有研究者等[17]提出包含年齡、性別、ALT、HBeAg狀況、HBV DNA水平的“REACH-B”評分，5年AUC值為0.759，有同等預(yù)測價值。肝臟彈性測定在臨床中普遍應(yīng)用之后，Wong GL等[18]建立了基于肝臟硬度值(liver stiffness measurement，LSM)的LSM-HCC預(yù)測模型，5年AUC值為0.83，預(yù)測價值更佳。

在目前抗病毒時代，病毒復(fù)制被很好抑制，上述基于HBV DNA的模型可能不再實(shí)用，Jung KS等[19]在2015年提出mREACH-B評分模型，將LSM替換HBV DNA，并驗(yàn)證了上述四種模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)mREACH-B評分模型對HCC預(yù)測的AUC值最高。此外，國外一項(xiàng)基于高加索人群[20]的研究建立了PAGE-B評分，該評分系統(tǒng)僅包括年齡、性別及血小板，當(dāng)PAGE-B評分≥10時，預(yù)測前5年HCC發(fā)展的敏感度100%，特異度41.2%，陽性預(yù)測值9.8%，陰性預(yù)測值100%。如今開始有研究關(guān)注腫瘤標(biāo)記物單獨(dú)或聯(lián)合其他指標(biāo)對HCC的預(yù)測作用。劉夢曉[21]研究發(fā)現(xiàn)，AFP聯(lián)合LSM、FIB-4指數(shù)可顯著提高預(yù)測慢性乙型病毒性肝炎肝硬化患者發(fā)生HCC的診斷效能，AUC值為0.973。但目前關(guān)于將腫瘤標(biāo)志物納入HCC預(yù)測模型的研究并不多，有待進(jìn)一步探索。

三、血清學(xué)標(biāo)志物在HCC診斷中的應(yīng)用

HCC的監(jiān)測主要分為血清學(xué)上及影像學(xué)上的監(jiān)測，對于尚未形成影像學(xué)改變的HCC患者，其血清學(xué)指標(biāo)的變化往往更能及早的做出預(yù)警。目前常用的HCC相關(guān)血清標(biāo)志物包括AFP、AFP-L3、DCP等經(jīng)典標(biāo)志物以及新型標(biāo)志物如微小RNA(miRNA)、熱休克蛋白(Heat Shock Proteins，Hsp)等，不同標(biāo)志物聯(lián)合檢測更有效提高了HCC診斷的準(zhǔn)確率。

(一)HCC經(jīng)典腫瘤標(biāo)志物 即便歐肝和美肝指南未強(qiáng)烈推薦應(yīng)用AFP作為HCC篩查，但在以HBV感染為主的亞洲地區(qū)，AFP仍是HCC監(jiān)測中最常用的血清學(xué)標(biāo)志物。我國最新版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中(2019版)[22]仍規(guī)定，AFP對肝癌的診斷界值為400 μg/L。但以此作為抗病毒治療下HCC診斷界值時，其靈敏度不免會偏低。國外一項(xiàng)研究[23]得出，在ETV抗病毒治療下AFP最佳診斷界值為13 ng/mL，此時敏感度為50.0%，特異度為98.8%，陽性預(yù)測值為77.8%，陰性預(yù)測值為96.1%。近年有研究將AFP的界值制定的更低(5～12 ng/mL)[14,24-25]，上述研究成果均提示在應(yīng)用血清AFP診斷HCC時，對于接受抗病毒治療的患者應(yīng)適當(dāng)降低診斷界值。

近年來DCP也是一種常用于肝癌診斷的標(biāo)志物，目前已應(yīng)用于臨床，由于DCP和AFP產(chǎn)生的途徑及機(jī)制的不同，因此兩者在血清中含量是相對獨(dú)立的，無相關(guān)性，聯(lián)合檢測有助于提高肝癌檢出的效能。國外一項(xiàng)研究[26]以DCP cut off值為42 mAU/mL，AFP cut off值為5.5 ng/mL，得出單項(xiàng)檢測時DCP的敏感度明顯高于AFP(77% vs 61%)，當(dāng)兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測時AUC可達(dá)0.826。

AFP-L3由惡性腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生, 也是公認(rèn)的預(yù)測肝癌的有效指標(biāo)，與DCP一同可為AFP陰性的HCC患者進(jìn)行早期診斷。Lim TS[27]等研究表明三者聯(lián)合檢測(cut off值:AFP 20 ng/mL，DCP 40 mAU/mL，AFP-L3 5%)較單一指標(biāo)可提高早期肝癌和小肝癌的診斷率。Choi J等[14]研究也證明AFP和AFP-L3聯(lián)合應(yīng)用(cut off值分別為5 ng/mL和4%)顯著提高了早期HCC檢測的敏感性。但需指出的一點(diǎn)是，以上對于DCP及AFP-L3的研究所納入的HCC患者不僅僅是乙型肝炎患者，且未明確是否經(jīng)治，目前在抗病毒治療的背景下，三聯(lián)檢對乙型肝炎肝癌預(yù)警作用的報道尚不多，需要更多的研究探索。

(二)HCC診斷的新型標(biāo)志物 miRNA是在動物、植物以及一些病毒中發(fā)現(xiàn)的約22個核苷酸的短鏈非編碼RNA分子, 參與基因的轉(zhuǎn)錄后調(diào)控。目前miRNA在肝癌診斷及預(yù)后方面也體現(xiàn)出了潛在價值，也被我國最新版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范中所提及。Ning SF等[28]研究表明，miR-155、miR-96、miR-99a可以作為肝癌診斷的生物標(biāo)志物，三者及三者結(jié)合診斷的曲線下面積分別為0.84、0.824、0.799和0.931，且三種miRNAs聯(lián)合AFP對肝癌的診斷準(zhǔn)確率更高(AUC為0.979；敏感性為90.0%；特異性為100.0%)。

熱休克蛋白(HSP)是在從細(xì)菌到哺乳動物中廣泛存在一類熱應(yīng)激蛋白質(zhì)，按照蛋白的大小共分為五類，分別為HSP110，HSP90，HSP70，HSP60以及小分子熱休克蛋白(small Heat Shock Proteins,sHSPs)。有研究[29]發(fā)現(xiàn)Hsp70在肝癌組中的表達(dá)水平明顯高于肝硬化組(P=0.003)，肝癌診斷靈敏度為98.9%,特異度為77.8%，且在低分化組和中分化組的表達(dá)水平高于高分化組(P<0.05)，表明Hsp70對肝癌的診斷具有重要的臨床和病理意義。Fu等[30]研究也發(fā)現(xiàn)Hsp90α診斷AFP陰性肝癌患者的靈敏度為93.9%, 特異度為91.3%；同時對于早期肝癌及小肝癌(≤3 cm)也有一定的診斷能力。由此可見，HSP目前在肝癌的診斷方面也顯示出良好的前景。

已研究過的其他HCC血清標(biāo)志物還有循環(huán)腫瘤細(xì)胞(CTCs)、循環(huán)腫瘤DNA(ctDNA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCA)等[31]，聯(lián)合檢測敏感度及特異度高，可用于早期診斷，但目前上述血清標(biāo)志物尚未推薦用于HCC臨床監(jiān)測，更需進(jìn)一步探索研究。

(三)HCC診斷模型 2013年有研究者建立了以性別、年齡、AFP、AFP-L3及DCP 5個變量構(gòu)成的GALAD肝癌診斷模型，且有后續(xù)研究證明該模型的診斷效能優(yōu)于AFP/DCP/AFP-L3三聯(lián)檢或任意單檢[32]。近年，有研究[33]驗(yàn)證了此模型在中國患者中的效能，并探索出一套新的更適合中國患者的剔除AFP-L3后的ASAP診斷模型。經(jīng)分析，ASAP模型的診斷效能優(yōu)于GALAD評分(P=0.006)。紀(jì)冬教授團(tuán)隊[34]研究出基于年齡、LSM和AFP的ALA早期無創(chuàng)預(yù)警模型(ALA=0.103×Age+0.116×LSM+0.026×AFP；cut off值：age 51歲，LSM 27 kPa，AFP 38 ng/mL)，建模組ALA的AUROC為0.91，使用ALA分值9.61作為截斷值，驗(yàn)?zāi)＝M診斷HCC的準(zhǔn)確度為84.3%，有著良好的預(yù)警效能，并且簡單易行、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)、可重復(fù)性高。此項(xiàng)研究的研究對象均為乙型肝炎患者，但同樣上述模型的建立均未明確是否行抗病毒治療，或許在抗病毒的基礎(chǔ)上，以上變量的界值會有所降低，可進(jìn)一步研究。

四、總結(jié)

抗病毒治療雖然能夠降低肝癌的發(fā)生率，但仍不能徹底消除發(fā)生HCC的風(fēng)險。即使在抗病毒下，也仍存在發(fā)生HCC的危險因素，故應(yīng)加強(qiáng)對高?；颊哌M(jìn)行定期的監(jiān)測及早診斷。目前,，學(xué)者們開始關(guān)注血清學(xué)標(biāo)志物對于如今抗病毒環(huán)境下HCC發(fā)生的預(yù)測及診斷的價值。但目前指南仍尚未明確血清標(biāo)志物在抗病毒治療下的診斷界值，因此，血清標(biāo)志物單獨(dú)或聯(lián)合檢測在抗病毒治療下對HCC的預(yù)測及診斷價值仍有待進(jìn)一步研究。