李賁 紀世博 趙瑩瑩 程丹穎 李煒 歐蔚妮 邢卉春

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與酒精性脂肪肝有相似的肝組織學改變，但患者無長期大量飲酒史，無與脂肪沉積、氧化應激、胰島素抵抗及遺傳易感性等因素關系密切的疾病，包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非灑精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關的肝硬化和肝細胞癌[1，2]。亞洲地區(qū)脂肪肝患病率約為27.4%[3]，我國有些發(fā)達地區(qū)NAFLD患病率可高達15%以上[4]。針對非酒精性脂肪肝的治療方法相對有限，尤其出現(xiàn)肝功能異常時，需要積極進行保肝、降酶及降脂等治療[5-6]。目前關于雙環(huán)醇治療 NAFLD 的研究結果尚不一致。本研究對雙環(huán)醇治療NAFLD患者的效果進行meta分析。

材料與方法

一、文章來源及檢索策略

檢索PubMed、Medline、Embase 英文數(shù)據(jù)庫以及萬方、維普中文、知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫，檢索時限設定為建庫至2019年12月。主題詞包括：Bicyclol、Nonalcoholic Fatty Liver Disease、Nonalcoholic Fatty Liver、Nonalcoholic Steatohepatitis、NAFLD、NAFL、NAS等英文主題詞，雙環(huán)醇、百賽諾、脂肪肝、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、單純性非酒精脂肪肝等中文主題詞。

二、文獻納入標準和剔除標準

1.文獻納入標準：①所有納入文獻中試驗組為單用雙環(huán)醇治療NAFLD，納入對象近期無其他用藥史，對照組給予生活干預、其他藥物或安慰劑治療，年齡及性別不限；②研究為隨機對照臨床試驗，對是否采用盲法不作要求；③研究對象均進行超聲、CT等影像學檢查或行肝臟穿刺明確診斷NAFLD；④文獻中治療評價指標至少包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)以及肝臟炎癥、纖維化及脂肪變性中的2項數(shù)據(jù)，并且有試驗治療前后的數(shù)據(jù)對比。

2.文獻剔除標準：①文獻中治療方案與本研究方案不符；②試驗設計描述不清晰，存在診斷及治療效果判定標準不統(tǒng)一，樣本資料不清楚；③納入對象未明確為 NAFLD 或存在其他肝?。虎茉囼炘O計不是按照隨機對照進行分組、基礎試驗、系統(tǒng)綜述或薈萃分析和試驗無結局對比數(shù)據(jù)指標。

三、文獻篩選和質(zhì)量評價

由兩名研究者分別獨立檢索上述數(shù)據(jù)庫，通過仔細閱讀初步篩選文獻的標題、摘要以及全文，選出符合納入標準的文獻，提取資料。文獻篩選質(zhì)量評價根據(jù) Cochrane偏倚風險表的評價標準對納入文獻進行詳細評估，主要包括以下方面：①隨機序列生成；②分配隱藏；③參與者和人員的盲法；④結果評估的盲法；⑤試驗結果是否完整；⑥選擇性報告研究結果；⑦其他偏倚來源。

四、統(tǒng)計學處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學處理。各項指標均采用連續(xù)性變量，使用均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間( 95%CI)表示。 若P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 采用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析，結果用I2表示。 若各項文獻間的結果存在同質(zhì)性(P>0.05 或I2<50% )，則采用固定效應模型進行分析；若存在異質(zhì)性(P<0.05 或I2≥50% )，則需要分析異質(zhì)性原因，并采用隨機效應模型進行分析。

結 果

一、文獻檢索及篩選

共檢索到相關文獻1183篇，排除重復文獻115篇。然后通過閱讀文獻題目和摘要后，排除不符合本研究實驗方案共950篇，最后剩余118篇。再經(jīng)過認真閱讀全文后排除聯(lián)合用藥74篇，基礎研究18篇，綜述或系統(tǒng)評價7篇，其他11篇，最終共納入8篇[7-14]符合要求的文獻(中文7篇，英文1篇)。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

二、文獻的基本信息

本研究納入8篇文獻均來自中國，共計病例數(shù)873例(試驗組446例，對照組427例)。8篇文獻全部報道了在治療前后ALT水平的變化，7篇文獻報道了在治療前后AST和TG水平的變化，6篇文獻報道了治療前后TC水平的變化。選取的8篇文獻均為臨床隨機試驗，治療時間為2個月到6個月，其中Han等[13]文獻中有31例患者行肝臟穿刺檢查，而蘇紅領等[10]文獻中有78例患者行肝臟穿刺檢查。各篇文獻的基本特征見表1。

三、納入文獻的偏倚風險

對納入8篇文獻采用RevMan 5.3軟件生成的漏斗圖來判斷是否存在發(fā)表偏倚。漏斗圖表明基本對稱，提示納入研究的文獻無明顯發(fā)表偏倚，可信度高，見圖2。對全部納入文獻進行 Cochrane風險偏倚評估，各項研究偏倚風險見圖3，4。

表1 納入研究的文獻特征

圖2 納入相關文獻的漏斗圖

四、雙環(huán)醇組與對照組患者ALT水平比較

納入的文獻中均觀察了治療前后患者ALT水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，在逐篇文獻排除后發(fā)現(xiàn)在排除趙培利等[9]的文獻后，仍表現(xiàn)出明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=94%)，因而采用隨機效應模型進行分析。結果提示，在治療2～6個月后，試驗組較對照組降低NAFLD患者血清ALT水平效果明顯，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-13.19，95%CI：-22.0～-4.37，P=0.003)。見圖5。

圖4 納入研究的質(zhì)量評價總圖

圖3 納入研究的質(zhì)量評價分圖

圖5 2組患者ALT水平比較的meta分析

五、雙環(huán)醇組與對照組患者AST水平比較

納入的文獻中有 7篇研究了在治療前后AST水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.00001，I2=83%)，在逐篇文獻排除后發(fā)現(xiàn)在排除徐蕓等[8]的文獻后，仍表現(xiàn)出較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=71%)，因而采用隨機效應模型進行分析。結果提示，在治療2～6個月后，試驗組較對照組降低NAFLD患者血清AST水平效果不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(WMD=-3.24，95%CI：-6.77～0.29，P=0.07)。

六、雙環(huán)醇組與對照組患者TG水平比較

納入的文獻中有 7篇研究了在治療前后TG水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.00001，I2=93%)，在逐篇文獻排除后發(fā)現(xiàn)在排除朱越等[7]的文獻后，仍表現(xiàn)出較大異質(zhì)性(P=0.003，I2=72%)，因而采用隨機效應模型進行分析。結果提示，在治療24周至6個月后，試驗組較對照組可明顯降低NAFLD患者血清TG水平，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。見圖6。

七、雙環(huán)醇組與對照組患者TC水平比較

納入的文獻中有 6篇文獻研究了在治療前后TC水平的變化情況。各研究間存在較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=71%)，在逐篇文獻排除后發(fā)現(xiàn)在排除趙培利等[9]的文獻后，則表現(xiàn)出較好同質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，因而采用固定效應模型進行分析。結果提示，在治療24周至6個月后，試驗組較對照組也可明顯降低NAFLD患者血清TC水平，差異有統(tǒng)計學意義(WMD=-0.21，95%CI：-0.37～-0.06，P=0.007)。見圖7。

圖6 2組患者TG水平比較的meta分析

圖7 2組患者TC水平比較的meta分析

八、雙環(huán)醇組與對照組患者肝臟病理炎癥、纖維化程度及脂肪變性比較

納入的文獻中有 2篇文獻研究了在治療前后患者肝臟病理指標的變化情況，共納入患者109例，其中試驗組56例，對照組53例，治療時間均為24周。通過對兩項研究雙環(huán)醇組與對照組患者肝臟病理炎癥、纖維化及脂肪變性程度進行統(tǒng)計分析后，發(fā)現(xiàn)炎癥指數(shù)P=0.52、纖維化指數(shù)P=0.45、脂肪變性指數(shù)P=0.13，均差異無統(tǒng)計學意義。

討 論

NAFLD現(xiàn)在已成為全世界一個重要的健康問題，嚴重者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌[15]。目前認為NAFLD的發(fā)病機制主要是由于進食或者體內(nèi)合成的脂肪大于其代謝和排出量總和，最終導致脂肪在體內(nèi)肝細胞內(nèi)逐漸增多[16]。嚴重非酒精性脂肪性肝病患者可出現(xiàn)肝細胞損傷及肝組織炎癥、纖維化，單純通過改變生活方式和和控制體重難以緩解，部分患者需要藥物治療[17]。

本研究顯示，雙環(huán)醇與其他藥物或基礎治療相比可明顯降低NAFLD患者ALT水平。動物實驗顯示，雙環(huán)醇可對刀豆蛋白A造成的小鼠肝損傷有明顯改善作用，降低血清中ALT水平，從而抑制肝細胞凋亡和壞死[18]。雙環(huán)醇還可抑制體內(nèi)γ干擾素的釋放和表達，進而抑制肝臟Fas/FasL mRNA的表達，減輕肝細胞炎癥和壞死程度[19]。但本研究顯示，與其他藥物或基礎治療相比，雙環(huán)醇對降低AST水平作用不明顯，患者在服用雙環(huán)醇治療后，會出現(xiàn)ALT/AST比值逐漸下降，具體原因及機制尚不清楚。

在臨床治療中，NAFLD患者血清轉氨酶對藥物治療比較敏感，但血脂指標不夠敏感。本研究顯示，雙環(huán)醇還可以明顯降低NAFLD患者血中TG、TC水平。有研究顯示，高脂飲食或四環(huán)素可使小鼠形成脂肪性肝損傷，雙環(huán)醇可明顯減輕肝臟內(nèi)脂質(zhì)堆積和肝臟氣球樣變性，其作用機制為雙環(huán)醇可改善肝線粒體β-氧化功能，恢復線粒體呼吸鏈復合物作用，降低線粒體通透性轉換的活性，以及使過氧化物酶體增殖物激活受體α轉導通路受到影響[20]。

有研究表明，雙環(huán)醇對牛血清白蛋白和四氯化碳誘導大鼠形成肝臟纖維化，以及二甲基亞硝胺誘導小鼠形成肝臟纖維化均有明顯的治療作用[21-22]。本研究共有2篇文獻研究了在治療前后患者肝臟病理指標的變化情況，共納入患者109例，治療時間為24周，結果患者肝臟病理炎癥、纖維化程度及脂肪變性差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能與納入病例數(shù)較少，治療時間相對較短有關。2～6個月的隨訪期，可能不足以反映肝組織學變化，因此需要大樣本、長療程的研究，來進一步明確雙環(huán)醇對肝臟組織學的影響。

由于文獻報道的單獨使用雙環(huán)醇治療NAFLD患者的隨機臨床對照試驗較少，且納入文獻主要集中在中國，整體文獻質(zhì)量相對不高，尤其對于試驗具體隨機設計和盲法設計描述不夠詳細，本研究存在一定不足及局限性。

綜上所述，雙環(huán)醇可有效降低NAFLD患者血清中ALT、TG、TC水平。