李賁 紀(jì)世博 趙瑩瑩 程丹穎 李煒 歐蔚妮 邢卉春

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種與酒精性脂肪肝有相似的肝組織學(xué)改變，但患者無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒史，無(wú)與脂肪沉積、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗及遺傳易感性等因素關(guān)系密切的疾病，包括非酒精性單純性脂肪肝(NAFL)、非灑精性脂肪性肝炎(NASH)及其相關(guān)的肝硬化和肝細(xì)胞癌[1，2]。亞洲地區(qū)脂肪肝患病率約為27.4%[3]，我國(guó)有些發(fā)達(dá)地區(qū)NAFLD患病率可高達(dá)15%以上[4]。針對(duì)非酒精性脂肪肝的治療方法相對(duì)有限，尤其出現(xiàn)肝功能異常時(shí)，需要積極進(jìn)行保肝、降酶及降脂等治療[5-6]。目前關(guān)于雙環(huán)醇治療 NAFLD 的研究結(jié)果尚不一致。本研究對(duì)雙環(huán)醇治療NAFLD患者的效果進(jìn)行meta分析。

材料與方法

一、文章來(lái)源及檢索策略

檢索PubMed、Medline、Embase 英文數(shù)據(jù)庫(kù)以及萬(wàn)方、維普中文、知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限設(shè)定為建庫(kù)至2019年12月。主題詞包括：Bicyclol、Nonalcoholic Fatty Liver Disease、Nonalcoholic Fatty Liver、Nonalcoholic Steatohepatitis、NAFLD、NAFL、NAS等英文主題詞，雙環(huán)醇、百賽諾、脂肪肝、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、單純性非酒精脂肪肝等中文主題詞。

二、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入文獻(xiàn)中試驗(yàn)組為單用雙環(huán)醇治療NAFLD，納入對(duì)象近期無(wú)其他用藥史，對(duì)照組給予生活干預(yù)、其他藥物或安慰劑治療，年齡及性別不限；②研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)是否采用盲法不作要求；③研究對(duì)象均進(jìn)行超聲、CT等影像學(xué)檢查或行肝臟穿刺明確診斷NAFLD；④文獻(xiàn)中治療評(píng)價(jià)指標(biāo)至少包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)以及肝臟炎癥、纖維化及脂肪變性中的2項(xiàng)數(shù)據(jù)，并且有試驗(yàn)治療前后的數(shù)據(jù)對(duì)比。

2.文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①文獻(xiàn)中治療方案與本研究方案不符；②試驗(yàn)設(shè)計(jì)描述不清晰，存在診斷及治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，樣本資料不清楚；③納入對(duì)象未明確為 NAFLD 或存在其他肝??；④試驗(yàn)設(shè)計(jì)不是按照隨機(jī)對(duì)照進(jìn)行分組、基礎(chǔ)試驗(yàn)、系統(tǒng)綜述或薈萃分析和試驗(yàn)無(wú)結(jié)局對(duì)比數(shù)據(jù)指標(biāo)。

三、文獻(xiàn)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者分別獨(dú)立檢索上述數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)仔細(xì)閱讀初步篩選文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要以及全文，選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，提取資料。文獻(xiàn)篩選質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù) Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)表的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，主要包括以下方面：①隨機(jī)序列生成；②分配隱藏；③參與者和人員的盲法；④結(jié)果評(píng)估的盲法；⑤試驗(yàn)結(jié)果是否完整；⑥選擇性報(bào)告研究結(jié)果；⑦其他偏倚來(lái)源。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各項(xiàng)指標(biāo)均采用連續(xù)性變量，使用均數(shù)差(MD)和95%可信區(qū)間( 95%CI)表示。 若P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，結(jié)果用I2表示。 若各項(xiàng)文獻(xiàn)間的結(jié)果存在同質(zhì)性(P>0.05 或I2<50% )，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若存在異質(zhì)性(P<0.05 或I2≥50% )，則需要分析異質(zhì)性原因，并采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索及篩選

共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1183篇，排除重復(fù)文獻(xiàn)115篇。然后通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后，排除不符合本研究實(shí)驗(yàn)方案共950篇，最后剩余118篇。再經(jīng)過(guò)認(rèn)真閱讀全文后排除聯(lián)合用藥74篇，基礎(chǔ)研究18篇，綜述或系統(tǒng)評(píng)價(jià)7篇，其他11篇，最終共納入8篇[7-14]符合要求的文獻(xiàn)(中文7篇，英文1篇)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

二、文獻(xiàn)的基本信息

本研究納入8篇文獻(xiàn)均來(lái)自中國(guó)，共計(jì)病例數(shù)873例(試驗(yàn)組446例，對(duì)照組427例)。8篇文獻(xiàn)全部報(bào)道了在治療前后ALT水平的變化，7篇文獻(xiàn)報(bào)道了在治療前后AST和TG水平的變化，6篇文獻(xiàn)報(bào)道了治療前后TC水平的變化。選取的8篇文獻(xiàn)均為臨床隨機(jī)試驗(yàn)，治療時(shí)間為2個(gè)月到6個(gè)月，其中Han等[13]文獻(xiàn)中有31例患者行肝臟穿刺檢查，而蘇紅領(lǐng)等[10]文獻(xiàn)中有78例患者行肝臟穿刺檢查。各篇文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1。

三、納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)納入8篇文獻(xiàn)采用RevMan 5.3軟件生成的漏斗圖來(lái)判斷是否存在發(fā)表偏倚。漏斗圖表明基本對(duì)稱(chēng)，提示納入研究的文獻(xiàn)無(wú)明顯發(fā)表偏倚，可信度高，見(jiàn)圖2。對(duì)全部納入文獻(xiàn)進(jìn)行 Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，各項(xiàng)研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖3，4。

表1 納入研究的文獻(xiàn)特征

圖2 納入相關(guān)文獻(xiàn)的漏斗圖

四、雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者ALT水平比較

納入的文獻(xiàn)中均觀(guān)察了治療前后患者ALT水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，在逐篇文獻(xiàn)排除后發(fā)現(xiàn)在排除趙培利等[9]的文獻(xiàn)后，仍表現(xiàn)出明顯異質(zhì)性(P<0.01，I2=94%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，在治療2～6個(gè)月后，試驗(yàn)組較對(duì)照組降低NAFLD患者血清ALT水平效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-13.19，95%CI：-22.0～-4.37，P=0.003)。見(jiàn)圖5。

圖4 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)總圖

圖3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)分圖

圖5 2組患者ALT水平比較的meta分析

五、雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者AST水平比較

納入的文獻(xiàn)中有 7篇研究了在治療前后AST水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.00001，I2=83%)，在逐篇文獻(xiàn)排除后發(fā)現(xiàn)在排除徐蕓等[8]的文獻(xiàn)后，仍表現(xiàn)出較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=71%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，在治療2～6個(gè)月后，試驗(yàn)組較對(duì)照組降低NAFLD患者血清AST水平效果不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-3.24，95%CI：-6.77～0.29，P=0.07)。

六、雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者TG水平比較

納入的文獻(xiàn)中有 7篇研究了在治療前后TG水平的變化情況。各研究間存在明顯異質(zhì)性(P=0.00001，I2=93%)，在逐篇文獻(xiàn)排除后發(fā)現(xiàn)在排除朱越等[7]的文獻(xiàn)后，仍表現(xiàn)出較大異質(zhì)性(P=0.003，I2=72%)，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，在治療24周至6個(gè)月后，試驗(yàn)組較對(duì)照組可明顯降低NAFLD患者血清TG水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.38，95%CI：-0.74～-0.02，P=0.04)。見(jiàn)圖6。

七、雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者TC水平比較

納入的文獻(xiàn)中有 6篇文獻(xiàn)研究了在治療前后TC水平的變化情況。各研究間存在較大異質(zhì)性(P=0.004，I2=71%)，在逐篇文獻(xiàn)排除后發(fā)現(xiàn)在排除趙培利等[9]的文獻(xiàn)后，則表現(xiàn)出較好同質(zhì)性(P=0.98，I2=0%)，因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果提示，在治療24周至6個(gè)月后，試驗(yàn)組較對(duì)照組也可明顯降低NAFLD患者血清TC水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.21，95%CI：-0.37～-0.06，P=0.007)。見(jiàn)圖7。

圖6 2組患者TG水平比較的meta分析

圖7 2組患者TC水平比較的meta分析

八、雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者肝臟病理炎癥、纖維化程度及脂肪變性比較

納入的文獻(xiàn)中有 2篇文獻(xiàn)研究了在治療前后患者肝臟病理指標(biāo)的變化情況，共納入患者109例，其中試驗(yàn)組56例，對(duì)照組53例，治療時(shí)間均為24周。通過(guò)對(duì)兩項(xiàng)研究雙環(huán)醇組與對(duì)照組患者肝臟病理炎癥、纖維化及脂肪變性程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)炎癥指數(shù)P=0.52、纖維化指數(shù)P=0.45、脂肪變性指數(shù)P=0.13，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討 論

NAFLD現(xiàn)在已成為全世界一個(gè)重要的健康問(wèn)題，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌[15]。目前認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機(jī)制主要是由于進(jìn)食或者體內(nèi)合成的脂肪大于其代謝和排出量總和，最終導(dǎo)致脂肪在體內(nèi)肝細(xì)胞內(nèi)逐漸增多[16]。嚴(yán)重非酒精性脂肪性肝病患者可出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷及肝組織炎癥、纖維化，單純通過(guò)改變生活方式和和控制體重難以緩解，部分患者需要藥物治療[17]。

本研究顯示，雙環(huán)醇與其他藥物或基礎(chǔ)治療相比可明顯降低NAFLD患者ALT水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，雙環(huán)醇可對(duì)刀豆蛋白A造成的小鼠肝損傷有明顯改善作用，降低血清中ALT水平，從而抑制肝細(xì)胞凋亡和壞死[18]。雙環(huán)醇還可抑制體內(nèi)γ干擾素的釋放和表達(dá)，進(jìn)而抑制肝臟Fas/FasL mRNA的表達(dá)，減輕肝細(xì)胞炎癥和壞死程度[19]。但本研究顯示，與其他藥物或基礎(chǔ)治療相比，雙環(huán)醇對(duì)降低AST水平作用不明顯，患者在服用雙環(huán)醇治療后，會(huì)出現(xiàn)ALT/AST比值逐漸下降，具體原因及機(jī)制尚不清楚。

在臨床治療中，NAFLD患者血清轉(zhuǎn)氨酶對(duì)藥物治療比較敏感，但血脂指標(biāo)不夠敏感。本研究顯示，雙環(huán)醇還可以明顯降低NAFLD患者血中TG、TC水平。有研究顯示，高脂飲食或四環(huán)素可使小鼠形成脂肪性肝損傷，雙環(huán)醇可明顯減輕肝臟內(nèi)脂質(zhì)堆積和肝臟氣球樣變性，其作用機(jī)制為雙環(huán)醇可改善肝線(xiàn)粒體β-氧化功能，恢復(fù)線(xiàn)粒體呼吸鏈復(fù)合物作用，降低線(xiàn)粒體通透性轉(zhuǎn)換的活性，以及使過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受到影響[20]。

有研究表明，雙環(huán)醇對(duì)牛血清白蛋白和四氯化碳誘導(dǎo)大鼠形成肝臟纖維化，以及二甲基亞硝胺誘導(dǎo)小鼠形成肝臟纖維化均有明顯的治療作用[21-22]。本研究共有2篇文獻(xiàn)研究了在治療前后患者肝臟病理指標(biāo)的變化情況，共納入患者109例，治療時(shí)間為24周，結(jié)果患者肝臟病理炎癥、纖維化程度及脂肪變性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與納入病例數(shù)較少，治療時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。2～6個(gè)月的隨訪(fǎng)期，可能不足以反映肝組織學(xué)變化，因此需要大樣本、長(zhǎng)療程的研究，來(lái)進(jìn)一步明確雙環(huán)醇對(duì)肝臟組織學(xué)的影響。

由于文獻(xiàn)報(bào)道的單獨(dú)使用雙環(huán)醇治療NAFLD患者的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)較少，且納入文獻(xiàn)主要集中在中國(guó)，整體文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)不高，尤其對(duì)于試驗(yàn)具體隨機(jī)設(shè)計(jì)和盲法設(shè)計(jì)描述不夠詳細(xì)，本研究存在一定不足及局限性。

綜上所述，雙環(huán)醇可有效降低NAFLD患者血清中ALT、TG、TC水平。